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Ribeira.
Protocolo de Atendimento
da Dor Torcica
Dr. Wilson V. Galrraga
CRM: 97310
Protocolo de Atendimento da
Dor Torcica :
1-Dor torcica Cardaca Isqumica:
Angina estvel,angina instvel,infarto agudo do miocrdio.
2-Dor Torcica Cardaca No-isqumica:
Pericardite,Disseco aguda da Aorta,Valvular.
3-Dor Torcica Gastro-esofagiana:
Refluxo gastro-esofagiano,espasmo esofagiano,lcera
pptica.
4-Dor Torcica No-cardaca e No gastro-esofagiana:
Pneumotrax,Embolia pulmonar,Dor msculoesqueltica,Dor psico-emocional.
Abordagem Inicial:
1-
BETABLOQUEADORES:
Indicados nas primeiras 12 horas de sintomas para todos os pacientes sem
contra-indicaes, dor torcica persistente ou recorrente, taquiarritmias
(FA com resposta ventricular rpida), IAM com supra ST.
Contra-indicaes: FC<60bpm, PAS<100mmHg, insuficincia grave de
VE, BAV grau I com intervalo PR>0,24, BAV grau II ou BAVT.
DOSE E ADMINISTRAO:
Metoprolol EV - dose inicial de 5mg em 5 minutos que pode ser repetido
a cada 10 minutos at o total de 15mg.
metoprolol VO - 25mg de 12/12 horas aumentando at atingir 50 a 100mg
VO de 12/12 horas conforme tolerabilidade.
Carvedilol VO 3,125mg VO de 12/12 horas e aumentar at a dose de 25
mg VO de 12/12 horas se houver tolerabilidade.
Propranolol EV 1mg EV em 1 minuto repetido a cada 5 minutos at o
total de 5mg.
Propranolol VO 20mg de 8/8 horas e tentar atingir a dose de 40 a 80mg
de 8/8 horas.
Atenolol VO 25mg de 24 em 24 horas e tentar atingir a dose de 50 a
100mg a cada 24 horas.
TERAPIA DE REPERFUSO:
Prioritria no tratamento do IAM com supra ST nas primeiras 12 horas de evoluo,
possibilitando a recanalizao coronariana e interrupo do dano ao miocrdio.
Pode ser realizada por angioplastia transluminal coronariana percutnea primria
(ATCP), cirurgia de revascularizao miocrdica de emergncia ou atravs de
agentes trombolticos.
TERAPIA FIBRINOLTICA: O salvamento mximo do miocrdio ocorre quando a
aplicao de fibrinoltico feita em curto espao de tempo (ideal < que 30
minutos; possvel at 12 horas).
CONTRA-INDICAES AO USO DE TROMBOLTICO:
1 Contra-indicaes absolutas: AVCH a qualquer tempo, AVCI com menos de 3
meses, malformao arteriovenosa do SNC, neoplasia maligna do SNC,
neurocirurgia ou TCE recente (menos de 3 meses), sangramento gastrointestinal
no ltimo ms, discrasia sanguinea conhecida ou sangramento ativo presente
(exceto menstruao), disseco artica suspeita, doenas terminais.
2 Contra-indicaes relativas: Ataque isqumico transitrio nos ltimos 3 meses,
terapia com anticoagulantes orais, gravidez ou perodo de ps-parto com menos
de 1 semana, puno vascular no compressvel, ressuscitao cardiopulmonar
traumtica, HAS no controlada (maior ou igual a 180/110 mmHg), doena
heptica avanada, endocardite infecciosa, lcera pptica ativa, exposio prvia
a estreptoquinase).
ESTREPTOQUINASE:
Diluir 1500000UI em 250ml de SG5% ou 100ml de SF0,9% e administrar em bomba
infusora a 250ml/hora.
CRITRIOS DE REPERFUSO:
- Diminuio da dor
- Diminuio de 50% no supradesnvel do segmento ST
- Arritmias de reperfuso
- Pico precoce das enzimas cardacas.
MANEJO HOSPITALAR:
- Internao em UTI
- Monitorizao cardaca contnua
- Jejum inicial e dieta leve rica em fibras aps 24 horas
- Laxantes leves
- Sedao com benzodiazepnicos s/n
- Exames laboratoriais:Perfil lipdico, hemograma, plaquetas, NA, K, Creatinina,
glicose, dosagem seriada de CK, CKMB.
- Rx de trax no leito, com o paciente sentado
- ECGs diariamente conforme a necessidade.
- Estratificao de risco contnua (ESCORE DE RISCO TIMI PARA IAMCS).
TERAPIA ADJUVANTE:
- Heparina de baixo peso molecular (clexane) 30mg EV em bolus,
seguido de 1mg/kg SC de 12/12 horas.
- Inibidores da enzima conversora de angiotensina ou bloqueadores dos
receptores AT1. Devem ser administrados preferencialmente aps a
terapia fibrinoltica ter sido completada e com a presso arterial
estabilizada. Os bloqueadores dos receptores AT1 sero dados em
pacientes intolerantes a IECA e que apresentem sinais clnicos e
radiolgicos de ICC ou FE<40%.
- Captopril dose inicial de 6,25mg e 2 horas aps 12,5mg de 12/12
horas. Aumentar at atingir doses de 50mg 3x/dia se houver tolerncia.
- Enalapril 2,5mg 2x/dia. Aumentar at atingir a dose de 10mg 2x/dia
se houver tolerncia.
Contra-indicaes dos IECA: Gestao, angioedema, PAS<100mmHg,
estenose de artria renal bilateral, hipersensibilidade a IECA.
- Clopidogrel 75mg 1x/dia.
- Estatinas Seu uso deve ser enfatizado como medida de preveno
secundria, sendo a internao por IAMCS uma oportunidade para
fortalecer essa teraputica.
MEDIDAS AUXILIARES:
- Controle glicmico rigoroso.
- Reposio de magnsio principalmente nos episdios de torsades des
pointes associado com QT prolongado (1 a 2g de sulfato de magnsio
EV em bolus por 5 minutos.
- Profilaxia de TVP e TEP: enoxaparina 40mg SC por dia ou Liquemine
5000UI SC 2 a 3x/dia.
- Implante de marcapasso conforme indicaes.
- Fisioterapia motora e respiratria se necessrio.
OBS: 1-NO IAM SEM SUPRA NO SE FAZ TROMBOLTICOS.
2-Os outros diagnsticos diferenciais do IAM so feitos no PS e
muitas vezes com a avaliao conjunta do plantonista da UTI que,
conforme a gravidade do caso, cede vaga na Unidade de Terapia
intensiva.