MORNING REPORT

Nuri Amini
15710319

IDENTITAS
Nama

: Ny. A

Umur

: 75 Tahun

Agama
Alamat

: Islam
: Gedang, sidayu gresik

Tgl Pemeriksaan

: 30 - Agustus- 2016

ANAMNESIS

Keluhan Utama :
- Mual

ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Sekarang

Mual dirasakan sejak 3 minggu yang lalu sebelum MRS
Nafsu makan menurun
Badan terasa lemas
Disertai kencing berwarna seperti teh sejak 2 minggu yang lalu SMRS
BAB

Riwayat penyakit dahulu

Sebelumnya tidak pernah sakit seperti sekarang
Riwayat hepatitis disangkal
Diabetes melitus di sangkal
Hypertensi disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat hepatitis disangkal

Riwayat Pengobatan
Rutin minum obat mual, diresepkan dari puskesmas,
lupa nama obatnya

PEMERIKSAAN FISIK
GCS 456
Kesadaran umum : Compos mentis
Vital sign
Tensi : 110/80 mmHg
Nadi

: 88 x/menit

Suhu : 36.5 C (axiler)

RR

: 20 x/menit

K/L :

Anemia (-) , ikterus (+) , cyanosis (-)

Dyspneu (-)
Lidah tampak bersih
Pembesaran KGB ( - )

Thorax
Paru :
Inspeksi

: Pergerakan dada simetris

Palpasi

: Fremitus Raba simetris

Perkusi

: Sonor kedua lapang paru

Auskultasi : Vesikuler Rh -/- Wh -/-

Jantung:
Inspeksi

: Ictus cordis tak tampak

Palpasi

: Ictus cordis tidak teraba

Perkusi

: Batas kanan jatung PSL D

Batas kiri jantung MCL ICS V Sinistra.

Auskultasi : S1 S2 Tunggal, reguler

Abdomen
I

: distended, spider naevi (-)

A : Bising usus (+) normal

P : Tympani (+), Shifting dulness (-)
P : Nyeri tekan hypokondrium dextra (+)
Hepatomegali (-)
Splenomegali (-)

Ekstremitas atas
I : Tak tampak eritema palmaris , Tak tampak edema
P : Edema : - / Akral hangat : +/+
Ekstremitas bawah
I : Tak Tampak edema
P : Edema : - / Akral hangat : +/+

Darah Lengkap

Hasil

Hasil Normal

HB

9,5

L : 13 17, P : 11,4 15,1 g

%

Leukosit

6.000

4500 - 11000

LED

105

L : 0-15 , P : 0-20

Hitung Jenis

2/0/0/69/18/11

1-2/0-1/3-5/40-50/20-40/4-8

PCV

36 %

L : 40-50%, P : 37-47%

Trombosit

358.000 /uL

150.000-450.000 /uL

MCV

97

80-94

MCH

32

26 - 32

MCHC

33

32 - 36

FAAL GINJAL

HASIL

HASIL NORMAL

Bun

7,1

4.8 - 2.3 mg/dL

Serum Creatinin

0.65

0,5 1,2 mg/dL

Uric Acid

4,7

2,4 5,7 md/dL

FAAL HATI

HASIL

HASIL NORMAL

Bill. Dir

7,79

Dewasa-anak : 0,2 mg/dL

Bill. Total

9,60

0,1 1,2 mg/dL

SGOT

155,0

0 - 31 u/L

SGPT

79,6

0 - 32 u/L

HBsAg

Negatip

Negatip

Albumin

3.11

3.8 5.0 g%

Globulin

4.88

2.3 3.2 g%

Serum Elektrolit

Hasil

Hasil Normal

Na

136

135 145 (mmol/L)

3.9

3.4 5,5 (mmol/L)

Cl

102

96 106 ( mmol/L)

TPL
Mata berwarna
Kuning (ikterus)
Badan Lemas
(malaise)
Nafsu makan
menurun
BAK berwarna
kuning seperti teh
Ikterus (+)
Bising usus
meningkat
Hypokondrium
dextra pain (+)
Murphy sign (+)
Bill. Dir : 7,79
Bill. Total : 9,60
SGOT : 155,0
SGPT : 79,6
Globulin : 4.88

PPL
Obstruktive Ikterus

Mual (+)
Muntah (+)

Dyspepsia syndroma

INITIAL ASS
Obstruktive Ikterus
DD: - Cholelithiasis
- Sirosis Hepatis
- Ca caput pangkreas
- Hepatitis
- Hepatoma

PLANNING
Planning Dx:
Darah Lengkap rutin
Urine Lengkap
USG Abdomen
Planning Tx:
Inf. D5 500cc
Inf. Asering 500cc
Curcuma 3x1
Sucralfat 3x1
UDCA 3X1
Planning Monitoring:
Keluhan tambahan
TTV

Dyspepsia Syndroma

Planning Dx:
Sama dengan nomer 1
Planning Tx:
Pantoprazole 1x4mg
Sucralfat syrp 3x1
Planning Monitoring:
Keluhan

TERIMA KASIH