Pitfalls Penanganan Kejang

dan Status Epileptikus

Nelly Amalia Risan

Pendahuluan
Epidemiologi :
- Kejang demam 47%
- Epilepsi 1.2 %
- Status epileptikus lebih jarang :
- 9.941/100.000 per tahun (US)
- Insiden paling tinggi pada usia < 1 tahun
- SE : 25% simptomatik, 30% epilepsi/
developmental delayed/neurologi yang
abnormal, 25% KD, 20% tidak diketahui

Insidens SE Berdasarkan Usia

Pitfalls
1. Kesalahan menentukan kejang atau bukan
2. Sering terjadi overtreatment maupun undertreatment pada
status epileptikus.
1. Diazepam hanya 1 kali
2. Pemberian fenitoin dan fenobarbital tidak dilakukan
loading dose
3. Dosis loading obat tidak maksimal
4. Pemberian obat-obatan terlalu cepat
5. Pemberian fenitoin tidak dilarutkan dengan NaCl 0.9%
6. Tatalaksana tidak sesuai dengan algoritma
3. Pemberian obat jangka panjang tidak diberikan atau tidak
sesuai dengan etiologi

Pitfalls
1. Kesalahan menentukan
kejang atau bukan

Bangkitan
Lepasnya muatan listrik yang
berlebihan, hypersynchrone dari
neuron di otak
BANGKITAN PERTAMA KALI
Pastikan bahwa kejadian adalah
SEIZURE !

Kejang atau bukan kejang

Keadaan

Kejang

Bukan Kejang

Onset

Tiba - tiba

Gradual

Gerakan abnormal mata

Selalu

Jarang

Gerakan ekstremitas

Sinkron

Asinkron

Sianosis

Sering

Jarang

Kesadaran

Terganggu

Tidak

Serangan khas

Sering

Jarang

Lama

Detik menit

Beberapa menit

Dapat diprovokasi

Jarang

Hampir selalu

Ictal EEG abnormal

Selalu

Tidak pernah

Smith dkk, 1998

DD/ Nonepiletic Paroxysmal Disorder

o Syncope
o Breath holding spell
o Vertigo
o Behavioral events, jitterness, masturbasi.
o GER/ Sandifer syndrome
o Night terror
o Movement disorder: TICS, myoclonus, diskinesia,
dystonia
o Psikogenik/ pseudoseizure

Video

Kejang Atau Bukan?

Pitfalls
Sering terjadi overtreatment
maupun undertreatment pada
status epileptikus

Status epileptikus (SE)

Bangkitan yang terjadi terus menerus 30
menit berupa bangkitan fokal/umum,
konvulsi/non konvulsi
atau
Dalam 30 mnt terjadi beberapa kali
bangkitan tanpa adanya pemulihan
kesadaran di antara bangkitan

Definisi
Kenapa 30 menit?
Kerusakan sel saraf telah terjadi setelah 30
menit walaupun sirkulasi dan oksigenisasi
sudah dipertahankan (adanya pelepasan
neurotransmiter yang bersifat toksik)
Terjadi perubahan fisiologis secara sistemik
morbiditas dan mortalitas tinggi

Tatalaksana kejang dan SE tidak menunggu 30 menit

 Prolonged seizure : 5 menit atau lebih

(impending SE)

Sebagian besar seizure 5 mnt tidak berhenti sendiri

Kerusakan neuron sudah terjadi < 30 mnt
Seizure> 7 mnt akan berlanjut hingga 30 mnt
Rekomendasi : Seizure 5 mnt diterapi sebagai SE
( Shinnar, Bergn, Moshe. Ann.Neurol 2001)

Perubahan
sistemik temporer
0 menit

Perubahan
sistemik
serius
30 menit

Kematian

60 menit

O menit

3O menit

6O menit

> 30 Menit

> 60 menit

Tekanan Darah

Hipotensi

PaO2

Hipoksia

PaCO2

Peningkatan ICP

Cairan dalam paru

Edema Paru

Temperatur

Hiperpireksia

Cerebral blood flow

Kompensasi Energi

Defisiensi

Intracranial bleeding/
Edema
Kematian sel

O menit

6O menit

3O menit

> 30 Menit

> 60 menit

Asam Laktat

Lactic Asidosis

Glukosa

Hiperglikemia

K+

Aritmia

CPK dan
Myoglobin

Gagal ginjal,
DIC

pH

Asidosis

CBF

cerebral O2 requirement
Fase hiperdinamik
o CBF meets CMR
O2

O2 requirement

CBF

Fase kelelahan
o CBF
o Hipotensi
o Autoregulasi gagal

BP
o Neuronal damage

Glukosa
Fase hiperdinamik
o Hiperglikemia
SE

SE + hipoksia
30 menit

Fase kelelahan
o Hipoglikemia
Bila disertai hipoksia,
hipoglikemia lebih
cepat terjadi
Neuronal damage

Hiperpireksia
Hiperpireksia bisa muncul selama SE dan
memperburuk ketidaksesuaian kebutuhan
suplai metabolik otak
Atasi hiperpireksia dengan antipiretik dan kompres
Perubahan fisiologis lain :
Leukosit darah meningkat (50%)
K+ meningkat
CK meningkat

Klasifikasi SE
- Convulsif SE (70%)
- Non Convulsif SE (30%)
Sehubungan morbiditas dan mortalitas pada SE ,
maka tatalaksana dini dan efektif sangat penting
Menurunkan mortalitas 1-5%
Menurunkan morbiditas epilepsi, cerebral palsy
dan gangguan fungsi kognitif

ALGORITME TATALAKSANA KEJANG & STATUS

EPILEPTIKUS PADA ANAK

PREHOSPITAL

Diazepam rektal (0,5 mg/kgbb)

<5 kg : 2,5 mg
5-10 kg
: 5 mg
>10 kg
: 10 mg
Pemberian diazepam rektal dapat diulang 2 kali
dengan interval 5 menit

HOSPITAL

TINDAKAN ABC
PEMERIKSAAN LABORATORIUM SESUAI

INDIKASI
IV line belum terpasang : Diazepam rektal 1 kali
pemberian, sambil mencari akses vena

5 mnt

KEJANG

YA

Diazepam 0,3-0,5mg/kg iv (max 20

mg)

TIDAK

STOP

KEJANG

YA
Fenitoin 20 mg/kgbb dlm NaCl
0,9% bolus i.v. lambat kec. 50 mg/menit
bila kejang (+) dapat diulang 10mg/kgbb
(max 1000 mgr)
Kejang berhenti
Tidak

Ya

Fenitoin rumatan

Second line

KEJANG

Fenobarbital Loading dose 20 mg/kgBB i.v Max

1000 mg kecepatan 50 mg/menit

Masih kejang Tidak kejang

Dosis rumatan Fenobarbital

ICU

KEJANG

YA

Midazolam loading dose 0.15-0.2 mg/kg dilanjutkan

dengan 2 mcg/kg/mnt dinaikan bertahap tiap 5
menit. Maksimal 24 mcg/kg/mnt

Infusion rate
Diazepam IV 2 mg/min (3 5 menit)
Feniton 25 50 mg/menit (maksimum rate) atau 1
mg/kg/menit atau selama 20 menit
Fenobarbital 10 15 menit

Wasterlain, CG.Status epilepticus,

2006
Fukuyama, concensus statement of
FS, 1996

Farmakologi obat
Obat

Onset of action

Duration of action Maximal rate

Diazepam

1 3 menit

5 15 menit

< 2 mg/menit

Fenitoin

10 30 menit

12 24 jam

< 1 mg/kg/menit;
< 50 mg/menit

Fenobarbital

10 20 menit

1 3 hari

< 1 mg/kg/menit;
< 50 mg/menit

Midazolam

15-20 menit

1-6 jam

kecepatan bolus <

4 mg/mnt

Freedman SB.Clin Pediatric Emergency

Medicine, 2003

EFEK SAMPING OBAT

OBAT

Efek Samping

Fenobarbital

Sedasi, gangguan fungsi hati

Fenitoin

fibrilasi, aritmia

Diazepam

Sedasi, depresi pusat pernapasan

Sharieff GQ. Pediatric Emergency Medicine,

2005

Cara pemberian fenitoin

Pengenceran dengan cairan yang tidak mengandung
glukosa.
Encerkan dengan NaCl 0.9%
Tidak boleh diberikan bersama obat lain
Kecepatan pemberian 50 mg/menit
Loading dose 20 mg/kgBB, max 1000 mg
Additional dose boleh hingga 30 mg/kgBB
Selama pemberian monitor nadi dan jantung (EKG)

Cara pemberian fenobarbital

Tidak perlu diencerkan
Loading dose 20 mg/kgBB , dosis
maksimum 1000 mg
Kecepatan 50 mg/menit

Cara pemberian midazolam

Diencerkan dengan D 5% atau aquadest
Midazolam loading dose 0.15 mg/kg dilanjutkan dengan
2 mcg/kg/mnt dinaikan bertahap tiap 5 menit.
Maksimal 24 mcg/kg/mnt
Bila kejang berhenti dalam 24-48 jam, midazolam tap off
tiap 15 menit.
Midazolam dititrasi cepat untuk menghindari akumulasi
di jaringan perifer.
Sebaiknya dilakukan di PICU
Sebaiknya dilakukan pemeriksaan EEG untuk
memastikan kejang telah teratasi (Electric seizure)

Midazolam
BB:.. Kg
Sediaan midazolam: 1 cc = mg
Dosis : 3 mg/kgbb dengan pengenceran 50 cc

Rumus : 3 x BB
sediaan
Jadi, midazolam : .. Cc + Dextrose 5% . cc

Dosis (mcg/kgbb/menit)

Kecepatan (cc/jam)

..

..

24

24

Cara penurunan midazolam

(Weaning Phase)
Bila kejang (-) 24-48 jam Midazolan diturunkan
1 mcg/kg/mnt tiap 15 mnt
EEG dilakukan dalam 24 jam setelah midazolam
dihentikan.
EEG diperlukan karena 20% SE akan berubah
menjadi non convulsive SE
Ciri non convulsive SE : subtle muscle jerk,
deviasi mata, gerakan mata abnormal.

Prognosis
Prognosis ditentukan oleh :
1. Etiologi yang mendasari : Kejang demam dan
unprovoked seizure Paling baik
2. Durasi seizure
3. Tatalaksana yang agresif : tatalaksana yang tidak
sesuai dengan algoritma akan memperlama
bebasnya seizure

Pitfalls
Pemberian obat jangka panjang tidak
diberikan atau tidak sesuai dengan
etiologi

 Kejang demam
o Indikasi rawat rumatan : diazepam p.o
atau fenobarbital i.v
o Fenitoin i.v tidak dianjurkan
Epilepsi OAE disesuaikan dengan jenis
epilepsi
Kejang simptomatik Rumatan disesuaikan
dengan obat antikejang yang memberikan
respon

TERIMA KASIH