LAPORAN JAGA

(20/10/2016)

Drug-Induced
Hepatitis e.c OAT
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
RSUD BUDHI ASIH
JAKARTA
2016

IDENTITAS PASIEN
Nama pasien

: Omi

Nomor RM

: 01062877

Tempat/tanggal lahir

: Jakarta/25-06-1965

Alamat

: Bukit duri - Tebet

Pekerjaan

: IRT

Status kawin

: Menikah

Agama

: Islam

Suku

: Betawi

Tanggal masuk

: 20 oktober 2016

ANAMNESIS
Autoanamnesis dan alloanamnesis pada hari Kamis, 20 Oktober 2016
pukul 20.30 WIB
Keluhan utama :
Nyeri ulu hati sejak 2 minggu SMRS

Riwayat penyakit sekarang :

Perut nyeri dibagian bawah sejak 2 minggu yang lalu. Mual (+), muntah (+)
setelah makan, muntah berisi makanan. Batuk, dahak (-), darah (-). BAK & BAB
(N).

Riwayat penyakit dahulu:

Os sedang dalam pengobatan OAT 2 minggu,

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum:
Kesadaran: compos mentis (E4V5M6)
Tampak sakit sedang
Kesan gizi baik

Tanda Vital:
TD: 120/70 mmHg
N: 117 x/menit
RR: 32 x/menit
S: 35,9oC

Status Generalis
Mata: CA -/-, SI +/+
Mulut: sianosis (-), bibir tidak kering, oral hygiene baik, mukosa
tidak hiperemis, uvula ditengah, tonsil T1/T1, arkus faring
hiperemis (-), detritus (-)
Hidung: ukuran normal, tidak ada deformitas, sekret (-), liang
telinga lapang (+/+)
Telinga: bentuk normal, nyeri tekan (-/-), serumen (-/-), liang
telinga lapang (+/+)
Leher: bentuk & ukuran normal, KGB & tiroid membesar (-),
trakea letak di tengah (+)

Thorax:

Inspeksi: Tidak ada efloresensi yang bermakna, pergerakan nafas

simetris, retraksi (-)
Palpasi: gerakan nafas kanan kiri simetris, vocal fremitus simetris,
ictus cordis teraba setinggi ICS V 1cm dari garis midclavicula kiri
Perkusi: sonor pada kedua hemithorax
Auskultasi:
Paru: suara nafas vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/ Cor: S1, S2 reg (+), Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen:

Inspeksi: bentuk normal, simetris, warna kulit sawo matang,

efloresensi bermakna (-), smiling umbilikus (-), gerak dinding simetris
Auskultasi: Bising usus (+) 1-3 x/menit
Perkusi: timpani pada keempat kuadran, batas bawah hepar setinggi
ICS 7 garis midclav kanan dengan suara pekak. Batas atas hepar
setinggi ICS 5 garis midclav kanan dengan suara redup
Palpasi: supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), pembesaran hepar &
lien (-)

Ekstremitas:

Bentuk normal, proporsional, terdapat edema (+) pada kedua tungkai

pretibia minimal

Pemeriksaan penunjang
LABORATORIUM
JENIS
PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI NORMAL

Trombosit

582 ribu/L

150-440

RDW

14.7 %

<14

AST/SGOT

106 mU/dl

<27

ALT/SGPT

93 mU/dl

<34

Bilirubin Total

16.20 U/L

<1

Bilirubin Direk

15.56 U/L

<0.3

Bilirubin indirek

0.64 mg/dL

<0.6

Hematologi

HATI

JENIS PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI NORMAL

MIKROBIOLOGI
Sediaan BTA 3x(sputum)
- BTA 1

Negatif

Negatif

- BTA 2

Negatif

Negatif

- BTA 3

Negatif

Negatif

EKG

Rontgen

DIAGNOSIS
DIH
= Inflamasi dari liver yang
dapat terjadi karena
mnegkonsumsi obat obatan
hepatotoksik

ANALISA KASUS
Anamnesis
Os mengeluh lemas dan
badan menguning,
mengkonsumsi OAT sejak 2
minggu yang lalu
Pemeriksaan Fisik
Mata : Sklera Ikterik +/+
Pemeriksaan Penunjang
Bilirubin Total : 16,20 U/L
Bilirubin direk : 15,56 U/L
Bilirubin Indirek : 0,64 U/L
SGOT/AST : 106 mU/Dl
SGPT/ALT : 93 mU/Dl

TATALAKSANA
Stop OAT
Hp Pro 3x1

Tanggal 20 Oktober 2016

S

Perut nyeri dibagian bawah sejak 2 minggu yang lalu. Mual (+),
muntah setelah makan, muntah berisi makanan. Batuk, dahak (-),
darah (-). BAK & BAB (N). Riwayat minum OAT sejak 2 minggu,
Riwayat OAT sembuh waktu muda.

Kes somnolen, KU TSS

TD: 120/70 mmHg
N : 117x/menit
RR: 32x/menit
S : 35,9oC

Mata: CA -/-, SI +/+

Jantung: SI/II reg, m(-), g(-)
Pulmo: SNV +/+, Rh-/-, Wh-/Abd: Supel, BU (+), NT (-)
Eks: akral hangat (++/++), oedem (--/--)

Lab (20/10/16):
- Hb 13,2 g/dL
- Ht 37 %
- Trombosit 582 ribu/uL
- Leukosit 11,0 ribu/uL
- RDW 14, 7 %

Susp DIH ec OAT

TB on OAT

IVFD D5 : NaCl 0,9 % /8 jam

1

Inj. Ondansentron 2 x 4 mg

Inj. Prosogan 1 x1

SGOT 106 mU/dl

SGPT 93 mU/dl

- Inj. Neurobion 1 x 1(pagi hari)

- Hp Pro 3x 1 po
- OAT STOP

Tanggal 22 Oktober 2016

S

Sesak (+), namun sudah membaik. Mual (-), muntah (-). BAK N, belum BAB 5
hari. Riwayat OAT sembuh waktu muda.

Kes CM, KU TSS

TD: 130/70 mmHg
N : 80 x/menit
RR: 21 x/menit
S : 36,7oC
Lab (21/10/16):
- Bilirubin total 16,20 U/L
- Bilirubin direct 15, 56 U/L
- Bilirubin indirect 0,64 mg/dL

- IVFD D5 : NaCl 0,9 % /8 jam

1 :
2
- Inj. Ondansentron 2 x 4 mg
- Inj. Prosogan 1 x1
- Inj. Neurobion 1 x 1 (pagi hari)
- Hp Pro 3x 1 po

Mata: CA -/-, SI +/+

Jantung: SI/II reg, m(-), g(-)
Pulmo: SNV +/+, Rh-/-, Wh-/Abd: Supel, BU (+), NT

- - - +- - -oedem (--/--)
Eks: akral hangat (++/++),

DIH
Bekas TB dd relaps
Rencana :
- BTA 3X
- USG Abdomen
- Cek SGOT/SGPT, bilirubin total, bilirubin
direct / 3 hari

Tanggal 24Oktober 2016

S

Sesak berkurang, batuk (-), lemas (+). Perut terasa nyeri dan
kembung. BAB keluar sangat sedikit berwarna coklat.

Kes CM, KU TSS

TD: 110/70 mmHg
N : 60x/menit
RR: 24x/menit
S : 36,9oC

Mata: CA +/+, SI +/+

Jantung: SI/II reg, m(-), g(-)
Pulmo: SNV +/+, Rh-/-, Wh-/Abd: Supel, BU (+), NT
- - - +-

Lab (23/10/16):
Pukul 10:36
- Bilirubin total 10,61 U/L
- SGOT 56 mU/dl
- SGPT 63 mU/dl
- BTA (-)
A

- DIH
- Bekas TB dd relaps

- IVFD D5 : NaCl 0,9 % /8 jam

1 :
2
- Inj. Ondansentron 2 x 4 mg
- Inj. Prosogan 1 x 40 mg

- - - oedem (--/--)
Eks: akral hangat (++/++),
Pukul 17:06
- Bilirubin total 9,68 U/L
- Bilirubin direct 8,66 U/L
- Bilirubin indirect 1,02 mg/dL

- Inj. Neurobion 1 x 1(pagi hari)

- Hp Pro 3x 1 po
- Urdafalk 3x1