04 Determinismo Del Parto

Universidad Nacional
De Crdoba
II Ctedra de Clnica Obsttrica y Perinatologa
Prof. Titular Dr. Ricardo Rizzi
Unidad Docente
Hospital Materno-Neonatal
Prof. Asociado Dr. Hctor Bolatti
II ctedra de Clinica Obsttrica y Perinatologa
U.N.C.
Hospital Materno Neonatal
Unidad Docente
Hospital
MaternoNeonatal
DETERMINISMO
DEL
PARTO
Prof. Dr. Hctor Bolatti
U.N.C.
Historia
U.N.C.
U.N.C.
Duracin del Embarazo
mesessolares
solares
99meses
10meses
meseslunares
lunares
10
40semanas
semanas
40
280dias
dias
280
viernes
31
U.N.C.
Trabajo de parto
Por qu expulsa el tero humano al feto en un lapso

de 280 a 284 das, luego de haberlo albergado y haberle
facilitado un medio de desarrollo ptimo?
Cmo se desencadena el proceso del parto, en que
se burla este mecanismo de proteccin, y lo
convierte de un msculo hueco inactivo, que serva
hasta entonces de incubadora, en un rgano motor de
alto rendimiento?
U.N.C.
Hipocrates: El feto Impulsado por el

hambre, rompa sus ataduras y se
liberaba de su prisin.
Mauriceau: La distensin de la fibra

muscular , provocada por el
crecimiento fetal, desencadena la
iniciacin del trabajo de parto.
U.N.C.
U.N.C.
U.N.C.
10
Determinismo del parto

Madre
Mltiples teoras
Determinismo
Del Parto
feto
placenta
U.N.C.
11
Etiologa
Teoras
TeorasAntiguas
Antiguas
Teoras
Teorasespecificas
especificas
Volumen uterino
Distensin de la fibras musculares
Desequilibrio entre
Estrgenos/progesterona
Reflejo Neuroendocrinodinmico
Teoras hormonales
Aumento de la sntesis de PG
Teora de la seal fetal
Teoras
Teoras Bioqumicas/biomolecular
Bioqumicas/biomolecular
U.N.C.
Cuando se produce el parto?

De que depende que el parto se produzca?
oo
oo
oo
oo
oo
oo
oo
oo
oo
oo
U.N.C.
12
Progesterona
Progesterona
Estrogenos
Estrogenos
Uniones gap
gap oo hiato
hiato
Uniones
Prostaglandinas FF yy EE
Prostaglandinas
Prostaciclina
Prostaciclina
Oxitocina
Oxitocina
Prolactina
Prolactina
Agonistas beta
beta
Agonistas
adrenrgicos
adrenrgicos
Feto
Feto
Placenta
Placenta
13
Concepto
Elparto
partoes
esun
unproceso
procesobio-molecular
bio-molecularyyfisiolgico
fisiolgicoque
quetermina
termina
El
enla
laexpulsin
expulsinde
defeto
fetoyylos
losanexos,
anexos,desde
desdela
lacavidad
cavidaduterina
uterina
en
alexterior
exterioraatravs
travsdel
delcanal
canaldel
delparto.
parto.
al
ExistenMecanismos
Mecanismosregulatorios
regulatoriosmaternos,
maternos, fetales
fetales y/o
y/o
Existen
placentarios, an
anno
nobien
bienesclarecidos,
esclarecidos,que
quedeterminan
determinan
placentarios,
laduracin
duracinde
dela
lagestacin
gestacin yyel
elmomento
momentodel
delinicio
iniciodel
del
la
trabajode
departo
parto
trabajo
U.N.C.
14
El embarazo puede dividirse en cuatro fases de duracin variable,

en las cuales los eventos que ocurren en cada una de ellas deben
completarse antes de pasar a la siguiente.
Fases del
del parto
parto
Fases
Fase 00
Fase
Fase 11
Fase
Fase 22
Fase
Fase 33
Fase
U.N.C.
15
Actividad Contrctil
Parto
Estimulacin
Quiescencia
Activacin
U.N.C.
Involucin
16
Fases de la funcin uterina durante el embarazo

Iniciode
delalaactividad
actividaddel
del
Inicio
trabajode
departo
parto
trabajo
Trabajode
deParto
Parto
Trabajo
Fase 0
Quiescencia
(95% preez)
Fase 1
Activacin
Trabajo de parto
Progesterona
Relaxina
Oxido Ntrico
UTEROTROFINAS
(preparan al miometrio)
Glucoesteroides
Estrgenos
Citoquinas
CRF
Receptores de OT
Uniones Gap (conexinas)
relaxina
Expulsindel
delFeto
Feto
Expulsin
Fase 2
Estimulacin trab.
de parto activo
U.N.C.
UTEROTONINAS
(actan)
Ocitocina (OT)
MODULADORES DE
LA INFLAMACION
Prostaglandinas
Endotelinas
Citoquinas
Fase 3
Puerperio
UTEROTONINAS
17
MECANISMO DE CONTROL DEL DETERMINISMO DEL PARTO
Relajacin
Contractilidad
Contracciones
Trabajo
Trabajode
deParto
Parto
U.N.C.
Fase00
Fase
Fase11
Fase
Rigidez cuello
Rigidez cuello
uterino
uterino
Falta respuesta
Falta respuesta
miometrio a agentes
miometrio a agentes
uterotnicos
uterotnicos
Relajacin activa del
Relajacin activa del
miometrio
miometrio
18
Reblandecimientoyyborramiento
borramientodel
del
Reblandecimiento
cuello uterino
cuello uterino
desarrollode
degaps
gaps
desarrollo
receptoresde
deocitocina
ocitocinaen
enmiometrio,
miometrio,
receptores
decidua
y
membrnas
fetales
decidua y membrnas fetales
Utero responde a uterotoninas
Utero responde a uterotoninas
Formacindel
delsegmento
segmentoinferior
inferior
Formacin
Fase22
Fase
Fase 33
Fase
Contracciones uterinas frecuentes y

Contracciones uterinas frecuentes y
coordinadas
coordinadas
Dilatacincervical
cervicalprogresiva
progresiva
Dilatacin
Descensodel
delfeto
feto
Descenso
Expulsinfetal
fetal
Expulsin
Expulsinde
deplacenta
placenta
Expulsin
Involucinuterina
uterina
Involucin
Ciclosovricos
ovricos
Ciclos
U.N.C.
19
Determinismo del Parto

Uterotoninas
Uterotrofinas
Fase 0
Preludio
Sin respuesta contrctil
Fase 1
Fase 2
Preparacin
para el parto
Trabajo de
parto
Preparacin
uterina
para el parto
Parto Activo
(3 etapas del
parto)
Inicio T de P.
Concepcin
Inicio del parto
Fase3
Recuperacin
Involucin uterina
Lactancia
Recuperacion/
Fertilidad
Expulsin del feto
U.N.C.
Aumento Uterotoninas
20
Rol de
de la
la Oxitocina
Oxitocina
Rol
Rol de
de las
las Prostaglandinas
Prostaglandinas
Rol
Rol de
de la
la Endotelina
Endotelina
Rol
Rol del
del Factor
Factor Activador
Activador Plaquetario
Plaquetario
Rol
Rol de
de la
la Uniones
Uniones en
en Hendidura
Hendidura
Rol
(GapJunction)
(GapJunction)
Rol de
de los
los Receptores
Receptores aa Uterotoninas
Uterotoninas
Rol
Rol de
de los
los Estrgenos
Estrgenos
Rol
U.N.C.
21
Teoras sobre el inicio del parto

Aumentode
delas
lasUterotoninas
Uterotoninas
Aumento
Oxitocina
Oxitocina
Prostaglandinas
Prostaglandinas
Endotelina-1
-1(ET-1)
(ET-1)
Endotelina
Factorde
deagregacin
agregacinplaquetaria
plaquetaria (FAP)
(FAP)
Factor
Producenintensa
intensaContraccin
Contraccindel
delmsculo
msculoliso
lisouterino,
uterino,son
son
Producen
producidapor
porlalaplacenta
placentayylas
lasmembranas
membranasfetales,
fetales,su
su
producida
concentracinen
enelelLA
LAyyplasma
plasmamaterno
maternoes
esmayor
mayoren
enlala
concentracin
fase22que
queen
enfase
fase1.
1.
fase
Disminucinde
delos
losfactores
factoresde
derelajacin
relajacinuterina:
uterina:
Disminucin
Progesterona.Bloquealalatranscripcin
transcripcinde
delos
losgenes
genesde
deConexina
Conexina yyET-1
ET-1
Progesterona.Bloquea
Alfinal
finalde
delalagestacin
gestacinelelmiometrio
miometrio produce
producesustancias
sustancias que
que
Al
antagonizanaalalaprogesterona.
progesterona.
antagonizan
U.N.C.
22
Progesterona
Disminuyela
lacontractibilidad
contractibilidadde
dela
lafibra
fibramuscular
muscularlisa
lisa(( an
anla
la
Disminuye
estabilidadelctrica
elctricade
delas
las membranas
membranasyyel
elpotencial
potencialde
de
estabilidad
membrana)
membrana)
Inhibela
lasntesis
sntesisde
deconexina
conexinala
lacul
culforma
forma GAP
GAPJuctions
Juctions
Inhibe
Seha
hapostulado
postuladoque
queuno
unode
delos
loseventos
eventosque
queregula
regulala
latransicin
transicin
Se
deltero
terodesde
desdeuna
unaFase
Fase00aa11es
esuna
unareduccin
reduccinen
enla
laaccin
accinde
de
del
laProgesterona
Progesteronasobre
sobrealgunas
algunasclulas,
clulas,permitiendo
permitiendoque
quese
segenegenela
renprotenas
protenas como
comola
laconexina
conexinayyposiblemente
posiblementeotras
otras que
queacten
acten
ren
comoterotropinas
terotropinas(PGs).
(PGs).
como
U.N.C.
23
Estrgenos
Suincremento
incrementoprogresivo
progresivoaalololargo
largode
delalagestacin
gestacininduce
induce
Su
desdelos
losprimeras
primerasfases
fasesdel
delembarazo
embarazolos
lossiguientes
siguientescambios:
cambios:
desde
Hipertrofiade
delas
lasclulas
clulasmiometriales
miometriales
Hipertrofia
sntesisde
deprotenas
protenascontrctiles
contrctilesen
enelelmiometrio
miometrio(Actina,
(Actina,miosina,
miosina,calmodulina,
calmodulina,
sntesis
quinasasactivadoras
activadorasde
delalacadena
cadenaligera
ligerade
delalamiosina
miosina
quinasas
aumentoyyactivacin
activacinde
delos
loscanales
canalesdel
delcalcio,
calcio,descenso
descensodel
delumbral
umbralde
deexcitacin
excitacinde
delala
aumento
clulamiometrial
miometrial
clula
Todosestos
estoscambios
cambiospredisponen
predisponenpositivamente
positivamentealalinicio
iniciode
decontracciones
contraccionespor
porparte
partede
de
Todos
clulamiometrial
miometrial
lalaclula
U.N.C.
24
Estrgenos
Contribuyenalaldesarrollo
desarrollode
delalamasa
masamuscular
muscularuterina
uterinayyaalalaprogresiva
progresiva
Contribuyen
aparicinde
delas
lasuniones
unionesgap
gapintercelulares
intercelulares
aparicin
gapjuncions
juncionsson
sonporos
porosen
enlalamembrana
membranacelular
celularaamodo
modode
decilindros
cilindros
gap
constituidospor
porseis
seiscadenas
cadenasde
deprotenas
protenasllamadas
llamadasconexinas,
conexinas,que
que
constituidos
permitenque
quesustancias
sustanciaseeimpulsos
impulsoselctricos
elctricospasen
pasende
declula
clula
permiten
miometrialaaclula
clulamiometrial
miometrialsin
sintener
tenerque
quepasar
pasaralalespacio
espaciointercelular,
intercelular,
miometrial
facilitandoelelaumento
aumentode
delalacapacidad
capacidadde
deconduccin
conduccinelctrica
elctricayylala
facilitando
sincronizacinde
delalaactividad
actividadcontrctil).
contrctil).
sincronizacin
Elestradiol
estradiolyyelelestriol
estriolafectan
afectanlalaactividad
actividadde
delas
laslipasas
lipasasaanivel
niveldel
del
El
corion,amnios
amniosyydecidua,
decidua,liberndose
liberndoseac.
ac.Araquidonico
Araquidonicobase
basede
delala
corion,
sntesisde
deprostaglandinas.
prostaglandinas.
sntesis
U.N.C.
25
Gap Junction
Puentes celulares
(-) Sntesis
(+) Sintesis
Progesterona
Estrgenos
Inhibidores de la
de sntesis de
Prostaglandinas
Prostaglandinas
Prostaciclina
Tromboxanos
Endoperoxidos
Conexina
PGE2 - PGF2
GapooHiato
Hiato
Gap
U.N.C.
26
Oxitocina
Potenteactivador
activadorde
delalaactividad
actividaduterina
uterinaalalfinal
finalde
delalagestacin
gestacin
Potente
Sintetizadaen
enelelhipotlamo
hipotlamoyysecretada
secretadapor
porlalaneurohipfisis
neurohipfisis,,bajo
bajolala
Sintetizada
influenciade
delos
losestrgenos
estrgenoscon
conun
uncarcter
carcterpulstil
pulstilyyun
unritmo
ritmocircadiano
circadiano
influencia
Seha
hadescrito
descritoas
asmismo
mismolalasntesis
sntesisde
deoxitocina
oxitocinaen
enlalaplacenta
placentayydecidua
decidua,,
Se
porloloque
quees
esde
desuponer
suponerinfluencias
influenciasparacrinas,
paracrinas,yyse
sehan
hancomprobado
comprobado
por
receptoresespecficos
especficospara
paralalaoxitocina
oxitocinaen
enmamas,
mamas,miometrio,
miometrio,decidua
deciduayy
receptores
amnios
amnios
contribucinde
delalaoxitocina
oxitocinaalalparto
partoconsiste
consisteen
enlalaestimulacin
estimulacinde
delala
lalacontribucin
sntesisde
dePG
PGpor
porlaladecidua
deciduayyelelmiometrio
miometrio
sntesis
U.N.C.
27
Conceptos actuales sobre Receptores de oxitocina

Lasensibilidad
sensibilidadmiometrial
miometrialaalalaoxitocina
oxitocinadepende
dependede
delala
La
concentracinde
dereceptores.
receptores.
concentracin
Lasintesis
sintesisde
deOT-R
OT-Res
es(-)
(-)por
porlalaprogesterona
progesteronayy(+)
(+)por
porE2.
E2.
La
Laoxitocina
oxitocinaen
enexceso
excesopuede
puedeocupar
ocuparlos
losreceptores
receptoresde
de
La
vasopresinayycausar
causarantidiuresis
antidiuresis,,natriuresis
natriuresiseehiponatremia.
hiponatremia.
vasopresina
LaOT
OTprobablemente
probablementeregula
regulasus
suspropios
propiosreceptores
receptorescon
conun
unUp
Up
La
regulationalalinicio
iniciodel
delT.del
T.del P.y
P.yDown
Downregulation
regulationen
enetapas
etapastardas.
tardas.
regulation
Losreceptores
receptoresde
deOT
OTestn
estndisminuidos
disminuidosen
enlas
laspacientes
pacientescon
con
Los
grandesdosis
dosisde
deOT
OTootiempo
tiempoprolongado
prolongadode
deinduccin
induccin
grandes
U.N.C.
28
Reflejo de Ferguson
El estiramiento
estiramiento del
del cuello
cuello uterino
uterino aumenta
aumenta
El
las contracciones
contracciones uterinas.
uterinas.
las
No esta
esta claro
claro el
el mecanismo:
mecanismo:
No
Oxitocina
Oxitocina
Prostaglandinas
Prostaglandinas
U.N.C.
29
Hipotlamo
Neurohipfisis
OXITOCINA
Mdula Espinal
T, 3, 4, 5
Pezn
(Succin)
Cuello uterino
(Parto)
Vagina
U.N.C.
30
Prostaglandinas
Producidasen
enlalamembranas
membranasfetales
fetalesyydecidua
deciduaparietales.
parietales.lalaPGE2
PGE2yyF2a
F2a
Producidas
sonproducidas
producidascomo
comoconsecuencia
consecuenciade,
de,pero
perono
noson
sonlalacausa
causade
deinicio
iniciodel
del
son
trabajode
departo.
parto.
trabajo
Existelalaposibilidad
posibilidadque
quePGs
PGsjuegan
jueganun
unrol
rolparacrino
paracrinoen
enelelinicio
iniciodel
del
Existe
trabajodel
delparto
partoaatravs
travsde
delalamodulacin
modulacinde
delalasecrecin
secrecinde
deotros
otros
trabajo
mediadoresoobien
bienpor
porun
unefecto
efectodirecto
directosobre
sobreelelmiometrio.
miometrio.
mediadores
LasPGs
PGsestn
estninvolucradas
involucradasen
enelelablandamiento
ablandamientodel
delcuello
cuellouterino.
uterino.El
El
Las
cuelloproduce
producePGE.
PGE.PGI
PGIyyleucotrienos,
leucotrienos,sustancias
sustanciasque
queestimulan
estimulanlala
cuello
produccinde
decolagenasa
colagenasapor
pormacrfagos
macrfagosyysntesis
sntesisdel
delcido
cidohialurnico
hialurnico
produccin
porlos
losfibroblastos,
fibroblastos,inhibiendo
inhibiendolalaproduccin
produccinde
decolgeno,
colgeno,aumentando
aumentandosu
su
por
solubilizacinyysu
sudegradacin.
degradacin.
solubilizacin
U.N.C.
31
Endotelina 1
LaET1
ET1lalasintetiza
sintetizaelelamnios
amnios
La
comouna
unarespuesta
respuestaaalala
como
reaccininflamatoria
inflamatoria
reaccin
localmenteprovocada
provocada
localmente
Podraregular
regulareleltono
tonomuscular
muscular
Podra
delos
losvasos
vasoscorinicos,
corinicos,
de
importantesen
enelelcontrol
control
importantes
delflujo
flujosanguneo
sanguneofeto
feto- -placentario
placentario
del
Aligual
igualque
quelas
lasotras
otrasterotoninas
terotoninas
Al
podraestar
estarimplicada
implicadaen
enlalasecrecin
secrecin
podra
deotros
otrosmediadores
mediadoresimportantes
importantes
de
enelelinicio
iniciodel
deltrabajo
trabajode
departo.
parto.
en
U.N.C.
32
Seal fetal
las34-36
34-36semanas
semanaslos
losniveles
niveles
AAlas
decortisol
cortisolen
enelellquido
lquidoamnitico
amnitico
de
aumentande
deforma
formaconsiderable
considerable
aumentan
Elorigen
origenes
eslalasuprarrenal
suprarrenalfetal
fetal
El
Contribuyendoaacambios
cambios
Contribuyendo
importantesen
eneleldesarrollo
desarrollofetal
fetal
importantes
(maduracinpulmonar)
pulmonar)
(maduracin
U.N.C.
33
Activacin del eje hipotalmico hipofisiario adrenal (estrs

materno o fetal) determina la liberacin de ACTH, que estimula
la produccin de glucocorticoides por la suprarrenal fetal y al
pasar la placenta provocan un disbalance entre los estrgenos y
la progesterona.
U.N.C.
34
Determinismo de Parto
Amnios
FF
E
E
Seal
TT
O
O
Corion
PGE2
Liquido
Amnitico
PGE2
Decidua
PGE2
PGF2
PGDH
(orina)
Ac Araquidonico
Ca
PGDH
Fosfolipasa
R TT O
O
PP AAR
U.N.C.
35
Determinismo de Parto
Papel del feto en el inicio del parto
P
Hipotlamo
Hipfisis
SSRR
Placenta
ACTH
Progesterona
Estradiol
U.N.C.
Cortisol
R
T
O
Prostaglandinas
PGE2
PGF2
ACTUALMENTELA
LAHIPTESIS
HIPTESISMS
MSCOMPLETA
COMPLETAYYMS
MSAVALADA
AVALADA
ACTUALMENTE
36
existenciade
deun
ungen
genreloj
relojplacentario
placentario,,que
quese
seactiva
activadesde
desdelas
lasetapas
etapasms
mstempranas
tempranasdel
del
existencia
embarazoyyque
quedeterminara
determinaralaladuracin
duracinde
delalagestacin
gestacin
embarazo
Estereloj
relojcontrolara
controlarauna
unaseal
sealsignificativa
significativaque
quees
eselelFactor
FactorLiberador
Liberadorde
deCorticotropina
Corticotropina
Este
Placentaria(CRF).
(CRF).
Placentaria
ElCRF
CRFaumenta
aumentade
deforma
formaexponencial
exponencialen
eneleltejido
tejidoplacentario
placentariodurante
durantelalagestacin
gestacintarda,
tarda,
El
lasconcentraciones
concentracionesde
deCRF
CRFen
enelelplasma
plasmamaterno
maternoaumentan
aumentande
deforma
formasimilar
similaren
eneleltiempo
tiempo
yylas
Lasecrecin
secrecinde
deCRF
CRFse
seinhibe
inhibecon
conprogesterona
progesteronayyxido
xidontrico,
ntrico,
La
esestimulada
estimuladapor
poroxitocina,
oxitocina,prostaglandinas,
prostaglandinas,catecolaminas
catecolaminasyypor
porglucocorticoides.
glucocorticoides.
yyes
U.N.C.
37
CONCLUSINES
FINALES
Elcrecimiento
crecimientodesarrollo
desarrolloyysupervivencia
supervivenciadel
delfeto
fetorequieren
requierenque
queeleltero
tero
El
permanezcaquiescente
quiescentedurante
durantelalamayor
mayorparte
partedel
delembarazo.
embarazo.
permanezca
Estose
selogra
logramanteniendo
manteniendolalapredominancia
predominanciade
delalaaccin
accininhibidora
inhibidorade
delala
Esto
progesteronasobre
sobreelelmiometrio.
miometrio.
progesterona
Cuandoelelfeto
fetoesta
estamaduro
maduropara
parainiciar
iniciarsu
suvida
vidaextrauterina,
extrauterina,ooelelmedio
mediose
se
Cuando
vuelvehostil,
hostil,activa
activalos
losmecanismos
mecanismosde
departo
partomediante
mediantemensajes
mensajes
vuelve
hormonalesyyautocrinos/paracrinos,
autocrinos/paracrinos,que
queprovocan
provocaneleldesequilibrio
desequilibrioentre
entre
hormonales
losfactores
factoresestimulantes
estimulanteseeinhibidores
inhibidores
los
Enesta
estacircunstancia
circunstancialas
lascontracciones
contraccionesuterinas
uterinasyylalamaduracin
maduracincervical
cervical
En
sonestimuladas,
estimuladas,desencadenndose
desencadenndoseeleltrabajo
trabajode
departo.
parto.
son
U.N.C.
38
U.N.C.
39
Bautista
Agustin
U.N.C.

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El embarazo puede dividirse en cuatro fases de duracin variable,

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Fases de la funcin uterina durante el embarazo

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