Laporan Jaga RSIJ Cempaka putih

MORNING REPORT
KEPANITERAAN KLINIK STASE OBGYN
RSIJ CEMPAKA PUTIH
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2016

IDENTITAS PASIEN :

Nama
: Ny. I
Tempat, Tanggal Lahir: Semarang, 3 September 1986
Usia
: 29 tahun
Alamat
: Jl. Dampra No 11 rt 2/7
Pekerjaan
: Pegawai Swasta
Agama
: Islam
Tanggal Masuk
: 06 Oktober 2016
Dokter yang Merawat : dr. Tazkirah, Sp. OG

ANAMNESIS :
Tgl Masuk
: 06 Oktober 2016 pkl 17.06 WIB
Tgl Pemeriksaan : 06 Oktober 2016 pkl 18.00 WIB
Anamnesis dilakukan autoanamnesis dengan pasien dan data
sekunder dari RM RSIJ Cempaka Putih
Keluhan Utama :

Keluar cairan dari jalan lahir sejak 5 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

G2P1A0 hamil 32 minggu datang ke IGD RSIJ
Cempaka Putih mengeluhkan keluar cairan
bening 1L dari jalan lahir sejak 5 jam SMRS
Keluhan keluar darah dari jalan lahir
disangkal. Gerakan janin (+) masih dirasakan.
Nyeri perut (-) pusing (-) mual (-) muntah
(-), demam (-).

Riwayat Penyakit Dahulu :

Hamil anak pertama juga mengalami hal yang sama
HT (-), DM (-)

Riwayat Penyakit keluarga :

HT (-), DM (-)

Riwayat Psikososial :
Os jarang berolah raga, tidak mengonsumsi alkohol, kopi
Os tidak merokok.
Riwayat Pengobatan :
Tidak mengonsumsi obat apapun
Riwayat Alergi :
Riwayat alergi disangkal.
Riwayat Pernikahan :
Pernikahan pertama, sudah berlangsung 2 tahun

Riwayat Haid :
Menarche

: usia 14 tahun
Lama : 7 hari
Siklus haid : 28 hari (teratur)
Nyeri : HPHT : 27 Maret 2016
TP : 3 Desember 2016

Riwayat pemeriksaan kehamilan :

Pada Mei 2016 Os melakukan pemeriksaan Test Pack di RS
(saat datang ke dokter kandungan karena mual dan
muntahnya) dengan hasil +, pada saat itu OS melakukan
pemeriksaan USG oleh dokter Kandungan didapatkan adanya
janin dalam kantung kehamilan.

Riwayat persalinan: G2P1A0 dengan riwayat SC

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis
(E4M6V5)
BB
: 56 kg
TB
: 155 cm
IMT
: 23,3 (overweight)
TTV
:
Suhu : 36,5 C
TD
: 120/80 mmHg
RR : 12 x/menit
Nadi : 88 x/menit reguler, kuat angkat

Pemeriksaan General
Kepala : Normocephal , deformitas (-)
Mata
: Mata cekung -/-, Sklera ikterik -/-,
konjungtiva anemis -/-, pupil isokor
3mm/3mm, reflex pupil
langsung +/+, reflex pupil tidak langsung
Hidung : sekret -/-, deviasi septum (-)
Mulut : Kering (-), sianosis (-)
Leher
: Pembesaran KGB submandibula -/-,
pembesaran kelenjar tiroid -/-

+/+

 Thoraks
Paru-paru
Inspeksi

: pergerakan dinding dada tampak simetris,

retraksi -/ Palpasi
: pergerakan dinding dada teraba simetris
Perkusi
: sonor +/+ di kedua lapang paru
Auskultasi
: vesikuler +/+, rhonki -/- wheezing -/ Jantung
Inspeksi
: iktus kordis tidak terlihat
Palpasi
: iktus kordis tidak teraba
Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, murmur -, gallop
Abdomen
Lihat status obstetri
Ekstremitas:
Atas : Akral hangat +/+, edema -/-, CRT <2 detik
Bawah : Akral hangat +/+, edema -/-, CRT <2 detik

Riwayat Obstetri
Pemeriksaan
abdomen

Inspeksi
Palpasi
Leopold I
Leopold II
Leopold III
Leopold IV

Pembesaran abdomen (+), scar (+), striae

gravidarum (+)
TFU 29cm, teraba bagian janin lunak.
Teraba tahanan besar memanjang sebelah
kanan, teraba tahanan kecil-kecil sebelah
kiri
Teraba bagian janin bulat keras
Bagian bawah belum masuk pintu atas
panggul

Denyut jantung janin

142x/menit

Taksiran berat janin

2600 gram

His

Tidak ada

Pemeriksaan dalam

Tidak dilakukan

Pemeriksaan penunjang

Hematologi rutin

HASIL LAB
Pemeriksaan

(09-10-16)
Hasil

Satuan

Rujukan

HEMATOLOGI RUTIN
Hemoglobin

10,2

g/dL

11.7 15.5

Jumlah Leukosit

11,23

103/L

3.60-11.00

Hematokrit

31

35 47

Jumlah Trombosit

218

103/L

150 440

Eritrosit

4,12

106/L

3.80 5.20

MCV/VER

76

fL

80 100

MCH/HER

25

Pg

26 34

MCHC/KHER

36

g/dL

32-36

RESUME

Anamnesis
G2P1A0 hamil 32 minggu
Keluar cairan berwarna bening 1 L dari jalan lahir sejak 5 jam
SMRS

Keluhan keluar darah dari jalan lahir disangkal.

Gerakan janin (+) masih dirasakan.

Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah:120/80mmHg,
RR: 12x/menit, N: 88x/menit Suhu: 36,5C.

Diagnosis Kerja
G2P1A0, 29 tahun, hamil 32 minggu dengan
ketuban pecah dini

Ibu :

Anak : janin tunggal hidup intrauterin

RENCANA TINDAKAN
Inj Ceftriaxon 2x1 gr
Inj Kalmetason 1x12 mg

Prognosis
Ibu: bonam
Janin : bonam

TERIMA KASIH