Putin

DES de
biochimie

Gnralits
LIR est dfinie par une diminution du nombre de

nphrons fonctionnels,
Fonctions des nphrons multiples DONT filtration
glomrulaire, qui aboutit lurine primitive
Estimation de lIR par la rduction du DFG
DFG = meilleur indice global de la fonction
rnale
Principal paramtre utilis pour valuer la FG =
cratinine plasmatique

Pourquoi le DFG?
Nombreux avantages
Sa diminution prcde la symptomatologie de lIR
Baisse corrle certaines lsions morphologiques
(degr de fibrose tubulo-interstitielle)
DFG dpend du nombre de nphrons fonctionnnels, des
proprits de la membrane de filtration, du flux
sanguin rnal.
MAIS:
la DFG peut rester normal dans les phases prcoces de

maladies rnales = peu sensible au cours de la phase

prcoce
Vision partielle du rein

Cratinine
Molcule azote, forme par la dgradation

non enzymatique de la cratine musculaire

Cratine synthtis par le foie et stocke sans
les muscles squelettiques
Rserve dnergie = cratine phosphate

Cratinine
Clairance de la cratinine = bonne

approximation de la DFG ?

La cratinine est totalement filtre par le

glomrule
Non rabsorbe par les tubules
Peu scrte

Surestimation du DFG
Fraction filtre augmente lorsque la fonction rnale
se dgrade (baisse de du DFG nentraine pas un
doublement de la cratinine)

Gnration de cratinine dpend de la masse

musculaire, de lapport alimentaire

Estimation de la DFG
Clairance de la cratinine calcule
Formule de Gault et Cockroft
(140 ge) x poids x k ml/min

cratininmie
(homme)

k=1,04 (femme)
k=1,23

Autres (MDRD, Counahan-Barratt,)

Clairance de la cratinine mesure

Cl = UxV
P
Discordance mesure/ calcule : mauvais
recueil des urines de 24h

Autres
Clairance rnale dun traceur exogne
Inuline (moins utilis)
51Cr-EDTA
99Tc-DTPA
125I-iothalamate
Etc

Rares indications
Limites
Injection dun produit exogne
Dpend des conditions opratoires (strictement IV, absence

ddme ou ascite pour les modles de distribution, etc)

Interfrences de la technique
colorimtrique
Cratinine + NaOH + ac. picrique
Janovsky
Raction non spcifique (ragit avec tous les

composs ayant un groupement mthylne actif)

Substances Jaff positives
Corps ctonique (raction plus rapide quavec la
cratinine)
Glucose
Protines (mylome Salmon et Durie)
Mdicaments dont cphalosporines (PNA,)
Substances Jaff ngatives

Bilirubine

IR
C

Insuffisance rnale
chronique
Rduction permanente (> 3 mois) de la
masse fonctionnelle rnale (DFG)
Plusieurs stades (groupe DOQI, national
kidney foundation)
STADE

DESCRIPTION

DFG (ml/min/1,73
m2)

MRC

>90

IR lgre

60 89

IR modre

30 59

IR svre

15 29

IR terminale

< 15

Quelques chiffres
LIRC est 2 3 fois plus frquente chez

lhomme que chez la femme

Sa frquence augmente avec lge
1 cas / 10 000hommes < 40 ans
1 / 1000 hommes > 75 ans

30 000 dialyss en France

7000 patients en attente de greffe
2000 greffes par an

Consquence de lIRC
Altration de la filtration glomrulaire
Accumulation de dchets azots (ure,
cratinine, acide urique) et de toxines
urmiques
Altration des fonctions tubulaires
Altration de lquilibre hydro-electrolytique

Altration des fonctions endocrines

Baisse de lEPO
Baisse de calcitriol

Altration de la filtration
glomrulaire
Elvation de la cratinine
Permet de quantifier latteinte rnale
Progression en rgle gnrale inexorable,
indpedante de la maladie causale
(glomrulosclrose, fibrose tubulo-interstitielle)
Progression variable dun patient lautre
Lente
Rapide

-1 -3 ml/min/an
-6 12 ml/min/an

Altration de la filtration
glomrulaire
Elvation de lure
Variable
Lurmie dpend de llimination rnale, MAIS
aussi du rgime alimentaire
Rgime protidique, dnutrition frquente
Permet de vrifier la compliance au rgime
Ure urinaire des 24h en mmoles/l
Diviser / 5 => nombre de g de P ingrs

1 g/Kg/j = IRC dbutante

0,8g/Kg/j = IRC modre
0,7g/Kg/j = IRC svre

Altration de la filtration
glomrulaire
Elvation de lacide urique
limination rnale 75%
Dans 25% cas, lhyperuricmie entraine une
goutte IIaire

Risque daggravation de la fonction rnale par

nphropathie goutteuse, lithiase urique.

Altration des fonctions

tubulaires

Hydratation intracellulaire
Natrmie
En rgle normale
Possibilit de DIC (certaines NTIC avec diabte
nphrognique et polyurie insipide)
Possibilit de HIC dans le cadre H globale = IR terminale
Hydratation extracellulaire
P, Ht
Souvent normale
Possibilit dHEC = IR terminale
Possibilit de DEC = nphropathie avec perte de sel
(certaines NTIC)

Altration des fonctions

tubulaires
HyperK+

limination rnale 90 95%

K+ est totalement filtr par le glomrule puis

presque totalement rabsorb par

Le TCP +++ (rabsorption passive)
Anse de Henl ++ (via transporteur Na-K-2Cl)
Certaines cellules des tubes collecteurs +

Apparition TARDIVE (Clairance < 15) ou plus

prcoce mais associe un facteur favorisant

Souvent modre 5 6 mmoles/l (gravit >

6,5, )

Altration des fonctions

tubulaires

Acidose mtabolique TA augment

Diminution de lexcrtion tubulaire distale de
NH4+
Rtention de H+ et dacides anioniques (sulfates,
phosphates et acides organiques)
Correction de lacidose mtabolique
Prservation du capital osseux
Limitation de la dnutrition
Rduction de lhyperK+
Objectif thrapeutique : 20

25 mmoles/l

Altration des fonctions

endocrines

Anmie normochrome normocytaire

argnrative
IRC svre (Cl < 30 ml/min)
Par dficit de synthse en EPO+++
+/- hmolyse modre due aux toxines

urmiques
+/- carence en fer, folate, B12
Risque dIVG par CMD = pb pour dialyse++

Altration des fonctions

endocrines

Ostodystrophie rnale
Hyperphosphormie du la baisse de DFG, baisse de
la phosphaturie
Hypocalcmie par dficit dhydroxylation en 1- de la
vitamine D et chlation par le phosphore en excs
=> stimulation de la PTH = hyperparathyrodie II aire

Permet de diminuer la phosphormie

Augmente le calcium (en rgle gnral reste abaiss, au
maximun redevient normal bas)
Rare hypercalcmies (mylome, excs vit D, hyperpara
IIIaire )

Association ostomalacie + ostite fibreuse (turn over)

But TT (Cl < 50): Ca normal, P < 1,5 mmol/l, PTH

2 3N

Prise en charge de lIRC

Bas en grande partie sur la mesure du DFG!

STADE

DESCRIPTION

DFG
(ml/min/1,73
m2)

PRISE EN CHARGE

MRC

> 90

Traitement tiologique
FDRCV
progression

IRC lgre

60 89

Vaccination HVB
Prservation du capital
veineux

IRC modre

30 59

Traitement des
complications

IRC svre

15 29

Prparer lEER ou
transplantation

IRC terminale

< 15

Supplance (sd urmique,)

Troubles biologiques lis

lIRC
Troubles biologiques
(troubles cliniques non
traits)

Clairance habituelle
(ml/min)

Hyperphosphormie
+/-Hypocalcmie
Hyperuricmie

< 60

Anmie

< 30

Acidose mtabolique
Hyperkalimie

< 15

Syndrome urmique

< 10

Nphropathie sous
jacente
Nphropathie
vasculaire

23%

Nphroangiosclrose
+++

Diabte

21%

DNID = 15%

GNC primitives

20%

Maladie de Berger

NTIC

12%

Nphropathie de
reflux

Nphropathies
hrditaires

9%

PKR

Maladies systmiques

7%

Lupus, amylose

Autres

7%

tiologie place de la
biologie
Nphropathie vasculaire
Protinurie < 1,5 g/24h
Pas dhmaturie
Nphropathie glomrulaire

Protinurie glomrulaire (souvent > 1,5 g/ 24h)

+/- hmaturie glomrulaire

NTIC
Protinurie tubulaire, < 1g/ 24h
Leucocyturie aseptique
Anomalies fonctionnelles tubulaires +++(variable)

Polyurie, osmolalit urinaire < 350 mOsmL/kg (trouble de concentration

de lurine)
NaU> 40 mmol/l perte de sels
Acidose tubulaire
Syndrome de Fanconi,

Acutisation dune IRC

Tableau biologique dIRA
Retour rapide la fonction rnale antrieure

dans le meilleur des cas

Souvent des lsions pr-existante
=> importance dune prise en charge spcifique
Causes
Obstruction urinaire
Hypoperfusion rnale (DEC, pousse IVG, )
HTA maligne, mdicaments, hypercalcmie, infection
Pousse volutive de la nphropathie (limination)

Dialyse
EER
Pallie la dysrgulation du bilan hydro-

lectrolytique
limine les dchets
Pas de correction des fonctions endocrines du
rein
2 modalits
Hmodialyse (90% des EER)
Dialyse pritonale

Hmodialyse
En moyenne 3 sances de 4 heures / semaines
75% en CH, 14% en centre dauto-dialyse, 1% domicile
Sur FAV (sinon VVC, utilisable en urgence)
Le gnrateur fait circuler le sang du malade, gnre le

bain de dialyse (eau ultra pure + soluts) et le fait

circuler
Le dialyseur
2 compartiments, circulation contre courant
Membrane semi permable entre les 2
Une dialyse efficace = 70% ure sanguine

Dialyse = change de soluts

Sg dialysat : K+, ure, cratinine, P, Mg, acide urique,+/glucose
Dialysat sang : calcium, bicarbonate

UF = limination deau et de sel (gradient de P hydrostatique)

Prot, Na

Lhmodialyse est gnralement effectue laide dun dialysat

dpourvu de glucose => perte relativement faible de Glucose
Chez les diabtique ou personnes ages = dialysat AVEC glucose

Hmodialyse

Anticoagulation du circuit
CAR le dialyseur et les tubulures sont thrombognes
Rduction de la surface membranaire efficace
Anmie hmolytique mcanique

Hparine le plus souvent

Si TIH
Utilisation possible de citrate de Na
Antagonisation systmique par perfusion de Ca

(+ mtabolisation hpatique du citrate, avec formation de

bicarbonate)
Surveillance+++
1. pH
2. Cai post filtre = 0.25 0.35
mmol/l
3. Cai du patient = > 0.8

Dialyse pritonale
Peu utilis en France
DPCA = dialyse pritonale continue ambulatoire
Le pritoine sert de membrane permable
KT demeure
Dextrose augmente la pression osmotique
(quivalent de lUF)
DPA = dialyse pritonale automatise
Un cycleur effectue 6 10 durant la nuit
Risques
Pritonites +++
Perte defficacit

Dialyse pritonale

IR
A

Insuffisance rnale aigue

Diminution rapide du DFG
Se traduit par un lvation rapide de la cratinine
Aigue ou chronique?
Chiffres antrieures de cratinine
cho rnale
Signes biologiques dIRC (hypoCa, hyperP, )
Clinique (tableau durgence mdicale : OAP, )
Urgence diagnostique et thrapeutique
Diurse
Anurie = diurse < 100 ml/j
Oligurie = diurse < 400 ml/j
diurse conserve = > 400 ml/J

CAT devant un lvation de la

cratinine
1. Signes de gravit
HyperK+ (>6,5 mmol/l)
Acidose mtabolique TA augment (pH< 7,1)
OAP (PO2 < 60 mmHg, normo voire hypercapnie)
Clinique
2. Aigue ou chronique
3. tiologie
1. Obstacle ++ 10%
2. IRA fonctionnelle ++ 30%
3. IRA organique

IRA sur obstacle

Diurse souvent conserve voire

leve! (polyurie sur obstacle

incomplet)
Echo+++
TT : drivation des urines en urgence,
traitement tio froid
syndrome de leve dobstacle
DEC + DIC (Na, Osmolarit, Prot)
Polyurie osmotique parfois majeure (1
litre/heure!!)
Tubulopathie fonctionnelle (incapacit
concentrer lurine) + role osmotique de lure
Diminution rapide de la cratinine aprs

drivation
Rcupration complte si traitement prcoce

IRA fonctionnelle
IRA due une hypoperfusion rnale
tiologies
Par hypovolmie vraie (DEC, hmorragie) ou relative
(choc/collapsus) = Ra++
Dfaillance cardiaque (TDR ou de conduction,
tamponnade,)
Altration de lhmodynamique glomrulaire (AINS,
IEC, Sartans)
Diagnostique de certitude rtrospectif

=> normalisation de la fonction rnale aprs

expansion volmique
Pronostic vital et rnal (risque de NTA)

Biologie de lIRA
fonctionnelle
Composition des urines = pauvres en sel et
concentres en dchets (ure, crat)
Rponse adapte lhypoperfusion rnale
IRA fonctionnelle

Biologie

Na urinaire (mmol/L)

< 20

Fe Na ([U/P Na] / [U/P crat])

< 1%

Na/K urinaire

<1

Cratinine U/P

> 40

Ure U/P

> 20

Ure/crat P

> 100

Osmolarit urinaire
(mOsm/Kg)

> 500

Protinurie

ou trace

Biologie de lIRA
fonctionnelle
Iono urinaire interprtable SI
Absence de TT diurtique
Absence dIRC sous jacente

Na/K

invers : activation du SRAA

NaU et Fe Na : renseigne sur la capacit tubulaire

raborber le Na filtr (fraction de Na prsent dans

lurine dfinitive)
Urines concentre en dchets (le rein rabsorbe
leau + Na) = rapport U/P de la crat et de lure
Augmentation proportionnellement plus importante
de lure

IRA organique
Cas le plus frquent
Diagnostic dlimination
Discuter PBR
tiologie

Frquence

NTA

80%

Nphrite interstitielle aigue

10%

Glomrulopathie aigue (GNRP,

)

5%

Obstruction vasculaire aigue

5%

Ncrose tubulaire aigue

Pronostic vital en jeu
< 30% si NTA isole
70 95% en cas de dfaillance multiviscrale

Pronostic rnal souvent bon

NTA oligo-anurique: 60% cas
Oligo anurie: de qlq jours 3 semaines
> 3 semaines = PBR (ncrose corticale, pronostic rnal)
Reprise de diurse

Polyurie + NaU (rabsorption tubulaire rduite)

Concentration urinaire des dchets (ure, crat,) jour aprs
jour
Normalisation
DFG dans les semaines ou mois suivants
progressive de la cratinine

NTA diurse conserve: 40%

Biologie des NTA

Urines = tableau de tubulopathie organique
Urines pauvres en dchets (crat U/P < 20)
Urines riches en sels (NaU > 40 mmol/l, FeNa>2%)
Protinurie = ou < 1g, de type tubulaire (EPP U)
CUF: pas dhmaturie, cylindres pithliaux,
cellules tubulaires
Contexte clinique vocateur
Ischmie tubulaire

choc,

Agents toxiques pour les

cellules tubulaires

Pigments (rhabdomyolyse,
hmolyse aigue), mdicaments,
toxiques

Obstruction tubulaire

Ch lgres, ac. Urique, Pca,(sd

Quand voquer une autre

tiologie?
IRA par obstruction vasculaire
Hmaturie 30%
LDH x 5N++

Echo doppler
Revascularisation

IRA par NIA

Protinurie < 1g
CUF

PBR
Traitement tiologique

Leucocyturie aseptique
Cylindre leucocytaire
+/- osinophilurie
Hmaturie non glomrulaire rare (pnicilline+++)

IRA par glomrulopathie (GNRP, GNA)

Protinurie pouvant tre > 1g de type glomrulaire
Hmaturie glomrulaire
Raborption tubulaire de Na conserv (NaU < 20mmol/l, FeNA <

1%)

Synthse
Atteinte

Fonctionnell
e

Prot
U

Hmaturi
e

OsmU

NaU

Fe
Na
(%)

Na/K
U

Crat
U/P

Ure
U/P

(mOsm/K
g)

> 500

< 20

<1

<1

>40

> 20

GNP

++
+++

+ ++
cylindres

> 500

< 20

<1

>1

< 20

< 10

NTA

++
+

< 350

> 40

>2

>1

< 20

< 10

NIA

++
+

< 350

> 40

>2

>1

< 20

< 10

< 350

> 40

>2

>1

< 20

< 10

Post rnal

Conclusion
Evaluation de la fonction rnale par la DFG
Limites de la DFG
Limites de la cratinine en tant que marqueur de la
DFG
limites de lestimation de la DFG par la clairance
calcule
Limites du dosage de la cratinine
Limites paradoxales / importance accorde ce
paramtre!
Place importante de la biologie dans la prise

en charge de lIRA ou lIRC