Asma Bronquial

Dr. Enrique
Barimboim
Ctedra de Clnica Mdica
FCM UNC
2016
enriquembarim@gmail.com.

Agenda

Definicin
Fenotipos
Diagnstico
Clasificaciones
Evaluacin
Tratamiento
Crisis asmtica

Definicin
Enfermedad heterognea
Inflamacin crnica de la VA
Historia de tos, sibilancias,
disnea, opresin
Variabilidad en el tiempo
Limitacin espiratoria al flujo
areo

Haldar et al .Am J Respir Crit Care Med Vol 178. pp

218224, 2008

Fenotipos

Asma
alrgica

Asma no
alrgica

Asma de
comienzo
tardo

Asma
con
obstrucci
n fija de
la va
area

Asma
con
obesidad

Caractersticas visibles de un organismo que resultan de la interaccin entre gen

y el ambiente

GINA
2014

Sntomas
respiratorio
s. Son
tpicos?
SI

NO
Historia
clnica y
examen
fsico
NO

urgencia

SI

Diagnstico
s
alternativos

Espirometr
a o PFE con
test de
reversibilid
ad

Tratamiento
emprico
con B2 e
ICS

SI

Otros
mtodos
diagnstico
s

NO

Tratamie
nto

ASMA

Otros
tratamiento
s

Typical spirometric tracings

Volume

Normal

Flo
w

FEV1
Asthma
(after BD)
Normal
Asthma
(before BD)

Asthma
(after BD)
Asthma
(before BD)

Volume

Time (seconds)
Note: Each FEV1represents the
highest of three reproducible
measurements
GINA 2015

Global Initiative for Asthma

Diagnstico
(pero sus sntomas no son especficos)

Antecedent
es clnicos

Obstrucci
n al flujo
areo
variable

Asm
a
Obstruccin al flujo areo:
espirometra
Hiperreactividad bronquial:
test de broncoprovocacin
Inflamacin de la va area:
esputo inducido, xido ntrico en

aos.
Consulta por tos seca. Se agrava durante la noche. Por
la madrugada se despierta por ella.
Relata haber tenido episodios similares previos (3 o 4
veces al ao)
Antecedentes: fumadora habitual (30/d), presenta rinitis
leve e intermitente.
A. Le diagnostica EPOC y la regaa por fumar.
EF:
normal
B. No
define. Le pide una espirometra y le dice que en eso
basar su diagnstico.
C.

Le diagnostica Asma Bronquial alrgica y le indica

aerosoles.
D. Como no tiene ni idea, la deriva al especialista, pero antes
le indica
n-acetil- cistena.

 Una espirometra normal sin respuesta a B2,

descarta el diagnostico de asma?
SI
NO

Es necesario tener alergia o antecedentes

familiares de alergia para padecer de asma?
SI
NO

Existe correlacin estadsticamente significativa

entre los sntomas clnicos y la medicin objetiva
de la obstruccin al flujo areo?
SI
NO

Deportista recreacional (maratn)

Consulta por disnea de esfuerzo y opresin torcica. A
veces nota silbidos.
Antecedentes: HTA, hipotiroidismo.
AA: asma hasta los 12 aos. Eczemas. Alergia a
ibuprofeno.
A. Considera que presenta asma inducido por ejercicio.
B. Considera que tiene asma bronquial no controlado.
C. Considera que puede tener cardiopata isqumica, por lo
que decide enviarlo urgente a un cardilogo.
D. Todo lo anterior es posible, por lo que recomienda que se
dedique a una actividad ms tranquila, acorde a su
edad.

Evaluacin
Evaluar el grado de control
Sntomas
Factores de riesgo para exacerbaciones, limitacin fija o
efectos secundarios de medicacin.
Determinar funcin pulmonar.

Evaluar cuestiones relativas al tratamiento

Tcnica, adherencia, efectos secundarios, preferencias
del paciente

Evaluar comorbilidades

A. Evaluacin del control del asma.

Identificar riesgo de exacerbaciones, efectos adversos de la medicacin,
limitacin fija al flujo areo
Evaluar funcin pulmonar al inicio y luego cada 3 a 6 meses.

Sntomas
Sntomas diurnos
ms de 2 veces
/semana
Cualquier
despertar
nocturno por
asma
Rescate utilizado
ms de 2/semana
Limitacin de la
actividad fsica

respuesta

Nivel de control
Bien
parcialmente
Mal

Si / No
Si / No
Si / No
Si / No

** En las ltimas 4 semanas

Ningn SI
3 -4

1o2

Clasificacin segn grado de control

ACT

25 ptos

> 20 ptos

Thorsteinsdottir B. et.al. Mayo Clin Proc.

2008;83:814-820

2008 Mayo Foundation for Medical Education and Research

Tratamiento de comorbilidades
Rinitis
Sinusitis
ERGE
SAHS

Se deben
identificar
y tratar

Obesidad
Depresin
Ansiedad

Clasificacin segn gravedad clnica

Asma leve
Control con B2 a demanda, CI baja dosis o
antileucotrienos

Asma moderada
Requiere CI/LABA para control

Asma grave
Requiere altas dosis de CI/LABA o no logra control a
pesar del correcto tratamiento

Propiedad de
la
enfermedad

Po
br
e
co
nt
rol

G
R
A
V
E
D
A
D

Tratamiento
adecuado

OPTIMO

Buen Control

RO

LEVE

T
R
A
T
A
M
I
E
N

T
O

INSUFICIENTE

RE
W

MENT
ADJUST TREAT

RE
VI
E

Sntomas
Exacerbaciones
Efectos adversos
Satisfaccin
Funcin pulmonar

Diagnstico
Control de sintomas y factores de riesgo
(incluye funcin pulmonar)
Tcnicas inhalatorias y adherencia
Preferencias

SS
SE
AS

SP
O
N
SE

Ciclo de manejo del Asma

basado en el control

Medicaciones
Estrategias no farmacolgicas
Tratar factores de riesgo modificables

GINA 2015, Box 3-2

Paradigmas fisiopatolgicos del asma

Amplio uso
de
SAA 1975

1980

CI
1972 Salbutamol
1968

Amplio
uso CI

Agregado de
LAA al tto con CI
Kips et al, AJRCCM 2000
Pauwels et al, NEJM 1997
Greening et al, Lancet 1992

Terapias
combinadas
CI/LABA

Lanzamient
o LAA +
Temor a
los SAA

1985
1990
Broncoespasmo

Inflamacin

1995
Remodelacin

2000

SABA: beta agonistas de accion corta

LABA: beta agonistas de accin prolongada
CI: corticoides inhalados

B2 agonistas
Accin corta
salbutamol
fenoterol
terbutalina
Accin larga
salmeterol
formoterol
Accin ultralarga
Indacaterol
Olodalterol
Vilanterol

(SABA)

(LABA)

(ultra LABA)

Anticolinrgicos
Accin corta
bromuro de Ipratropio
Accin larga
Tiotropium
Aclidinium
Glicopirronio

(SAMA)
(LAMA)

Corticoides inhalados
(adultos y adolescentes)
Inhaled corticosteroid

Total daily dose (mcg)

Low

Medium

High

Beclometasone dipropionate (CFC)

200500

>5001000

>1000

Beclometasone dipropionate (HFA)

100200

>200400

>400

Budesonide (DPI)

200400

>400800

>800

Ciclesonide (HFA)

80160

>160320

>320

Fluticasone propionate (DPI or HFA)

100250

>250500

>500

Mometasone furoate

110220

>220440

>440

4001000

>10002000

>2000

Triamcinolone acetonide

This is not a table of equivalence, but of estimated clinical comparability

Most of the clinical benefit from ICS is seen at low doses
High doses are arbitrary, but for most ICS are those that, with prolonged use,
are associated with increased risk of systemic side-effects

GINA 2015, Box 3-6

GINA 2015

STEP 5
STEP 4
PREFERRED
CONTROLLER
CHOICE

STEP 1

STEP 2

Low dose ICS

Other
controller
options
RELIEVER

Consider low
dose ICS

Leukotriene receptor antagonists (LTRA)

Low dose theophylline*

As-needed short-acting beta2-agonist (SABA)

STEP 3

Low dose
ICS/LABA*

Med/high
ICS/LABA

Med/high dose ICS Add tiotropium#

Low dose ICS+LTRA High dose ICS
+ LTRA
(or + theoph*)
(or + theoph*)

Refer for
add-on
treatment
e.g.
anti-IgE

Add
tiotropium#
Add low
dose OCS

As-needed SABA or
low dose ICS/formoterol**

*For children 6-11 years, theophylline is not recommended, and preferred Step 3 is medium dose ICS
**For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/formoterol maintenance and reliever therapy
# Tiotropium by soft-mist inhaler is indicated as add-on treatment for patients with a history of exacerbations;
it is not indicated in children <18 years.

GINA 2015, Box 3-5, Steps 4 and

Global Initiative for Asthma

Qu se debe tener en cuenta a la hora de

prescribir un tratamiento en enfermedades
respiratorias?
La terapia inhalada juega un rol escencial en el
tratamiento de las enfermedades obstructivas
crnicas.
Las caractersticas y/o condiciones del paciente.
Los diferentes tipos de dispositvos.
Las preferencias del paciente.
Costo y eficacia en el sistema de salud.
Lavorini F, Corbetta L, ADMIT Team. Breath 2008;5(2):121
Leif Bjermer. Respiration 2014

Administracin de medicamentos por inhalacin

Inhalador de dosis medida ( aerosol )

Inhalador de dosis medida con
espaciador y/o aerocmara
Inhalador de polvo seco
Nebulizador

El tamao de las partculas es un factor clave

para la llegada del medicamento a su sitio
diana

Condispositivos DPI, la inspiracin

del paciente afecta el tamao de
las partculas. El dispositivo pMDI
determina el tamao de las mismas

Esto es un factor clave para

la distribucin/depsito del
medicamento en va area

Laeficacia con la cual las partculas

del frmaco inhalado alcanzanel
sitio
diana
en
elpulmn
se
determina porla penetracin y
depsitoenva area.

Depsito farngeo
(tamao de partcula>5
m)

Sedimentacin
(tamao de
partcula 15 m)

Exhalacin
(tamao de
partcula <0.5 m)

Figura de AH de Boer, Groningen, the Netherlands (Symbicort_DOF2013_001). Lee SL et al. AAPS J 2009; 11: 414423.

Cmo usar el dispositivo aerosol?

Aerosoles sin espaciadores o aerocmaras: no es lo
ideal.

En adultos
1.

Tome el inhalador y retirar la tapa.

2.

Agitar vigorosamente

3.

Ponga su dedo ndice sobre el cartucho y hacia arriba, la

pieza de plstico queda hacia abajo sobre la pinza del dedo
pulgar

4.

Debe de poner la pieza bucal a 1 2 cm de los labios (no

dentro de la boca).

5.

Sacar todo el aire de sus pulmones.

6.

Vuelva a inhalar lentamente y de forma profunda, a la vez

debe presionar el cartucho con el dedo ndice.

7.

Cierre la boca y mantenga la respiracin al menos 10

segundos. Despus puede respirar normalmente. Esperar 3
a 5 minutos antes de realizar una nueva inhalacin

Cmo usar el dispositivo aerosol?

Aerosoles con aerocmaras
En lactantes y preescolares
1.

Sentar al nio en el muslo, apoyado

en su espalda.

2.

Destapar el inhalador

3.

Agitar vigorosamente

4.

Conectar el inhalador a la
aerocamara (con mascarilla)

5.

Poner la mascarilla sobre la nariz y

boca del nio.

6.

Presionar el inhalador y dejar que el

nio respire en la aerocmara por
10 segundos.

7.

Espere 3 a 5 minutos antes de

realizar una nueva inhalacin.

Con aerocmara

Con
aerocmara

Tipos de dispositivo inhalatorio

Existe una gran variedad de dispositivos inhaladores,

hay que encontrar el dispositivo ideal para cada
paciente segn la situacin clnica, sus preferencias y
posibilidades de uso

Szefer J et al. Allergy Clin Inmunol Volume 2002;109

(4):729-742
1

Efectos secundarios de los

medicamentos
Corticoides inhalados
Disfona
Candidiasis orofarngea
Irritacin farngea y tos
Supresin adrenal
Hematomas fciles
Aumento del recambio seo,
osteoporosis
Cataratas
Detencin del crecimiento en
nios

Broncodilatadores
Temblor muscular
Taquicardia
Hipocalemia
Hipoxemia
Empeoran el control del
asma

Paciente masculino, 48 aos

Porqu no mejora?

Consulta por sntomas

frecuentes de asma
bronquial, diagnosticado a
los 20 aos.

Medicado con CI / LABA,

1000 ug/d. en aerosol,
desde hace 3 meses

Porque tiene otro

diagnstico?
Porque no utiliza
correctamente la
medicacin?
Porque hay que
investigar comrbidas
ocultas?
Porque tiene problemas
psiquitricos?
Por todo lo anterior?

Crisis asmtica

Factores de riesgo para mala evolucin en

exacerbacin de asma
Antecedentes de ventilacin mecnica por asma
Antecedentes de internacin o concurrencias a guardia
Mala percepcin del aumento de la resistencia en la va
area
(ancianos, asma casi fatal)
Tratamiento crnico con corticoides o su abandono
Utilizacin de ms de 2 envases de aerosoles de b2 de
accin rpida por
mes
Adolescentes
Patologa psiquitrica
Dificultad en el acceso a atencin mdica y/o medicacin.

Masculino 20 aos, estudiante

Diagnsticos de asma y rinitis alrgica desde los 7 aos.

Consulta por tos y opresin torcica que interfiere su sueo
3 o 4 veces por mes.
Utiliza salbutamol 2 o 3 veces por semana.
Luego de la actividad fsica nota sibilancias.
En la primavera pasada tuvo que consultar en guardia. No
fue internado.
Su FEV1 es del 93%

Cmo debera ser su evaluacin y

tratamiento????

Femenina, 19 aos. Empleada

Comienza con CVAS. A las horas aparece disnea. Empeora.

Consulta a guardia. Diagnostican: hiperreactividad bronquial
No mejora con el tratamiento instituido y se interna.
AM: episodio similar 2 aos atrs.
Tabaco + 5 cig/da
EF: PF 170 L (vn 420)
Obstruccin nasal con secreciones serosas
Tiraje (-); sibilancias bilaterales.
Cul es el diagnstico?
Cul es el diagnstico diferencial?
Qu otras preguntas hara?
Cul sera su indicacin teraputica?

Muchas gracias !!

Preguntas

Paciente femenina de 35 aos

MC: disnea y tos seca.
EA: comenz 1 semana previo a esta consulta. Los sntomas
empeoraban durante la noche.
Consult a servicio de emergencias en 2 oportunidades.
Le colocaron dexametasona EV y B2 agonistas en aerosol.
AP: no fuma. BE desde nia. En los ltimos aos, 1 crisis anual en
primavera. Hace 1 ao, fue internada en UTI por crisis severa sin
llegar a ARM
AM: sindrome ansioso-depresivo severo
Alergias: rinitis persistente
AHF: madre con antecedentes de rinitis alrgica

Ex. Fsico: lcida, ortopneica. Regular estado general.

FR 32x; FC 120 l/m; TA 90/60 mmhg; T 36.5C
Plida y sudorosa.
Trax: Hiperinsuflado. Tiraje universal. Uso de msculos accesorios.
Muy escasas sibilancias diseminadas.
Pulso paradojal 15 mmhg.

Cul sera el diagnstico ms probable

Plantee 3 diagnsticos diferenciales
Qu estudios complementarios solicitara
Tratamiento sugerido

Gases en sangre:

Evolucin
PH 7.50

PaO2 60 mmhg; SatO2 89% (FIO2 0.21)

PaCO2 30 mmhg; EB - 2.0
Rx .Trax - ECG
Funcin pulmonar: PEF 100 l/m (vn 430 l/m)

Reevaluacin a los 30 minutos

Funcin pulmonar: PEF 120 l/m
Gases en sangre: PH 7.30
0.50)

PaO2 45 mmhg; SatO2 80% (FIO2

PaCO2 60 mmhg; EB - 3.0