ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S
DENGAN DIAGNOSA MEDIS EFUSI PLEURA
DAN TB PARU DI RUANG JAMRUD
RSUD DR H MOCH ANSARI SALEH
BANJARMASIN

Awaluddin Nuur
Rizriyanti
Siti Nur Palah Sari
Norpatmi

Rizki Noor Amalia

Rizkiana Aulia
Siti Nurjannah
Husri Bahyuni

EFUSI PLEURA
suatu
keadaan
dimana
terdapat
penumpukan cairan dalam rongga pleura
berupa transudat dan eksudat yang
diakibatkan terjadinya ketidakseimbangan
antara produksi dan absorbsi di kapiler
dan pleura viseralis (Muttaqin, 2012).

TUBERKULOSIS
Penyakit infeksi menular langsung yang
disebabkan oleh kuman TB
(Myobacterium tuberculosis) yang dapat
menyerang paru dan organ tubuh lainnya.
(Depkes RI, 2007).

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA TN. S

1. Pengkajian

Nama
Umur
Alamat
Tanggal Masuk RS
Tanggal pengkajian
Diagnosa Medis

: Tn. S
: 40 Tahun
: Jl. Tatah, Amuntai
: 27 Agustus 2016 (21.15)
: 7 Agustus 2016 (23.00)
: Efusi Pleura + TB paru

Keluhan utama
Klien mengatakan sesak nafas,
batuk berdahak dan terkadang di
sertai darah
Klien mengatakan nafasnya
terasa merasa sesak nafas dan
pandangan seperti berkunangkunang

Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan belum pernah dirawat di RS
Klien memiliki riwayat merokok

Riwayat penyakit keluarga

Klien mengatakan kedua orang tua klien
ada memiliki tidak memiliki riwayat penyakit
hipertensi, DM, TBC, dan Jantung

Pemeriksaan fisik

TTV
:
TD : 110/60 mmHg
N : 108x/menit

R :35x/menit
T : 36, 3 oC

SPO2 : 94%

Nadi teraba cepat dan lemah

Klien tampak batuk berdahak disertai darah
Klien tampak gelisah

Inspeksi :
Bentuk dada tampak asimetris
Dada lateral dekstra tampak cembung pada sisi yang
sakit
Gerakan pernafasan eskpansi dada yang asimetris
Penggunaan otot bantu napas
Retraksi supra sterna
Pernafasan cepat dan dangkal..
Frekuensi napas 35 x/m (takipneu)
Klien tampak batuk yang produktif dengan sputum
purulen dan disertai darah.

 Palpasi :
Taktil Fremitus
+

+
+
+

Saat dipalpasi pergerakan dinding dada

tertinggal pada dada yang sakit.
Perkusi :
S

 Auskultasi
Rh

Rh
V
V

Pada posisi duduk, cairan semakin keatas

dan semakin tipis

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang
Hasil Laboratorium (tanggal 25 8 - 2016)
Hb = 5.8g/dl (N= 12.50 - 16.70 g/dl)
Lekosit = 8.9Ribu/ul (N= 4.65 - 10.3 ribu/ul)
Trombosit = 450 Ribu/ul (N= 150-356ribu/ul)
Hematokrit = 19.1 vol% (42.00 52.00 vol&)

Terapi Medis

Inj Ceftriaxone 2 x 1 gr
Inj Ranitidin 3 x 1 amp
Inj Asam Trenaksamat 3 x 500 gr
P.o Codein 0-0-10 mg
Inj Dexametaxone 5 mg (pre transfusi darah)
Inj Furosemid 10 mg (post transfusi darah)

Analisa Data
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d
Akumulasi secret berlebih
DS :

Klien mengatakan
sesak nafas, batuk
berdahak dan di
sertai darah

DO :
Klien tampak batuk berdahak dan disertai darah
Klien memiliki kebiasaan merokok
Frekuensi napas 34 x/menit
Rh

Rh
V
V

Pada lobus paru kanan bagian tengah dan

bawah suara nafas menghilang.
Pada lobus paru kiri dan kanan bagian atas
terdapat suara napas tambahan ronkhi

2. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d Penurunan

suplai oksigen/nutrisi ke sel
DS :
Klien mengatakan sesak
nafas dan saat di RS
pandangan menjadi
berkunang-kunang

DO :
Keadaan umum tampak lemah
Wajah tampak pucat dan konjungtiva tampak
anemis
Klien tampak gelisah
Pernafasan cepat dan dangkal
Frekuensi napas 35 x/m (takipneu)
Retraksi supra sterna
Penggunaan otot bantu napas
Nadi teraba cepat dan lemah dan CRT 3 detik.
HGB 5,48 g/dl SPO2 : 94%
Hematokrit 19.1vol%
Lekosit 8.9 ribu/uL
Eritrosit 3.10 juta u/L

3. Nyeri akut b/d Agen cedera biologis (nyeri dada

pleuritis)
DS :

DO :

Klien mengeluh nyeri pada dada kanan

dan perut sebelah kanan. Pengkajian
PQRST):
P : Nyeri bertambah apabila batuk dan
bernapas,
Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk,
R : Nyeri pada dada dan perut sebelah
kanan
S : Skala nyeri 3 (sedang),
T : Nyeri muncul terus menerus dengan
lama waktu saat muncul nyeri yaitu 5
menit.

Klien tampak meringis

Klien tampak gelisah
Klien tampak memegang dada
sebelah kanan
Terdapat nyeri tekan pada
kuadran kanan atas
TD : 100/60 mmHg
N : 98 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,0o C

Prioritas Masalah Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d
Akumulasi secret berlebih
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d Penurunan
suplai oksigen/nutrisi ke sel Risiko Infeksi (luka
post insisi abses)
3. Nyeri akut b/d Agen cedera biologis (nyeri dada
pleuritis)

Implementasi Keperawatan
MINGGU , 28 AGUSTUS 2016
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d Akumulasi secret berlebih

Mengkaji kepatenan jalan napas

Rh

Rh
V
V

Memonitor respirasi dan status O2

RR : 35 x/menit
SaO2: 96 % dengan BNC O2 2 lpm

Menganjurkan klien untuk meningkatkan istirahat

Memonitor tanda tanda vital,
TD : 110/60 mmHg
RR : 35 x/menit
N : 108 x/menit
T : 36,3oC
Kolaborasipemberianobatsesuai advice dokter
Inj ceftriaxone 1 gr via intravena

2. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d Penurunan suplai

oksigen/nutrisi ke sel
Mengkaji keadaan umum, tanda-tanda vital, warna kulit, dan CRT

Keadaan umum tampak lemah, wajah tampak pucat dan konjungtiva tampak
anemis
TD : 110/60 mmHg RR : 35 x/menit
N : 108 x/menit
T : 36,3oC
Tampak terpasang PRC 2 kolf (kolf 1 terpasang jam 21.30 selesai jam 00.30 dan
kolf ke 2 terpasang jam 00.40 sampai jam 04.30)
Memantau nadi perifer dan edema
N : 108 x/menit
Nadi teraba cepat dan lemah Edema (-)
Memantau peningkatan ansietas dan gelisah
Klien tampak gelisah
Menganjurkan klien untuk meningkatkan istirahat
Monitor pemeriksaan laboratorium misalnya Hb/Ht dan jumlah sel darah merah
Hasil Lab (25-8-2016)
HGB 5,48 g/dl
Lekosit 8.9 ribu/uL
Hematokrit 19.1vol Eritrosit 3.10 juta u/L

3. Nyeri akut b/d Agen cedera biologis (nyeri dada

pleuritis)

Mengkaji keluhan nyeri klien secara komprehensif

(PQRST
Klien mengatakan merasa nyeri pada dada kanan dan
perut sebelah kanan, Nyeri bertambah apabila batuk
dan bernapas terasa seperti di tusuk-tusuk, dengan
Skala nyeri 3 (sedang), dan nyeri muncul terus
menerus dengan lama waktu saat muncul nyeri yaitu
5 menit.
Mengobservasi reaksi nonverbal dan ketidaknyaman
terhadap nyeri
Klien tampak meringis kesakitan saat batuk

Lanjutan..
Mengajarkan tehnik non farmakologi dan anjurkan
pasien untuk melakukannya bila nyeri timbul.
(Mengajarkan tekhnik nafas dalam untuk
mengurangi rasa nyeri yang timbul jika batuk).
Mempertahankan posisi yang nyaman menurut
klien sesuai kebutuhan.
Posisi semifowler 30o
Berkolaborasi pemberian therapy analgetika
sesuai advice dokter.

CATATAN PERKEMBANGAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d Akumulasi
secret berlebih
Pada tgl 29 agt 2016
Klien mengatakan masih merasabatuk berdahak yang disertai
darah dan sesak nafas jika berbaring
Rh

Rh
V

TD : 100/60 mmHg RR : 24 x/menit

N : 98 x/menit
T : 36,0oC
SaO2: 98 %

Lanjutan ..
Pada tgl 30 agt 2016
Klien mengatakan masih merasa batuk berdahak yang
disertai darah dan sesak nafas jika berbaring
Rh

Rh
V
V

TD : 100/70 mmHg
N : 92 x/menit

RR : 22 x/menit
T : 36,7oC
SaO2: 99 %

Lanjutan ..
Pada tgl 31 agt 2016
Klien mengatakan masih merasa batuk berdahak yang
disertai darah
Rh

Rh
V
V

TD : 100/80 mmHg
N : 90 x/menit
SaO2: 99 %

RR : 23 x/menit
T : 36,7oC

2. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d Penurunan suplai

oksigen/nutrisi ke sel
Pada tgl 29 agt 2016
Klien mengatakan masih merasa sesak nafas dan
pandangan masih seperti berkunang-kunang
Hasil Lab (29-8-2016)
HGB 7.2 g/dl
Hematokrit 24.6 vol%
Lekosit 8.8 ribu/uL
Eritrosit 3.53 juta u/L

Lanjutan..
Pada tgl 30 31 agt 2016
Klien mengatakan masih merasa sesak
nafas dan pandangan tidak seperti
berkunang-kunang lagi
Hasil Lab (29-8-2016)
HGB 7.2 g/dl

3. Nyeri akut b/d Agen cedera biologis

(nyeri dada pleuritis)

Skala nyeri yang dirasa klien menurun

Pada tgl 29 agt 2016

skala nyeri yg dirasa yaitu 3 (sedang)
Pada tgl 30 agt 2016
skala nyeri yg dirasa yaitu 2 (sedang)
Pada tgl 31 agt 2016
skala nyeri yg dirasa yaitu 1 (ringan)
Klien melakukan tekhnik manajemen nyeri (tarik nafas dalam dan
distraksi)

Kesimpulan Masalah
keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d Akumulasi secret

berlebih
masalah teratasi sebagian s.d tanggal 31 agt 2016
Rh

Rh
V
V

2. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d Penurunan suplai

oksigen/nutrisi ke sel
masalah teratasi sebagian s.d tanggal 31 agt 2016
Klien mengatakan masih merasa sesak nafas dan pandangan tidak
seperti berkunang-kunang lagi
Hasil Lab (29-8-2016)
HGB 7.2 g/dl

3. Nyeri akut b/d Agen cedera biologis

(nyeri dada pleuritis)
masalah teratasi sebagian s.d tanggal 31 agt 2016
Klien mengatakan nyeri pada dada kanan dan perut
sebelah kanan sudah berkurang dengan rentang skala
nyeri 1 (ringan),