ARTRITIS REUMATOIDE

PERA 2016
Harrison 18. Edicin

Objetivos
APLICAR LA ETIOLOGIA,
EPIDEMIOLOGA, FISIOPATOLOGA,
CUADRO CLNICO, EXMENES DE
LABORATORIO Y GABINETE, Y
TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES
CON DIAGNSTICO DE ARTRITIS
REUMATOIDE

Definicin
Es una enfermedad inflamatoria crnica de
origen desconocido que se caracteriza por
poliartritis simetrica y perifrica.
La mas frecuente entre las artritis inflamatorias
crnicas, ocasionar dao articular y
discapacidad fsica.
Transtorno sistmico, con manifestaciones
extraarticulares: Fatiga, ndulos subcutneos,
afectacin pulmonar, pericarditis, neuropata
perifrica, vasculitis y anomalas hematolgicas

Avances
Los pptidos citrulinados cclicos (anti-CCP)
constituyen un biomarcador til de
importancia diagnstica y pronstica.
Ecografa y resonancia magntica detectan
inflamacin y destruccin articulares en
AR.
Identificacin de nuevos genes vinculados
con la entidad patolgica y la identificacin
de vas moleculares en la patogenia.

Incidencia y Manifestaciones
Clnicas
Incidencia: Aumenta entre los 25 y los 55 aos de vida, periodo
despues del cual llega a un nivel de equilibrio hasta los 75 aos de
edad, para disminuir
Manifestaciones clnicas:
Rigidez matinal temprana en las articulaciones, que dura mas de
una hora y que desaparece con la actividad fisica.
Las primeras articulaciones afectadas son las pequeas de manos
y pies
Afectacin articular: monoarticular, oligoarticular (cuatro
articulaciones o menos) o poliarticular (mas de cinco
articulaciones), distribucin simtrica.
Artritis inflamatoria indiferenciada: Afectacin de muy pocas
articulaciones, dolorosas al tacto e hinchadas, en ellas se
identifica el factor reumatoide en suero o anticuerpos anti-CCP y
la discapacidad fisica alcanza grandes niveles

Articulaciones afectadas
Articulaciones mas
afectadas suelen ser las
del carpo:
metacarpofalngicas
(MCP) y las
interfalngicas proximales
(PIP)
Puede haber afectacin
de articulaciones
interfalngicas distales
(DIP), suele ser
manifestacin de
osteoartritis concomitante

Articulacio
nes
afectadas

Signo definitorio frecuente de AR:

Tenosinovitis de tendones flexores, que
hace que disminuya el arco de movimiento,
aminore la potencia de prensin y hace que
los dedos asuman posturas de contractura.
La destruccin progresiva de las
articulaciones y las partes blandas puede
ocasionar deformidades crnicas e
irreversibles.
La desviacin cubital es consecuencia de la
subluxacin de las articulaciones MCP, con
subluxacin de la falange proximal hacia la
cara palmar de la mano.
Deformidad en cuello de cisne:
hiperextensin de las articulaciones PIP con
flexin de la articulacin DIP
Deformidad en botonero: flexin de la
articulacin PIP con hiperextensin de la
articulacin DIP
Deformidad en lnea Z: subluxacin de la
primera articulacin MCP con
hiperextensin de la primera articulacin
interfalngica; pueden ser consecuencia de
dano de los tendones, cpsula articular y
otras partes blandas de las articulaciones
pequeas.

Articulaciones afectadas
La inflamacin de la apfisis estiloides del cbito y la
tenosinovitis del cubital anterior ocasionan subluxacin de
la zona distal del cbito, con lo cual surge un signo llamado
movimiento de teclado de piano de la apfisis estiloides
de ese hueso.
La afectacin de la articulacin metatarsofalangica (MTP)
constituye una manifestacin temprana de la enfermedad
en los pies, el tarso y las zonas mesotarsianas son
afectadas en etapa ulterior y suelen predisponer a la
aparicin de pie plano valgo.
Las articulaciones grandes (rodillas y hombros) suelen
alterarse ya en la fase establecida de la enfermedad,
aunque quiz permanezcan asintomticas durante muchos
aos desde el comienzo.

Articulaciones afectadas
La anomala atlantoaxoidea de la columna cervical es un elemento
importante, por su capacidad de originar mielopata compresiva y
disfuncin neurolgica.
Las manifestaciones neurolgicas raras veces constituyen signos
o sntomas iniciales de la afectacion de ambas vrtebras, pero
pueden evolucionar con el tiempo y mostrar inestabilidad
progresiva de la primera vertebra cervical sobre la segunda.
La prevalencia de subluxacion atlantoaxoidea ha disminuido y
aparece en <10% de los pacientes.
A diferencia de las espondiloartritis, la artritis reumatoide no
altera las columnas torcica y lumbar, excepto en circunstancias
muy raras.
Anomalas radiogrficas de la articulacion temporomandibular
surgen con frecuencia, rara vez ocasionan sntomas importantes o
deficiencias funcionales.

Manifestaciones clnicas
Sntomas y signos: Indican inflamacin, anteceden a la
aparicin de sntomas articulares:
Adelgazamiento
Fiebre,
Fatiga
Malestar general
Depresin
Caquexia
Fiebre >38.3C en cualquier momento de la evolucion
clinica debe despertar la sospecha de vasculitis sistemica
o infeccin.

Manifestaciones
Extraarticulares
Propensos : Pacientes con antecedente de
tabaquismo, comienzo temprano de discapacidad
fisica notable y factor reumatoide positivo en
suero
Mas observadas:
Ndulos subcutneos,
Sndrome de Sjogren secundario,
Ndulos pulmonares
Anemia.
Disminucin en incidencia e intensidad: Sndrome
de Felty y vasculitis

Ndulos

En 30 a 40% de los pacientes,

aparecen ndulos subcutneos,
mas a menudo en actividad
patolgica muy intensa, eptopo
compartido vinculado con la
enfermedad, factor reumatoide
en suero (positividad) y signos
radiogrficos de erosiones
articulares.
Ndulos consistencia firme, no
dolorosos; adheridos al periostio,
a tendones o bolsas sinoviales y
aparecen en zonas del esqueleto
sometidas a traumatismo o
irritacin repetitiva, como
antebrazo, prominencias sacras y
tendn de Aquiles
Se manifiestan en pulmones,
pleuras, pericardio y peritoneo.

SINDROME DE SJOGREN
El sndrome secundario de Sjogren se
define por la presencia de
queratoconjuntivitis seca o
xerostoma, que acompaan a otras
conjuntivopatas, como la artritis
reumatoide.
10% de los individuos con AR tiene el
sndrome secundario de Sjogren.

MANIFESTACIONES
PULMONARES
Afectacin de pleuras: Manifestacin pulmonar mas comn de AR,
produce dolor pleurtico y disnea, frote pleural y derrame.
Derrame pleural exudativo con cantidades mayores de monocitos
y neutrfilos.
Neumopata intersticial (ILD) es anticipada por signos, como tos
seca y falta progresiva de aire (disnea). El diagnostico se realiza
por TAC de alta resolucin del trax. Indica mal pronstico
Pruebas de funcin pulmonar: Perfil restrictivo (p. ej., disminucin
de la capacidad pulmonar total) con un decremento en la
capacidad de difusin del monxido de carbono (DLCO).
El pronstico de la neumopata intersticial no es tan
insatisfactorio como el de fi brosis pulmonar idioptica (p. ej., la
neumonitis intersticial usual) porque la ILD, que es consecuencia
de RA, reacciona de manera mas favorable que la ILD idioptica, a
los inmunodepresores
Ndulos pulmonares pueden ser solitarios o mltiples.
Sindrome de Caplan : Variedad infrecuente de nodulosis pulmonar
que se caracteriza por la aparicin de ndulos y neumoconiosis
despus de la exposicin a silicio.

MANIFESTACIONES
CARDACAS
Afectacin de corazn mas frecuente se localiza en el
pericardio.
En <10% de los sujetos con RA aparece pericarditis, a
pesar del hecho de que puede detectarse la
afectacin pericrdica en 50% de estos pacientes, por
ecocardiograma o en estudio de necropsia.
Miocardiopata, manifestacin importante de AR,
puede ser consecuencia de la miocarditis necrosante
o la granulomatosa, de arteriopata coronaria o de
disfuncin diastlica. Puede ser subclnica y se
identifica solo por ecocardiografa o imgenes por
resonancia magntica del corazn
Miocardio puede tener ndulos reumatoides o
infiltracin amiloide.
El reflujo mitral constituye la valvulopata mas comn

VASCULITIS
Vasculitis reumatoide aparece ms a menudo en sujetos
con enfermedad de larga data, positividad de factor
reumatoide en suero e hipocomplementemia;
Incidencia global infrecuente (1% de los casos)
Signos cutneos incluyen petequias, prpura, infartos de
dedos, gangrena, livedo reticular y, en casos graves,
lceras grandes y dolorosas de extremidades inferiores.
lceras vasculticas, difciles de diferenciar de las de
insuficiencia venosa, tratables con inmunodepresores (que
obligan al uso de citotxicos en casos graves) y tambin
por injertos de piel.
Polineuropatas sensorimotoras, como la mononeuritis
mltiple, junto con la vasculitis reumatoide sistmica.

MANIFESTACIONES
HEMATOLOGICAS
Anemia normoctica normocrmica es la anomala mas
frecuente
Grado de anemia corresponde al de la inflamacin y se
relaciona con las concentraciones sricas de protena C
reactiva (CRP) y velocidad de eritrosedimentacin (ESR).
Recuentos mayores de plaquetas (reactivo de fase aguda).
Es rara la trombocitopenia mediada por mecanismos
inmunitarios.
Sndrome de Felty: Trada clnica de neutropenia,
esplenomegalia y AR nodular. Se observa en <1% de los
pacientes, aunque la incidencia ha disminuido gracias a la
estrategia terapeutica intensiva. De manera tipica, afecta
a sujetos de raza blanca en las etapas tardas de la AR
grave.
Leucemia de linfocitos granulares grandes T puede tener un
cuadro clinico inicial similar y a menudo aparece junto con
AR . Se caracteriza por una proliferacin clonal crnica

LINFOMA
Incremento de 2 a 4 veces en el riesgo
de linfoma en sujetos con AR en
comparacin con poblacin general.
Tipo histopatlogico mas comn de
linfoma es el difuso de linfocitos B
grandes.
Peligro aumenta si paciente muestra
notable actividad patolgica (de la
enfermedad) o el sndrome de Felty.

ENTIDADES PATOLOGICAS
CONCOMITANTES

Contribuyen a la morbilidad y la
mortalidad
Modifican el tratamiento de la
enfermedad cronica.

Enfermedades cardiovasculares
Causa mas frecuente de muerte en individuos con AR
Incidencia de arteriopata coronaria y de ateroesclerosis
carotidea es mayor en AR que en poblacin general,
incluso despus de controlar factores de riesgo
cardiaco: hipertensin, obesidad, hipercolesterolemia,
diabetes y tabaquismo.
Insuficiencia congestiva cardiaca (disfuncin sistlica y
la diastlica) aparece con una frecuencia dos veces
mayor, aproximadamente, en AR que en la poblacin
general.
Concentraciones mayores de marcadores inflamatorios
sricos confiere mayor riesgo de enfermedad
cardiovascular en dicha poblacin.

Osteoporosis
Mas frecuente en personas con RA que en la poblacin de
edad y genero iguales, prevalencia de 20 a 30%.
El entorno inflamatorio de la articulacin probablemente se
propaga al resto del organismo e induce prdida sea
generalizada, al activar los osteoclastos.
Factores que contribuyen: Empleo de glucocorticoides por
largo tiempo e inmovilidad proveniente de la discapacidad.
Hay mayor posibilidad de que surjan fracturas de la
articulacin coxofemoral en los individuos con AR y estas
constituyen elementos anticipatorios importantes de
agravamiento de la discapacidad y de la tasa de mortalidad
en dicha enfermedad.

Hipoandrogenismo
Los varones y las posmenopusicas con AR tienen menores
concentraciones sricas medias de testosterona, hormona luteinizante
(LH, luteinizing hormone) y dehidroepiandrosterona (DHEA,
dehydroepiandrosterone) en comparacin con las poblaciones testigo.
Tal vez interveniene en la patogenia de la AR o surja como consecuencia
de la respuesta inflamatoria crnica.
Mayores concentraciones de testosterona brindan moderada proteccin
contra AR en varones jvenes.
Menores concentraciones sricas de testosterona que surgen con AR
provienen del estado inflamatorio crnico
Sujetos que reciben por largo tiempo glucocorticoides muestran
hipoandrogenismo, proveniente de la inhibicin de la secrecin de LH y la
hormona foliculoestimulante (FSH) de la hipfisis.
Valores menores de testosterona ocasionan osteoporosis, varones con
dichas concentraciones por debajo de los lmites fi siolgicos, son
elegibles para recibir tratamiento de sustitucin de andrgenos

EPIDEMIOLOGA
Afecta 0.5 a 1% de la poblacin mundial
adulta
Disminucin incidencia global, prevalencia
igual
Frecuencia: Mayor en mujeres que en
varones, proporcin de 2 a 3:1
(participacin del estrgeno que estimula
la produccin del factor de necrosis
tumoral , citocina importante en la
patogenia de AR)

Consideraciones
Genticas
La posibilidad de que un pariente de primer
grado de un enfermo comparta el diagnostico
de AR es dos a 10 veces mayor que en la
poblacin general.
Los alelos que confieren de modo indudable el
maximo riesgo de AR estan dentro del
complejo mayor de histocompatibilidad (MHC).
(33% del riesgo genetico de AR en dicho locus.
Gran parte del riesgo depende de la variacion
allica en el gen HLADRB1 que codifi ca la
molcula en la cadena de MHC II

Alelos de HLA-DRB1
Se vinculan con la enfermedad,
comparten una secuencia de
aminocidos en posiciones 70-74 en
las terceras regiones hipervariables
de la cadena de HLA-DR, llamado
eptopo compartido (SE).
La persona que porta los alelos SE
genera anticuerpos contra CCP y
muestra peor pronostico.

Factores ambientales

Tabaquismo
Infecciosas: Virus de Epstein Barr,
Micoplasma y Parvovirus B19

ESTUDIO HISTOPATOLGICO
Artritis reumatoide afecta el tejido sinovial,
cartlago y hueso subyacentes.
La membrana sinovial cubre gran parte de las
superficies articulares, vainas tendinosas y
bolsas, consiste en una capa fina de tejido
conjuntivo.
En las articulaciones, la membrana sinovial queda
enfrente del hueso y cartlago, une superficies
seas contrarias y se inserta en las regiones
peristicas cercanas al cartlago articular, se
compone de dos tipos celulares: Sinoviocitos tipo
A (derivado de macrfagos) y los sinoviocitos tipo
B (derivado de fibroblastos).
Fibroblastos sinoviales: Componentes mas
abundantes, producen compuestos estructurales

Mecanismos
Fisiopatolgicos
de la Inflamacin y
Destruccin Articular

La predisposicin gentica junto con factores del entorno pueden inducir la aparicin de
artritis reumatoide (RA) con activacin ulterior de linfocitos T de la membrana sinovial.
Los linfocitos T CD4+ se activan por intervencin de clulas presentadoras de antgeno
(APC), gracias a interacciones entre el receptor de linfocitos T y el antgeno del peptido de
complejo mayor de histocompatibilidad de clase II (MHC) (senal 1) con estimulacion
conjunta a traves de la via de CD28-CD80/86 asi como otras vias (senal 2).
En teoria, los ligandos que se unen a los receptores tipo Toll (TLR) pueden estimular
todavia mas la activacion de APC dentro de la articulacion.
Los linfocitos T CD4+ sinoviales se diferencian en linfocitos TH1 y TH17 y cada uno tiene
caracteristicas propias de citocinas.
A su vez, los linfocitos TH CD4+ activan los linfocitos B y, de ellos, algunos estan
destinados a diferenciarse en plasmocitos productores de autoanticuerpos, complejos
inmunitarios, posiblemente compuestos de factores reumatoides (RF) y anticuerpos,
contra peptidos citrulinados ciclicos (CCP) que pueden formarse dentro de la articulacion y
activar la via del complemento y amplificar la inflamacion.
Los linfocitos efectores T estimulan a los macrofagos sinoviales (M) y los fibroblastos (SF)
para secretar mediadores proinflamatorios, entre los cuales esta el factor de necrosis
tumoral (TNF-) y este ultimo factor incrementa el numero de moleculas de adherencia
en las celulas endoteliales y asi induce la penetracion de leucocitos en la articulacion.
Tambien estimula la produccion de otros mediadores inflamatorios, como la interleucina 1
(IL-1), IL-6 y el factor estimulante de colonias de granulocitos-macrofagos (GM-CSF). El
TNF- tambien tiene una funcion decisiva para regular el equilibrio entre la osteolisis y la
osteogenesis; incrementa la expresion dickkopf-1 (DKK-1) para despues internalizar los
receptores de Wnt en precursores de osteoblastos.
Wnt es un mediador soluble que induce la osteoblastogenesis y la formacion de hueso. En
la artritis reumatoide, queda inhibida la formacion de hueso a traves de la via de Wnt tal
vez por la accion de las mayores concentraciones de DKK-1. El TNF-, ademas de impedir
la formacion de hueso, estimula la osteoclastogenesis.
Sin embargo, por si mismo no basta para inducir la diferenciacion de precursores de
osteoclastos (Pre-OC) hasta llegar a osteoclastos activados capaces de erosionar el hueso.
La diferenciacion en osteoclastos obliga a contar con el factor estimulante de colonias de
macrofagos (M-CSF) y el activador de receptor del factor nuclear B (RANK) que se une a
RANK en la superficie de Pre-OC.
El activador de receptor de ligando del factor nuclear B (RANKL) dentro de la articulacin
proviene mas bien de celulas de estroma, fibroblastos sinoviales y celulas T.
La osteoprotegerina (OPG) actua como un receptor simulado de RANKL y con ello inhibe
la osteoclastogenesis y la osteolisis. FGF, factor fibroblastico de crecimiento; IFN,
interferon; TGF, factor transformador de crecimiento; Ab, anticuerpos.

Histopatologa
Signos patolgicos definitorios de la artritis
reumatoide :
Inflamacin y la proliferacin sinoviales,
Erosiones focales de hueso
Adelgazamiento de cartlago articular.
Inflamacion crnica ocasiona hiperplasia de
la sinovial y formacin del pannus, que es
una membrana engrosada hecha de tejido
fibrovascular reactivo a la granulacin que
invade el cartlago y el hueso subyacentes

Histopatologa

El dao estructural al cartlago mineralizado y al hueso

subcondral es mediado por el osteoclasto, clula gigante
multinucleada que se identifica por su expresion de CD68, por
fosfatasa acida resistente a tartrato, por la catepsina K y el
receptor de calcitonina.
Surge en la zona limtrofe de pannus y hueso y forma lagunas
de resorcin.
Las lesiones se localizan de manera tipica en el sitio en que la
membrana sinovial se inserta en la superficie peristica en los
bordes de los huesos cercanos al reborde de cartlago articular
y en sitios de fijacin de ligamentos y vainas tendinosas.
Dicho fenmeno posiblemente explica porque las erosiones en
huesos suelen aparecer en sitios radiales de las articulaciones
MCP yuxtapuestos a los sitios de insercin de tendones,
ligamentos colaterales y membrana sinovial.
Otra forma de prdida sea es la osteopenia periarticular que
surge en articulaciones con inflamacin activa.
Inflamacion de la cavidad de la medula osea con

Patologa

Prdida de la autotolerancia
Exposicin por largo tiempo al humo del tabaco induce la citrulinizacin de
protenas celulares en los pulmones e intensifica la expresin de un
neoepitopo capaz de inducir autorreactividad.
Clulas T autoreactivas inducen la respuesta inflamatoria crnica, surgen en
la artritis reumatoide, de una seleccin central anormal (tmica) por defectos
de reparacin de DNA, que originan desequilibrio entre la muerte y la vida de
los linfocitos T o de anomalas en el aparato de seales celulares que
disminuyen el umbral de activacin de linfocitos T.
Seleccin alterada del repertorio de linfocitos T en la periferia origina
transgresin o prdida de la tolerancia de los linfocitos T
Participacin linfocitos T CD4 en respuesta inflamatoria crnica : 1. El
correceptor se une a regiones invariables de los linfocitos T se une a sitios
invariantes en las molculas de MHC de clase II y estabiliza el complejo de
receptor de clulas T/pptido/MHC durante la activacin de celulas. 2.
Linfocitos T anamnsicos CD4+ abundan en el tejido sinovial de sujetos con
AR indicando un pecado por asociacin. 3. Linfocitos T CD4+ son
importantes para desencadenar la artritis en modelos animales. 4. Terapia
dirigida a clulas T, como ciclosporina y abatacept (CTLA4-Ig) son eficaces
Linfocitos T CD8+, linfocitos citolticos naturales (NK) y las clulas B,
influyen en las respuestas patgenas.

 Los linfocitos B activados tambien intervienen de manera importante en

la respuesta infl amatoria cronica. Dan origen a los plasmocitos, que
generan anticuerpos que incluyen el de FR y los que actuan contra CCP.
Los factores reumatoides forman grandes complejos inmunitarios
dentro de la articulacin que contribuyen al proceso patologico al fijar
complemento e inducir la liberacion de quimiocinas proinflamatorias y
quimioatrayentes
La AR es inducida por macrofagos porque dicho tipo de celula es la
productora predominante de citocinas proinfl amatorias dentro de la
articulacion.
Las citocinas proinflamatorias basicas liberadas por los macrofagos
sinoviales comprenden TNF- y las interleucinas 1, 6, 12, 15, 18 y 23.
Los fibroblastos sinoviales, que constituyen el otro gran tipo celular en
dicho microentorno, generan las citocinas IL-1 e IL-6 asi como TNF-,
indispensables en la inflamacin sinovial

Criterios Dx y de
Clasificacin
La aplicacin de los criterios recin revisados genera una calificacin
de 0 a 10 y la puntuacion 6 cumple con las normas para definir AR .
Los nuevos criterios de clasificacin difieren de los antiguos.
Incluyen una prueba positiva de anticuerpos de pptidos
anticitrulinados cclicos como una sola entidad que conlleva mayor
especificidad para el diagnostico de la enfermedad en comparacin
con la prueba positiva de factor reumatoide.
Los criterios mas nuevos de clasificacin no toman en consideracin si
el paciente muestra ndulos reumatoides o dao articular en las
imgenes radiogrficas, porque dichos datos rara vez se producen en
la etapa incipiente
Los nuevos criterios del ACREULAR de 2010 son criterios de
clasificacin a diferencia de los criterios diagnosticos y permiten
diferenciar a pacientes en la etapa inicial de la enfermedad, con una
gran posibilidad de evolucionar y llegar a la modalidad crnica de ella,
con sinovitis y dao articular persis

DATOS DE LABORATORIO

En el suero de sujetos con AR se identifican isotipos IgM, IgG e IgA del

factor reumatoide, aunque el isotipo IgM es el que miden mas a menudo
los laboratorios comerciales.
El factor reumatoide tipo IgM en suero se ha detectado en 75 a 80% de los
sujetos con AR ; como consecuencia, aunque no se le detecte, ello no
descarta la presencia de la enfermedad.
Se identifica en otras conjuntivopatias: Sindrome primario de Sjogren, el
lupus eritematoso sistmico y la crioglobulinemia esencial mixta tipo II y
en infecciones cronicas, como la endocarditis bacteriana subaguda y las
hepatitis B y C.
FR srico se detecta en 1 a 5% de la poblacin sana.
La presencia de anticuerpos contra CCP en suero tiene, en promedio, la
misma sensibilidad que la presencia de factor reumatoide, para el
diagnostico de AR.
Su especificidad diagnostica se acerca a 95%, de modo que una prueba
positiva de anticuerpos contra CCP en los comienzos de la artritis
inflamatoria es util para diferenciar AR de otras modalidades de artritis.
Utilidad mayor en las pruebas para detectar la presencia de FR y
anticuerpos contra CCP, porque algunos sujetos con AR muestran FR
positivo, pero negatividad en lo que se refiere a anticuerpos contra CCP y
viceversa.

ANALISIS DEL LIQUIDO

SINOVIAL
El liquido sinovial de individuos con AR refleja el estado
inflamatorio.
El recuento de leucocitos en dicho liquido , varia de 5 000 a 50
000 celulas/3, en comparacion leucocitos <2 000 celulas/3 en
un cuadro no inflamatorio como la osteoartritis.
El tipo celular predominante en el liquido sinovial es el neutrfilo.
El liquido sinovial tambin contiene FR, anticuerpos contra CCP y
complejos inmunitarios, y productos secundarios de la
activacion del complemento.
Desde el punto de vista clinico, el analisis de liquidos sinoviales
es mas util para confirmar la presencia de la artritis inflamatoria
(a diferencia de la osteoartritis), en tanto que al mismo tiempo
descarta la infeccin o la artritis inducida por cristales, como en
la gota o la seudogota

ESTUDIOS DE IMAGEN DE
ARTICULACIONES
Constituyen un recurso til para el diagnostico de AR y
seguir la evolucin del dao articular.
Radiografa simple : Escasa visualizacin de las estructuras
seas y la del estado del cartlago articular con base en el
angostamiento del espacio articular
RMN y ecografa: Utilidad adicional de detectar cambios en
partes blandas, como sinovitis, tenosinovitis y derrames; y
mayor sensibilidad para identificar anomalas oseas.
En la practica, las radiografas simples se utilizan para el
diagnostico y la vigilancia de las articulaciones afectadas.
En casos elegidos, la RMN y la ecografia aportan mas datos
diagnosticos que orientaran en las decisiones clinicas.

Radiografas simples
Signo radiogrfico inicial : Osteopenia
yuxtaarticular.
Edema de partes blandas
Disminucin simtrica del espacio articular y
erosiones subcondrales, en carpo y las manos
(MCP y PIP) y los pies (MTP).
Signos en la cara lateral del quinto MTP
Afectacin simultanea de otras articulaciones MTP.
Los estudios radiogrficos de AR en fase avanzada
pueden detectar signos de destruccin intensa que
incluyen subluxacin y colapso articulares

RMN y Ecografa
RESONANCIA MAGNETICA: Mayor sensibilidad para hallar sinovitis
y derrames articulares, cambios incipientes en hueso y medula osea.
Aparecen antes de encontrar modificaciones oseas en las
radiografias. Un signo incipiente de la artropatia inflamatoria, la
presencia de edema en medula osea, permite identificar la aparicion
ulterior de erosiones en las radiografias simples y en la RMN .
Factores que limitan su uso en la practica diaria son su costo y la
facilidad de realizacion de la RMN
ECOGRAFIA incluyendo la variante Doppler color, detectar mas
erosiones que las radiografias simples, en articulaciones facilmente
accesibles. No hay tanta certeza en su capacidad para encontrar con
precision la sinovitis, mediante la intensifi cacion de los vasos
intraarticulares que denota inflamacion. Depende de la experiencia
del tecnico en ella; tiene la ventaja que se puede transportar equipo
con facilidad, no conlleva radiacion y es menos costosa en
comparacion con la RMN

Evolucin Natural

La evolucin natural de AR es compleja y en ella influyen

factores, como edad de inicio, gnero, genotipo, fenotipo
(p. ej., manifestaciones extraarticulares o variantes de AR)
y trastornos concomitantes
No hay una forma sencilla de anticipar el curso clinico.
10% de los pacientes con artritis inflamatoria que cumplen
con los criterios de clasificacin de AR pasaran por una
fase de remisin espontnea en un lapso de seis meses (en
particular, los seronegativos).
Actividad patolgica persistente y progresiva que se
activar y desactivar en cuanto a la intensidad con el paso
del tiempo. Una minora de enfermos muestra episodios
explosivos intermitentes y repetitivos de artritis
inflamatoria, intercalados con periodos de inactividad
patolgica.
Por ltimo, a veces se observa una modalidad en particular

Evolucin natural
La discapacidad puede ser consecuencia del componente
vinculado con la accin de la enfermedad que puede ser
reversible con el tratamiento y el componente relacionado con
el dao articular, causado por los efectos acumulativos y en
gran medida irreversibles de degradacin de cartlago y hueso.
En la etapa incipiente, la magnitud de la inflamacin articular
constituye el elemento determinante de la discapacidad, en
tanto que en etapas ulteriores, el grado de dao articular es el
factor contribuyente predominante.
>50% de los sujetos con AR no puede trabajar 10 aos
despus de haber comenzado la enfermedad; se han sealado
cifras mayores de empleo y menor absentismo laboral con el
uso de tratamientos mas nuevos e intervenciones teraputicas
mas tempranas.

Evolucin Clnica
La discapacidad, medida por el Cuestionario de
Valoracin de Salud incluye el empeoramiento
gradual de la discapacidad con el paso del
tiempo, en casos de falta de control de la
actividad patolgica y evolucin de la
enfermedad.
La discapacidad puede ser consecuencia del
componente vinculado con la accin de la
enfermedad que puede ser reversible con el
tratamiento y el componente relacionado con
el dao articular, causado por los efectos

Tratamiento

La intensidad de la actividad patologica y clinica en sujetos

con AR refleja la carga global de inflamacion y es la
variable que mas influye en las decisiones teraputicas.
La inflamacion articular es el elemento inductor del dao
articular y la causa mas importante de discapacidad
funcional en las fases incipientes del trastorno.
Los criterios de mejoria del ACR 20, 50 y 70 (que
corresponden a la mejoria del 20, 50 y 70% en el numero
de articulaciones afectadas, la valoracion de la intensidad
de la enfermedad por parte del medico y el paciente, la
escala de dolor, las concentraciones sericas de reactivo de
fase aguda [ESR o CRP] y la valoracion funcional de la
discapacidad por medio de un cuestionario autoaplicado
por el paciente) constituyen un indice compuesto con una
variable de respuesta dicotomica.

Adelantos en la terapia
1. Uso del metotrexato como frmaco antirreumatico modificador de la
enfermedad (frmaco de primera eleccion para tratar AR incipiente;
2. Obtencin de productos biolgicos nuevos muy eficaces que se pueden
utilizar solos o en combinacin con el metotrexato
3. Superioridad probada de los regmenes combinados con DMARD (frmacos
modificadores de la AR) en comparacin con el metotrexato solo.
Los frmacos utilizados para tratar RA se dividen en categoras generales:
. Antiinflamatorios no esteroideos
. Glucocorticoides, como la prednisona y la metilprednisolona;
. Frmacos habituales como los DMARD y DMARD biologicos
La enfermedad en algunos pacientes con RA se trata de manera adecuada con
un solo DMARD como el metotrexato, pero a veces obliga a utilizar un rgimen
combinado con DMARD y sus componentes varan durante el transcurso del
tratamiento, segn las fluctuaciones en la actividad de la enfermedad y la
aparicin de efectos txicos farmacgenos y trastornos concomitantes.

Antiinflamatorios No
Esteroidales
Para tratar sntomas que no controlan otras medidas
Tienen propiedades analgsicas y antiinflamatorias.
Los efectos antiinflamatorios de estos frmacos
provienen de su capacidad de inhibir de forma no
selectiva la ciclooxigenasa (COX)-1 y la COX-2
La experiencia sugiere que algunas personas
reaccionan de manera preferente a cada frmaco en
particular.
El empleo a largo plazo debe llevarse al mnimo ante
la posibilidad de efectos adversos, como gastritis,
ulcera peptica y deterioro de la funcin renal.

GLUCOCORTICOIDES
Controlan la actividad patolgica en la AR
Administrar en dosis pequeas o moderadas
para obtener un control rpido de la
enfermedad antes de comenzar el tratamiento
totalmente eficaz a base de DMARD, que suele
durar semanas o meses para obtener efectos.
Emprender un ciclo de una a dos semanas con
glucocorticoides para tratar exacerbaciones
agudas y la dosis y la duracin dependen de la
intensidad de la exacerbacin.

Glucocorticoides
Administracin de dosis pequeas por largo tiempo (5 a 10 mg/da) de
prednisona o su equivalente para controlar la actividad patolgica en
pacientes con una respuesta inadecuada a DMARD.
Administracin de dosis pequeas de prednisona retrasa la evolucin
radiogrfica de las artropatas; comparar con enorme cuidado los
beneficios de tal estrategia, con los riesgos.
Las mejores prcticas llevan al mnimo el empleo de dosis pequeas de
prednisona por largo tiempo, ante el peligro de osteoporosis y otras
complicaciones a largo plazo; en muchos casos es inevitable utilizar la
prednisona por largo tiempo.
Si el paciente tiene una o pocas articulaciones con inflamacin activa, la
inyeccin intraarticular de un glucocorticoide de accin intermedia, como
el acetnido de triamcinolona permite el control rpido de la inflamacin
en el marco de un nmero escaso de articulaciones afectadas.
Descartar de forma adecuada la infeccin articular, porque a menudo
remeda la exacerbacin de la AR

ANTIRREUMATICOS MODIFICADORES
DE LA ENFERMEDAD
Reciben su nombre por la capacidad de hacer lenta o evitar la progresion
estructural de la artritis reumatoide.
Incluyen: Hidrocloroquina, sulfasalazina, metotrexato y leflunomida;
Accin comienza aproximadamente despus de 6 a 12 semanas.
El metotrexato es el DMARD mas indicado para tratar AR y es el frmaco de base
en casi todas las combinaciones teraputicas. En 1986, EE UU aprob su uso
para tratar AR y sigue siendo el medicamento bsico en cuanto a la eficacia e
inocuidad de nuevas estrategias teraputicas modificadoras de la enfermedad.
El metotrexato, en las dosis utilizadas para tratar AR, estimula la liberacin de
adenosina de las clulas y produce un efecto antiinflamatorio.
La eficacia clinica de la leflunomida, inhibidor de la sintesis de pirimidina, es
similar a la del metotrexato; solo o en combinacion con el metotrexato y otros
DMARD.
La hidroxicloroquina es semejante a los DMARD , su accin comienza
lentamente, pero no se ha demostrado que ella retrase la progresin radiogrfica
de la enfermedad y por ello no se le considera un verdadero DMARD

PRODUCTOS BIOLOGICOS
Son productos proteinicos diseados sobre todo
para actuar en citocinas y moleculas de
superficie celular.
Los inhibidores del factor de necrosis tumoral
fueron los primeros productos de esta categoria
aprobados para tratar la AR .
Anakinra, un antagonista del receptor de IL-1;
beneficios pequenos en comparacion con otros
productos de esta categoria.
Miembros mas nuevos de esta clase son:
abatacept, rituximab y tocilizumab

Frmacos contra el Factor de

Necrosis Tumoral

Los inhibidores del TNF se obtuvieron dado que el TNF es un

mediador critico de etapas sucesivas de la inflamacin
articular.
Cinco compuestos aprobados
Infliximab es un anticuerpo monoclonal quimerico (en parte
murino y en parte humano)
Adalimumab y el golimumab son anticuerpos monoclonales
humanizados.
Certolizumab pegol es un fragmento Fc libre pegilado de un
anticuerpo monoclonal humanizado que muestra
especificidad en su union por TNF-.
Etanercept es una proteina soluble de fusion que
comprende el receptor 2 de TNF en una union covalente
con la fraccion Fc de IgG1.

Frmacos contra el Factor de

Necrosis Tumoral
Acciones : Aplacamiento de signos y sintomas de AR,
alentamiento de la evolucin radiogrfica del dao articular y
mejoria de la funcion fisica y la calidad de vida.
Se utilizan en combinacion con metotrexato como farmaco de
base; suele ser la etapa siguiente para tratar sujetos con
respuesta inadecuada a la administracion de metotrexato.
Como farmacos unicos, se han aprobado etanercept, adalimumab,
certolizumab pegol y golimumab.
Es mejor no usar los farmacos contra TNF en sujetos con infeccion
activa o el antecedente de hipersensibilidad a ellos. Hay mayor
peligro de infeccin, en particular micosis por microorganismos
oportunistas y reactivacion de tuberculosis latente. Por esta razon,
todos los pacientes deben ser objeto de pruebas para detectar
tuberculosis latente con base en lineamientos nacionales antes de
iniciar cualquier tratamiento contra TNF

Anakinra
Este frmaco es la forma del antagonista de receptor de
IL-1 natural obtenida por bioingenieria, tiene escasa
utilizacion para tratar RA a causa de su pequena eficacia
clinica.
Se ha reactivado su uso para tratar algunos sindromes
raros que dependen de la produccion de IL-1 e incluyen:
Enfermedad inflamatoria neonatal, sindrome de MuckleWells y criourticaria familiar, la artritis inflamatoria
juvenil sistemica y enfermedad de Still del adulto.
No combinar la anakinra con cualquier frmaco contra
TNF, ante la gran tasa de infecciones graves observadas
con dicho regimen en un estudio en seres humanos.

Abatacept
Protena de fusin soluble que consiste en el dominio extracelular del
antgeno 4 de linfocitos T citotxicos humanos (CTLA-4) unido a la
fraccin modificada de Ig G humana.
Inhibe la co estimulacin de linfocitos T al bloquear las interacciones
de CD28-CD80/86 y puede inhibir la funcin de clulas que presentan
antgeno, por seales inversas a travs de CD80 y CD86.
En seres humanos, abatacept aplaca la actividad de la enfermedad,
torna lenta la evolucin radiogrfica de dao y mejora la
discapacidad funcional.
Muchos enfermos reciben el producto en combinacin con
metotrexato u otros DMARD, como la leflunomida.
Su comienzo de accin es mas largo que otros frmacos contra TNF.
Se ha vinculado con mayor peligro de infeccin, suele ser tolerado de
manera adecuada.

Rituximab
Este es un anticuerpo monoclonal quimerico contra CD20, molecula de
superficie celular expresada por muchos linfocitos B maduros.
Actua al agotar el numero de linfocitos B, que a su vez hace que
disminuya la respuesta inflamatoria
En Estados Unidos, aprobado para tratar RA resistente, en combinacin
con metotrexato y se ha demostrado que es mas eficaz en sujetos con
enfermedad seropositiva que en aquellos con la modalidad
seronegativa.
La administracion de rituximab se ha vinculado con acciones leves o
moderadas a la solucion en venoclisis y tambien por un mayor peligro
de infeccion.
Leucoencefalopatia multifocal progresiva puede aparecer con la
administracion del farmaco, aunque al parecer en enfermos con AR el
riesgo absoluto de tal complicacion es muy pequeno.
La mayor parte de los casos surgio contra un fondo de exposicion
previa o actual de otros inmunodepresores potentes.

Tocilizumab
Este frmaco es un anticuerpo monoclonal humanizado dirigido
contra la membrana y las formas solubles del factor de IL-6.
La citocina proinflamatoria llamada IL-6 interviene en la patogenia
de AR, con efectos nocivos en la inflamacin y dao articulares.
La IL-6 se une a su receptor y activa las vas de seales
intracelulares que alteran la respuesta de fase aguda, la
produccin de citocina y la activacin de osteoclastos.
Eficaz como frmaco nico y en combinacion con metotrexato y
otros DMARD.
La administracin de dicho anticuerpo monoclonal se ha
acompaado de mayor riesgo de infeccin, neutropenia y
trombocitopenia; reversibles cuando se interrumpe.
Incrementa la concentracin de colesterol de LDL; sin embargo, no
se sabe si tal efecto agrava el peligro de que surja y evolucione
enfermedad ateroesclertica

Objetivos de Tratamiento
Objetivos:
1) medidas tempranas e intensivas para evitar el
dao articular y la discapacidad;
2) Modificacin frecuente del tratamiento con
utilizacin de combinaciones farmacolgicas,
cuando conviene;
3) Individualizacin de las medidas teraputicas en
un intento por obtener la respuesta mxima y
llevar al mnimo los efectos adversos
4) Conseguir, en la medida de lo posible, la
remisinde la actividad clinica y patologica.

Otras terapias
El entrenamiento por ejercicios dinamicos,la fisioterapia
integral de enfoque comunitario y la actividadfisica asistida
(conceder importancia a 30 min de actividad
moderadamente intensa casi todos los dias por semana)
mejora la potencia muscular y salud
Ortesis para tratar valgo doloroso aplaca el dolor de pies y
discapacidad
Los mtodos quirrgicos pueden mejorar el dolor y la
discapacidad en la artritis reumatoide y en particular en las
manos, las munecas y los pies, de manera caracteristica,
despues de que las medidas medicas han sido ineficaces y
con ellos se logran grados variables de buenos resultados a
largo plazo.
Artroplastia articular total en articulaciones grandes)

Embarazo y AR
75% de las mujeres con AR obtendra mejoria
global de los sintomas durante el embarazo, pero
estos se exacerban despues del parto.
Las exacerbaciones durante la gestacion suelen
tratarse con dosis pequenas de prednisona; es
probable que los DMARD mas inocuos durante el
embarazo sean la hidroxicloroquina y la
sulfasalazina.
El metotrexato y la leflunomida no estan indicados
durante la gestacion por sus capacidades
teratogenas en animales y seres humanos.

Envejecimiento y AR
El envejecimiento tambien origina
una disminucin gradual de la
funcion renal, al grado de que
aumente el riesgo de que surjan
efectos secundarios con el uso de
NSAID y de algunos DMARD, como el
metotrexato
Por tanto reciben tratamiento menos
intensivo

FIN