Asuransi Kesehatan

di Negara
Berkembang
(Filipina)

Amelia Kurnia, Dewi Shoimah,

Firmansyah, Irvan Irianto, Rani Purniawati

Sejarah Asuransi di Filipina

Asuransi kesehatan social (Republic Act 6111) awalnya diperkenalkan di

Filipina pada tahun 1969
dikenal juga dengan program bernama Philippine Medical Care Act
terdiri dari dua bagian :
program untuk pekerja sector formal
program untuk sector informal dan masyarakat miskin

Program ini dikelola oleh Philippines Medical Care Commission

30 tahun terakhir terjadi reformasi kesehatan di Filipina. Sebelum reformasi
besar ini, semua fasilitas kesehatan di negara itu dikelola oleh Departemen
Kesehatan Nasional ( Departemen Kesehatan ) dan sistem kesehatan yang
dioperasikan seperti British National Health Service.
Sebagai hasil dari desentralisasi, pelayanan kesehatan dengan
memberikan unit pemerintah daerah LGU menjadi bertanggung jawab
untuk membiayai dan mengelola fasilitas kesehatan.
Upaya lain kunci reformasi adalah diberlakukannya National Health
Insurance Act pada tahun 1995 ( RA 7875 ), yang menggantikan
Medicare Act of 1969 dan mendirikan Philhealth sebagai perusahaan
asuransi kesehatan nasional

Sistem Pembiayaan Dalam

Asuransi Kesehatan Nasional
Revenue Collection

Pooling Machanism

Purchasing Mechanism

1. Revenue collection
Sumber pembiayaan kesehatan dalam
asuransi kesehatan nasional di Filipina
bersumber dari:
a) Anggaran pemerintah
b) Premi yang dibayar oleh peserta asuransi
kesehatan nasional

Anggaran pemerintah
Anggaran kesehatan di Filipina diperoleh dari pendapatan pemerintah
yang bersumber dari pajak yang dikumpulkan oleh Department of
Finance (DOF).
Anggaran kesehatan tersebut kemudian dialokasikan oleh
Department of Budget and Management ( DBM ) kepada DOH dan
Philhealth.
Pendapatan pemerintah Filipina sebagian besar berasal dari pajak
nasional, Lebih dari 75 % total pajak nasional dikumpulkan oleh Biro
Internal Revenue (BIR) dan sebagian besar berupa pajak langsung.
Lebih dari 40% dari total pendapatan pajak nasional diperoleh dari
pajak pendapatan bersih penduduknya. Namun pendapatan
pemerintah dari pajak cukai mengalami penurunan dari tahun 2005
sampai 2007, hal ini mungkin dipengaruhi oleh ditetapkannya
kebijakan (RA 9334) dalam pembiayaan kesehatan yang
menetapkan bahwa 2,5 % dari pajak cukai alkohol dan tembakau
harus dialokasikan untuk program pencegahan penyakit.

Premi yang dibayar oleh peserta asuransi

kesehatan nasional (Philhealth)
Premi yang dibayarkan oleh peserta Philhealth menggunakan mekanisme yang
berbeda-beda yaitu:
Premi untuk pekerja sektor formal
Untuk peserta yang merupakan pekerja di sektor formal, pembayaran premi
dilakukan dengan pemotongan gaji bulanan secara otomatis dimana
pembagian pembayaran premi pekerja di sektor formal tidak hanya
ditanggung oleh pekerja namun juga oleh perusahaan. Premi yang dibayarkan
sebesar 2,5 % dari gaji pokok. Dengan demikian, kontribusi premi menjadi
regresif bagi mereka dengan pendapatan yang tinggi.
Premi untuk penduduk miskin
Pembayaran premi untuk keluarga miskin sepenuhnya ditanggung oleh
pemerintah. Berdasarkan data dari Sponsored Programme (SP), premi tahunan
yang sepenuhnya disubsidi dari pemerintah pusat dan LGU sebesar Php 1.200
(US $ 25,13 ) per keluarga dengan mekanisme pembagian pembayaran antara
pemerintah pusat dan LGU, diamana besarnya kontribusi LGU didasari atas
besarnya pendapatan LGU tersebut.

 Premi untuk pekerja sektor informal

Pembayaran premi bulanan untuk anggota yang termasuk pekerja
informal yang termasuk dalam individually-paying programme
(IPP) dibebankan sebesar Php 100 (US $ 2,09) yang dapat dibayar
triwulanan, setengah tahunan, atau tahunan.

Premi untuk penduduk yang bekerja di luar negeri

Penduduk yang bekerja di luar negeri diwajibkan untuk membayar
premi dengan tidak mempertimbangkan apakah mereka bekerja
ke luar negeri untuk pertama kalinnya atau kedua kalinya. Premi
tahunan yang dipatok pada Rp 900 ( US $ 18,85), yang 25 % lebih
rendah dari kontribusi premi minimum bagi mereka yang menetap
di Filipina atau yang bekerja disektor formal.

Penduduk yang telah memasuki usia pensiun

Untuk penduduk yang telah memasuki usia pensiun akan menjadi
anggota seumur hidup Philhealth. Mereka dibebaskan dari
pembayaran premi dan tetap mendapatkan manfaat penuh
asuransi

Sumber premi dari pendanaan lain

Premi untuk NHIP secara keseluruhan dan untuk SP khususnya
disubsidi dari pajak nasional dan sumber pendanaan lainnya yang
ditetapkan dalam kebijakan yang ditetapkan oleh pemerintah Filipina
yaitu:
The Reformed Value-Added Tax Law of 2005 (RA 9337) yang
menyatakan bahwa 10 % dari pendapatan LGU yang diperoleh dari
pendapatan tambahan dari pajak pertambahan nilai harus
dialokasikan untuk premi asuransi kesehatan sebagai bentuk
kontribusi dari pemerintah daerah.
Sin Tax Law of 2004 (RA 9334) yang menyatakan bahwa 2,5%
dari pendapatan tambahan dari pajak cukai pada produk alkohol
dan tembakau mulai Januari 2005 harus disetorkan langsung ke
Philhealth untuk tujuan memenuhi tujuan cakupan universal dari
NHIP .
Bases Conversion and Development Act of 1995 yang
menyatakan bahwa 3% dari hasil penjualan metropolitan Manila
kamp militer diberikan kepada NHIP .
Documentary Stamp Tax Law of 1993 (RA 7660) yang
menyatakan bahwa mulai tahun 1996, 25 % dari pendapatan
tambahan dari kenaikan pajak cap dokumenter harus dialokasikan
untuk NHIP .
Excise Tax Law (RA 7654) of 1993 yang menyatakan bahwa 25 %

2. Pooling mecanism
Di Filipina, terdapat dua lembaga yang bertugas
sebagai pengelola pool health care resources yaitu
pemerintah dan PhilHealth.
Pemerintah Pusat (National Government)
Setiap tahunnya, proses untuk penganggaran
Department of Health (DOH) dimulai dengan
pemberitahuan penerbitan anggaran dari Department
of Budget Management (DBM) pada akhir Februari atau
sampai pertengahan Maret. Pemberitahuan penerbitan
anggaran ini merupakan suatu bentuk pemberitahuan
informasi dari DBM kepada Pemerintah Pusat untuk
mulai merumuskan anggaran untuk tahun tersebut.

Pemerintah Daerah (Local

Government)
Penganggaran kesehatan LGU dilakukan
dengan cara yang hampir sama dengan
anggaran DOH. dimulai dengan penerbitan
pemberitahuan anggaran oleh DBM, yang
mengatur alokasi Internal Revenue
Allotment (IRA) untuk tahun tersebut.
Selain IRA, dana agregat LGU dari semua
sumber, seperti pendapatan retribusi,
Philhealth kapitasi, penggantian dan hibah
dari sumber eksternal.

PhilHealth
PhilHealth mengumpulkan dana dari semua sektor dari
masyarakat Filipina. Untuk pekerja formal, premi dikumpulkan
melalui pajak gaji. Untuk rumah tangga / keluarga miskin, premi
dibayarkan langsung oleh LGU, sedangkan pemerintah pusat
(terutama Department of Budget and Management) dikenakan
tagiahan sesuai dengan bagian yang telah ditetapkan.
Untuk anggota yang membayar secara individu, premi dibayar
secara sukarela melalui lembaga lembaga terkait, seperti kantor
wilayah Philhealth, kantor kantor pelayanan dan bank swasta
yang telah ditentukan. Untuk pekerja di luar negeri dapat
mengirimkan pembayaran premi melalui lembaga keuangan di
luar negeri yang telah ditentukan sebelumnya. Setelah semua
premi dikumpulkan, kemudian dikelola sebagai dana tunggal,
dimana semua anggota dapat menikmati manfaat yang sama.

3. Purchasing
Pendanaan rumah sakit
Rumah sakit provinsi dan kabupaten didanai dari anggaran pemerintah provinsi
sedangkan untuk rumah sakit kota didanai dari anggaran pemerintah kota.
Besarnya penganggaran dana ditentukan dari kepala daerah yang mimpin.
Berdasarkan hasil riset Health Sector Reform Agenda (HSRA), diperoleh hasil
bahwa sebagian besar pemerintah daerah (LGUs) menghabiskan hampir 70 % dari
anggaran kesehatan mereka untuk perawatan perseorangan, terutama
dialokasikan ke rumah sakit . Anggaran dana yang telah dilimpahkan ke rumah
sakit sekitar 80% terutama digunakan untuk gaji staf.

Pembayaran pelayanan kesehatan

Sistem pembayaran pelayanan kesehatan masyarakat dan rawat jalan
Dalam sistem asuransi kesehatan Filipina, pelayanan rawat jalan yang diberikan
oleh RHUs tidak dipungut biaya. RHUs milik LGU yang menjadi anggota dari
PhilHealths outpatient benefit package (OPB), pada prinsipnya didanai dari biaya
kapitasi yang dikumpulkan dari Philhealth. LGU akan mengganti sebesar Php 300
(US $ 6,28 ) untuk setiap rumah tangga miskin yang terdaftar di bawah SP.

 Untuk PhilHealths outpatient benefit package (OPB) khusus

yaitu paket rawat jalan TB - DOTS dan paket rawat jalan
penyakit malaria, dilakukan sistem pembayaran kepada
penyedia layanan kesehatan berdasarkan kasus yang ditangani.
Besarnya pembayaran yang dilakukan bervariasi tergantung
dari penyedia pelayanan kesehatan, untuk penyedia pelayanan
kesehatan terakreditasi diberikan Php 600 per kasus malaria
untuk paket rawat jalan paket malaria. Sedangkan untuk
pembayaran kasus rawat jalan TB, pada peda pelayanan
kesehatan terakreditasi Fasilitas DOTS dibayar flat rate Php
4000 per kasus dalam dua angsuran : Php 2.500 setelah selesai
fase intensif pengobatan dan Php 1.500 setelah fase
pemeliharaan.

 Sistem pembayaran rawat inap

Mekanisme pembayaran rawat inap, baik pada rumah sakit negeri maupun swasta
dilakukan dengan mekanisme user fees. Besarnya biaya dalam user fees tidak
ditentukan dalam regulasi dimana setiap fasilitas kesehatan memiliki kebebesan
untuk menentukan tarif yang mereka anggap tepat. Dalam prakteknya penetapan
biaya dalam user fees pada rumah sakit umum sering tidak tepat hal ini mungkin
disebabkan karena tidak memiliki keterampilan teknis untuk menetapakan harga
yang sesuai.

c. Sediaan farmasi
Penggantian biaya obat-obatan termasuk dalam paket rawat inap Philhealth
dimana obat-obatan yang ditanggung adalah obat-obatan yang tercantum dalam
Philippine National Drug Formulary (PNDF). Namun, data rumah tangga
menunjukan bahwa pembayaran obat-obat sebagian besar dilakukan dengan
mekanisme Out Of Pocket (OOP). Sebagian besar harga obat-obatan tidak diatur
dalam pemarutan pemerintah dan ditentukan oleh kekuatan pasar. Namun pada
bulan Agustus 2009, setelah banyak terjadi perdebatan publik di Filipina, ditetapkan
maximum retail drug prices (MRDPs) oleh DOH pada obat-obat tertentu, yang
memberikan dampak terhadap penurunan 50% dari harga yang beredar di pasaran.


Pembayaran tenaga profesional
Penyedia pelayanan kesehatan di Filipina dibayar dengan beberapa
kombinasi cara. Dokter praktek swasta dibayar dengan mekanisme fees
for service. Sedangkan untuk dokter dan tenaga profesional kesehatan
lainnya yang bekerja di sektor publik dibayar dengan mekanisme gaji.
Besarnya pembayaran juga bervariasi, dimana pembayaran Dokter
praktek swasta ditentukan dengan menggunakan tarif yang ditentukan
oleh pasar sedangkan untuk dokter dan tenaga profesional kesehatan
lainnya yang bekerja di sektor publik digaji dengan mengikuti
Standardisasi Gaji yang ditetapkan oleh UU. Sebagai contoh sistem gaji
tenaga kesehatan di sektor publik yaitu seorang dokter yang
dipekerjakan sebagai petugas medis III di RSUD menerima gaji pokok
bulanan minimal Php 19 168 (US$ 401,43) sedangkan kepala rumah
sakit (kepala rumah sakit I) menerima setidaknya Php 25 196 (US $
527,68) per bulan.

3 POAC dalam Asuransi Kesehatan di Filipina

1. Planning (Perencanaan)
a. Latar Belakang dan Tujuan dari Asuransi Kesehatn Nasional di Filipina.
Program asuransi kesehatan nasional di Filipina diselenggarakan berdasarkan ketentuan dari kebijakan dan ketentuan
khusus yang terdapat pada Peraturan REPUBLIC ACT No. 7875. Dalam peraturan REPUBLIC ACT No. 7875 disebutkan
bahwa program asuransi sosial ini akan berfungsi sebagai sarana bagi penduduk yang sehat untuk membantu membayar
perawatan penduduk yang sakit dan bagi penduduk yang mampu untuk membantu membayar perawatan medis bagi
penduduk yang tidak mampu. Program asuransi kesehatan nasional ini pada awalnya akan terdiri dari Program I dan II
atau Medicare dan diperluas secara bertahap untuk membentuk suatu program asuransi kesehatan universal untuk
seluruh penduduk. Program tersebut harus mencakup sistem yang berkelanjutan mulai dari pengumpulan dana,
pengelolaan dana dan penyaluran dana untuk membiayai paket dasar minimum dan paket tambahan lainnya dari manfaat
asuransi kesehatan. Program ini akan mencegah sistem pembayaran dengan mekanisme langsung dari penerima
pelayanan kesehatan, mulai dari pembelian obat-obatan dan farmasi, pembayaran jasan dokter dokter dan profesional
lainnya, maupun pembayaran fasilitas pelayanan kesehatan.

Program Asuransi Kesehatan Nasional di Filipina bertujuan untuk menyediakan cakupan asuransi kesehatan untuk seluruh
masyarakat Filipina, memastikan terjangkaunya pelayaanan kesehatan, memastikan pelayanan kesehatan yang dapat
diterima oleh seluruh masyarakat dan dapat diaksesnya pelayanan kesehatan bagi semua warga negara Filipina.

b. Cakupan dan waktu pencapain

Program asuransi kesehatan nasional tersebut akan mencakup seluruh warga negara Filipina, sesuai dengan prinsip-prinsip
universalitas dan cakupan wajib yang terdapat pada Bagian ke 2 (b) dan 2 (1) dari Undang-Undang REPUBLIC ACT No.
7875. Program asuransi kesehatan nasional tersebut akan dilakukan secara bertahap selama periode tidak lebih dari lima
belas (15) tahun, dimana Philhealth menargetkan pada tahun 2010, 85% dari penduduk Filipina telah tercover oleh
asuransi kesehatan nasional.

c. Paket manfaat
Paket manfaat yang diberikan dalam asuransi kesehatan nasional tersebut mencakup:
Rawat Inap, paket manfaat yang dapat diterima adalah :
1.Kamar dan makan.
2. Layanan dari tenaga kesehatan profesional.
3 .Diagnostik , laboratorium , dan pelayanan pemeriksaan kesehatan lainnya.
4. Peralatan dan fasilitas bedah atau medis ;
5.Obat
Rawat jalan, paket manfaat yang dapat diterima adalah : :
1. Jasa tenaga kesehatan profesional.
2. Diagnostik , laboratorium , dan pelayanan pemeriksaan kesehatan lainnya.
3. Layanan pencegahan penyakit perseorangan.
4 .Obat
Pelayanan kegawat daruratan dan rujukan.
Pelayanan kesehatan lainnya yang ditetapkan oleh lembaga Korporasi dengan ketentuan:
1. Biaya penyediaan paket tersebut diatur sedemikian rupa sehingga subsidi dari pemerintah nasional dan lokal yang tersedia cukup
untuk pembayaran premi dan dapat memperluas cakupan bagi seluruh penduduk.
2. Set awal layanan tidak kurang dari setengah dari mereka diberikan di bawah Medicare saat ini Program I dalam hal biaya rata-rata
keseluruhan klaim yang dibayarkan per penerima manfaat rumah tangga per tahun .
3. Untuk layanan-layanan yang termasuk diprioritaskan, dengan pertimbangan efektivitas biaya dan menurut potensi dari layanan
tersebut dapat memberikan manfaat yang maksimal bagi penerima manfaatbantuan maksimal dari beban keuangan pada penerima.

d. Paket yang tidak ditanggung

Pelayanan kesehatan yang tidak ditanggung dalam asuransi kesehatan nasional Filipina adalah: obat non-resep, perawatan
psikoterapi dan konseling untuk gangguan mental, penyalahgunaan obat-obatan dan alcohol, bedah plastik untuk kecantikan, layanan
rehabilitasi, jasa Optometric, biaya transportasi persalinan normal.

 .2. Organaizing
Asuransi kesehatan nasional di Filipina, dikelola oleh suatu lembaga yang bernama Philippine Health Insurance Corporation (Philhealth). Pada bagian ke 16 Republic Act 7875 dijelaskan
mengenai tugas dan wewenang Philhealth yaitu:
Mengelola Program Asuransi Kesehatan Nasional.
Merumuskan dan menyebarluaskan kebijakan berkitan Program Asuransi Kesehatan Nasional.
Menetapkan standar, aturan, dan peraturan yang diperlukan untuk menjamin kualitas
pelayanan, pemanfaatan yang tepat dari layanan , viabilitas dana , kepuasan anggota , dan pencapaian tujuan Program.
Merumuskan dan menerapkan pedoman kontribusi dan manfaat, portabilitas, premi dan jaminan kualitas, pengaturan penyedia layanan kesehatan, metode sistem pembayaran dan
sistem rujukan.
Mendirikan kantor cabang sebagaimana diamanatkan dalam Pasal V Undang-Undang REPUBLIC ACT No. 7875.
Menerima dan mengelola dana hibah, sumbangan, dan bentuk-bentuk bantuan lainnya.
Menuntut dan dituntut di pengadilan ;
Membeli property yang mungkin diperlukan untuk pencapaian
tujuan Undang-Undang REPUBLIC ACT No. 7875.
Mengumpulkan, mendepositokan , meninvestasi , mengelola, dan menyalurkan Dana Asuransi Kesehatan Nasional sesuai dengan ketentuan Undang-Undang REPUBLIC ACT No. 7875.
Bernegosiasi dengan institusi perawatan kesehatan, tenaga kesehatan, maupun dengan pihak lain yang terlibat, mengenai harga, mekanisme pembayaran, desain dan implementasi
administrasi dan sistem operasi dan prosedur, pembiayaan , dan pemberian pelayanan kesehatan;
Menentukan persyaratan dan menerbitkan pedoman untuk akreditasi penyedia layanan kesehatan untuk Program Asuransi Kesehatan Nasional.
Mengawasi pemberian manfaat kesehatan dengan kewenangan untuk memeriksa catatan medis dan keuangan penyedia layanan kesehatan serta kewenangan untuk memeriksa
institusi perawatan kesehatan terakreditasi.
Untuk mengatur kantornya, memperbaiki kompensasi dan menunjuk personil yang mungkin dianggap perlu dan atas rekomendasi dari presiden Corporation;
Menyerahkan laporan tahunan yang memuat status dana asuransi kesehatan nasional, total pembayaran nya, cadangan, rata-rata biaya kepada penerima manfaat, setiap permintaan
untuk apropriasi tambahan, dan data lainnya yang berkaitan dengan pelaksanaan program kepada Presiden Filipina dan Kongres.
Melakukan tindakan lain yang dapat mempercepat pencapaian tujuan dari
dari dibentuknya organisasi ini.

3. Implemantation
Dalam pelaksanaannya program asuransi kesehatan nasional di Filipina, dikelola oleh suatu badan yang bernama Philhealth. Pelaksanaan dilakukan secara bertahap dalam kurun waktu
tidak lebih dari 15 tahun. Secara garis besar pelaksaanaan sistem pembiayaan dalam asuransi kesehatan nasional di Filifina dibagi menjadi 3 sistem yaitu yang pertama revenue
collection dimana sumber pendanaan asuransi kesehatan di Filipina berasal dari anggaran pemerintah serta premi yang dibayarkan dari anggota, selanjutnya dana yang terkumpul
tersebut dihimpun dan dikelola oleh lembaga pooling yaitu pemerintah dan philhealth. Dana yang telah dikumpulkan oleh lembaga pooloing kemudian digunakan untuk membayar
penyedia pelayanan kesehatan, dimana pembayaran dilakukan dengan mekanisme yang berbeda-beda.

4. Controling
Dalam Republic Act 7875 yaitu pada bagian 54 disebutkan bahwa Kongres akan melakukan penelaahan berkala atas Program Asuransi Kesehatan Nasional. Evaluasi dilakukan secara
sistematis terhadap kinerja Program yaitu menyangkut dampak atau pencapaian program sehubungan dengan objektiv dan goal yang telah ditetapkan oleh program. Kajian tersebut
harus dilakukan oleh Komite Senat dan DPR, yang memiliki yurisdiksi legislatif atas Program. Lembaga Ekonomi dan Pembangunan Nasional, berkoordinasi dengan Kantor Statistik
Nasional dan Nasional Institutes of Health dari Universitas Filipina akan melakukan studi untuk memvalidasi prestasi dari Program. Anggaran yang dibutuhkan untuk melakukan studi
tersebut harus berasal dari pendapatan Philhealth.

TERIMA KASIH