LAPORAN PAGI

27 Oktober 2016

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. NS

Umur

: 61 tahun

Alamat

: Getas Pejaten 06/01 Jati

Agama

: Muslim

Pekerjaan

: Karyawan

Tgl masuk IGD : 26 Oktober 2016 pkl 15.00 WIB

RIWAYAT MEDIS

Keluhan Utama

Pasien mengeluh nyeri perut

RIWAYAT MEDIS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak
kemarin malam. Pasien juga mengeluhkan
adanya mual dan muntah (2X), disertai BAB
berwarna hitam (2X). Pasien mengatakan bahwa
ia pernah mengalami hal serupa dan dirawat
selama 15 hari. BAK dbn.

ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit hipertensi (+)
Riwayat penyakit diabetes (-)
Riwayat penyakit ginjal (+)
Riwayat penyakit hepatitis (-)
Riwayat asma disangkal
Riwayat alergi makanan dan obat (-)

ANAMNESIS
Riwayat Kebiasaan :
Minum alkohol (-), merokok (-), riw.
sering mengonsumsi obat pereda nyeri
di warung (+)
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga yang menderita
keluhan serupa

KEADAAN UMUM

Kesan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan darah

: 100/80 mmHg

Nadi

: 104 x/menit

Pernapasan

: 24 x/menit

Suhu tubuh

: 36.7 C (dahi)

SpO2

: 98 %

*GDS

: 145 mg/dL

Kulit
Kepala
Mata

Pucat (-), sianosis (-), ikterik (-), turgor kulit baik

Normochephal, rambut terdistribusi merata
CA(+/+), SI (-/-), edem palpebral(-/-), pupil isokor,
diameter pupil 3mm, refleks cahaya langsung dan
tidak langsung (+/+)

Hidung

Tidak tampak nafas cuping hidung, rhinorhea (-),

epistaksis (-)

Telinga

Nyeri tekan tragus (-), otorrhea (-)

Mulut

Sulcus nasolabialis simetris, faring hiperemis (-),

Leher

Trakea ditengah, pembesaran KGB submandibula,

servikal, infraklavikula, supraklavikula, aksila (-),
pembesaran kelenjar tiroid (-)

Ekstremita Edema (-/-/-/-), akral dingin (-), CRT dbn

PULMO
INSPEKSI

Simetris pada posisi statis dan

dinamis

PALPASI

Benjolan (-)
Stem fremitus sama kuat kanan

PERKUSI

dan kiri
Sonor

AUSKULTASI Suara dasar vesikuler

Wheezing (-/-), Ronki (-/-)

COR
INSPEKSI

Tak tampak Pulsasi ictus cordis

PALPASI

Tidak teraba pulsasi ictus cordis

PERKUSI

Batas jantung kanan ICS IV SLD

Pinggang jantung ICS III PSLS
Batas jantung kiri ICS V MCLS

AUSKULTASI

BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN
INSPEKSI
AUSKULTASI
PALPASI

Tampak membuncit, striae (-)

BU (+) 16x per menit
Supel, nyeri tekan
epigastrium (+) , hepatomegali
(-), splenomegali (-), Ballotement

PERKUSI

(-/-)
Timpani, shifting dullness (-), CVA
(-/-)

PROBLEM
Abdominal pain
Anemia
Melena

INITIAL ASSESSMENT

Upper GI bleeding ec NSAID Gastropathy

DD: ulkus duodenum, varises esofagus, gastritis

erosif

PLAN DIAGNOSTIC
Darah lengkap
Kadar elektrolit (Na, K, Ca, Cl, Mg)
PT dan aPTT
LFT (AST, ALT)
EGD

PLAN THERAPY

Stabilisasi hemodinamik (ABC, IV line access)

Transfusi PRC (sesuai Hb dan Ht)
Simtomatik
PPI (lansoprazole 2 x 30 mg) atau H RA (Ranitidine
2
2 x 150 mg)
Sitoprotektor: sukralfat (3-4 x 1 gram) atau
Rebamipide (3 x 100 mg)

MONITORING
TTV (tanda-tanda shock)
Lab darah (Hb, Ht)
Keluhan klinis

PLAN EDUKASI
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien
mengenai penyakit yang diderita oleh pasien dan
cara menanganinya.
Menjelaskan kepada pasien untuk tidak
mengonsumsi obat tanpa indikasi yang jelas atau
diluar resep dokter.

TERIMA KASIH

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Nn. WM

Umur

: 16 tahun

Alamat

Agama

: Muslim

Pekerjaan

: Pelajar

Tgl masuk IGD : 26 Oktober 2016 pkl 19.00 WIB

Cendono 01/03 Kudus

RIWAYAT MEDIS

Keluhan Utama

Demam naik turun

RIWAYAT MEDIS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan demam naik turun sejak 4
hari SMRS. Demam dirasakan tidak turun dengan
pemberian paracetamol. Pasien juga mengeluhkan
badan lemas tidak kuat berdiri lama, nyeri perut, mual
(+) dan muntah (2X) sejak pagi SMRS. BAB (-) 4 hari,
BAK dbn. Pasien juga mengakui adanya bintik-bintik
merah pada lengan dan tungkai. Riwayat mimisan,
perdarahan gusi disangkal.

ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit hipertensi (-)
Riwayat penyakit diabetes (-)
Riwayat penyakit ginjal (-)
Riwayat penyakit hepatitis (-)
Riwayat asma disangkal
Riwayat alergi makanan dan obat (-)
Riwayat keluhan serupa disangkal

ANAMNESIS
Riwayat Kebiasaan :
Riw. Bepergian ke daerah endemis
disangkal, riw. Makan sembarangan
disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga yang menderita
keluhan serupa

KEADAAN UMUM

Kesan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan darah

: 100/70 mmHg

Nadi

: 88 x/menit

Pernapasan

: 23 x/menit

Suhu tubuh

: 37,8 C (dahi)

SpO2

: 98 %

Kulit
Kepala
Mata

Pucat (-), sianosis (-), ikterik (-), turgor kulit baik

Normochephal, rambut terdistribusi merata
CA(-/-), SI (-/-), edem palpebral(-/-), pupil isokor,
diameter pupil 3mm, refleks cahaya langsung dan
tidak langsung (+/+)

Hidung

Tidak tampak nafas cuping hidung, rhinorhea (-),

epistaksis (-)

Telinga

Nyeri tekan tragus (-), otorrhea (-)

Mulut

Sulcus nasolabialis simetris, faring hiperemis (-),

Leher

Trakea ditengah, pembesaran KGB submandibula,

servikal, infraklavikula, supraklavikula, aksila (-),
pembesaran kelenjar tiroid (-)

Ekstremita Edema (-/-/-/-), akral dingin (-), CRT dbn,

PULMO
INSPEKSI

Simetris pada posisi statis dan

dinamis

PALPASI

Benjolan (-)
Stem fremitus sama kuat kanan

PERKUSI

dan kiri
Sonor

AUSKULTASI Suara dasar vesikuler

Wheezing (-/-), Ronki (-/-)

COR
INSPEKSI

Tak tampak Pulsasi ictus cordis

PALPASI

Tidak teraba pulsasi ictus cordis

PERKUSI

Batas jantung kanan ICS IV SLD

Pinggang jantung ICS III PSLS
Batas jantung kiri ICS V MCLS

AUSKULTASI

BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN
INSPEKSI
AUSKULTASI
PALPASI

Tampak membuncit, striae (-)

BU (+) 16x per menit
Supel, nyeri tekan
epigastrium (+) , hepatomegali
(-), splenomegali (-), Ballotement

PERKUSI

(-/-)
Timpani, shifting dullness (-), CVA
(-/-)

PROBLEM
Febris
Malaise
Gejala GI (mual, muntah,
nyeri perut, konstipasi)

INITIAL ASSESSMENT

Observasi febris H-4 ec susp demam dengue

DD: DHF, Typhoid fever

PLAN DIAGNOSTIC
Hb, Ht, Trombosit, Leukosit
NS-1 Dengue, IgG-IgM antiDengue
Foto Toraks

PLAN THERAPY

Pasang IV line kristaloid

Simtomatik
Paracetamol tab 3x500 mg p.r.n demam
Ranitidine tab 2x150 mg

MONITORING
TTV (tanda-tanda shock)
Lab darah (Hb, Ht, Trombosit, Leukosit)
Keluhan klinis

PLAN EDUKASI
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien
mengenai penyakit yang diderita oleh pasien dan
cara menanganinya.
Menjelaskan kepada pasien untuk minum air
yang cukup dan makan makanan yang bergizi
dan cukup serat.
Menjelaskan kepada pasien untuk berhati-hati
dalam hal seperti sikat gigi, atau mengorek
hidung.

TERIMA KASIH