Laporan Kasus

Anamnesa Pribadi
Nama

: Jaka redianata
Umur
: 42 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Kawin
: Menikah
Agama
: Islam
Pekerjan
: Petani
Alamat
:Dusunrontabentultimurlabura
Suku
: Jawa

Anamnesa Penyakit :Alloanamnesa

Keluhan Utama :Kejang

Telaah :Kejang di alami pasien sejak 2 hari yang
lalu.Kejang dialami pasien pada seluruh tubuh. Kejang
dalam satu hari di rasakan 5 kali, selama <5
menit,kejang berupa kaku di seluruh tubuh,tanpa di
sertai dengan penurunan kesadaran baik saat kejang
ataupun sesudah kejang (+) . Kejang di alami secara
tiba-tiba. Keluhan kejang di alami sebelumnya di
dahului dengan sulit menelan dan kaku pada leher sejak
3 hari yang lalu,keluhan tersebut kemudian
bertambah setiap harinya sampai kaku pada seluruh
tubuh dan anggota gerak,sehingga sebelum masuk
rumah sakit, pada sela jari kelingking kanan mengalami
luka robek karena kecelakaan sepeda motor,

kemudian luka robek di bersihkan dan di jahit

sebanyak 5 jahitan dan tanpa ada pemberian
ATS profilaxis.Demam(-), mual (-), muntah (-),
sakitkepala(-), batuk (+)berdahak
(+),berwarnaputihkekuningan.BAK
melaluikateterdenganvolume 1200 ml/hari,
BAB (-) sejak 3 hari yang lalu.
RPT : Tidakada
RPK :Tidakada
RPO : Lupanama obat
Riwayatalergi :Tidak ada

Anamnesa Umum
Badan kurang enak: Ya
Merasa capek/lemas: Ya
Merasa kurang sehat: Ya
Menggigil
: Tidak
Nafsu makan : Menurun

Tidur :Terganggu
Berat badan : TDP
Malas: ya
Demam : Tidak
Pening : Tidak

Anamnesa Organ
1.Cor
- Dyspneu deffort: Tidak
- Cyanosis
: Tidak
- Dyspneu drepost
:Tidak
- Angina pectoris : Tidak
- Oedema
: Tidak
- Palpitasi cordis : Tidak
- Nycturia
: Tidak
- Asma cardial
: Tidak
2. Sirkulasi Perifer
- Claudicatio intermitten : Tidak
- Sakit waktu istirahat : Tidak
- Rasa mati ujung jari : Tidak

- Gangguan tropis : Tidak

- Kebas-kebas : Tidak

3. Tractus Respiratorius
Batuk
: Ya
Berdahak
: Ya
Hemaptoe
: Tidak
Sakit dada waktu bernafas:
Tidak

Stridor

: Tidak
Sesak nafas Tidak
Pernafasan cuping hidung
: Tidak
Suara parau Tidak

4. Tractus Digestivus
A. Lambung
Sakit di epigastrium sebelum /

sesudah makan : Tidak

Rasa panas di Epigastrium
: Tidak
Muntah (freq,warna, isi, dll)
:Tidak
Mual-mual
: Tidak
Hematemesis :Tidak
Ructus
: Tidak

Sendawa

:Tidaak
Anoreksia
: Tidak
Dysphagia
:Tidak
foetor ex ore :Tidak
pyrosis
: Tidak

B. Usus
Sakit di abdomen :Tidak
Borborygmi

: Tidak
Defekasi (freq, warna, konsistensi)
:Tidak
Obstipasi
: Tidak
Diare (freq, warna,konsistensi)
:Tidak
C. Hati dan saluran empedu

Sakit perut kanan :Tidak

Memancar ke : Tidak

Kolik
: Tidak

Ikterus
: Tidak

Melena

: Tidak
Tenesmi
:Tidak
Flatulensi
: Tidak
Haemorrhoid :Tidak
Gatal-gatal di kulit
: Tidak
Asites
: Tidak
Oedema
: Tidak
Berak dempul :Tidak

5. Ginjal dan Saluran Kencing

- Muka sembab: Tidak
- Polyuria
:Tidak
- Kolik
: Tidak
- Oliguria : Tidak
-Miksi (freq, warna,sebelum/sesudah
- Anuria : Tidak
miksi, mengedan) : 5x/hari, Kuning jernih - Polakisuria
: Tidak
- Sakit pinggang memencar ke : Tidak
6. Sendi
- Sakit : Tidak
- Sakit digerakkan : Tidak
- Sendi kaku : Tidak
- Bengkak
: Tidak
- Merah : Tidak
- Stand abnormal : Tidak
7. Tulang
- Sakit : Tidak
- Fraktur spontan : Tidak
- Bengkak : Tidak
- Deformasi
: Tidak

8. Otot
- Sakit
: Tidak
- Kejang-kejang
: Tidak
- Kebas-kebas : Tidak
- Atrofi
: Tidak
9. Darah
- Sakit di mulut dan lidah : Tidak
-Muka pucat
: Ya
- Mata berkunang-kunang : ya
- Bengkak
: Tidak
- Pembengkakan kelenjar : Tidak
- Penyakit darah: Tidak
- Merah di kulit
: Tidak
-Perdarahan Subkutan
: Tidak
10.Endokrin
A. Pankreas
- Polidipsi
: Tidak
- Pruritus
: Tidak
- Polifagi
: Tidak
- Pyorrhea
: Tidak
- Poliuri
: Tidak

B. Tiroid

- Nervositas : Tidak
- Struma
: Tidak
- Exoftalmus
: Tidak
- Miksodem
: Tidak
C. Hipofisis
- Akromegali
: Tidak
- Distrofi adipos kongenital : Tidak
11. Fungsi Genital
- Menarche: - Ereksi
: Tidak ditanyakan
- Siklus haid: - Libido seksual : Tidak ditanyakan
- Menopause: - - Coitus
: Tidak ditanyakan
-G/P/Ab: -/-/12. Susunan Saraf
- Hipoastesia
: Tidak
- Sakit kepala : Tidak
- Parastesia
: Tidak
- Gerakan tics : Tidak
- Paralisis
: Tidak

13. Panca Indera

- Penglihatan : Baik - Pengecapan : Baik
- Pendengaran : Baik - Perasaan : Baik
- Penciuman : Baik
14. Psikis
- Mudah tersinggung: Tidak - Pelupa :Tidak
- Takut : Tidak - Lekas marah: Tidak
- Gelisah : Tidak
15. Keadaan Sosial
- Pekerjaan : Petani
- Hygiene : baik
Anamnesa Penyakit Terdahulu : Tidak ada
Riwayat Pemakaian obat : Lupa nama obat

Anamnesa Penyakit Veneris

-Bengkak kelenjar regional : Tidak
-Luka luka di kemaluan : Tidak

- Pyuria
: Tidak
- Bisul bisul : Tidak

Anamnesa Intoksikasi : Tidak

Anamnesa Makanan :
- Nasi : Freq 2 x kali sehari - Sayur : ya
- Ikan : ya - Daging : ya
Anamnesa Family :
Penyakit-penyakit family
: Tidak ada
Penyakit seperti orang sakit
:Anak-anak : 2, Hidup : 2, Mati: 0

Status Presents
Keadaan Umum :
Sensorium : Somnolen
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Temperatur : 36C
Pernafasan : 20 x/menit, reg,
Tipe pernafasan :thorakoabdominal
Nadi : 70 x/menit, equal,tegangan sedang,
Keadaan Penyakit
Anemi : Tidak
- Eritema :Tidak
Ikterik : Tidak - Turgor : TDP
Sianosis : Tidak - Gerakan aktif : ya
Dispnoe : Tidak - Sikap tidur paksa : Tidak
Edema : Tidak
Ascites : Tidak

volume sedang

Keadaan Gizi
BB : Tidak dilakukan pemeriksaan
TB : Tidak dilakukan pemeriksaan
RBW = BB : (TB-100) 100%=Tidak di lakukan pemeriksaan
Kesan : TDP
Pemeriksaan Fisik
Kepala
Pertumbuhan rambut : Normal
Sakit kalau dipegang : TDP
Perubahan lokal
: Tidak
a. Muka
- Sembab
: Tidak
- Parese
: Tidak
- Pucat : Tidak
- Gangguan lokal : Tidak
- Kuning
: Tidak
- Ruam kemerahan : Tidak
- Risus sardonicus : Ya

b. Mata
- Stand mata : TDP
- Ikterus
: Tidak
- Gerakan : TDP
- Anemia : Tidak
- Exoftalmos : Tidak
- Reaksi pupil : TDP
- Ptosis : Tidak
- Gangguan lokal : Tidak
c. Telinga
- Sekret : Tidak
- Radang : Tidak
d. Hidung
- Sekret : Tidak
- Bentuk : Normal

- Bentuk
- Atrofi

:Normal
: Tidak

- Benjolan benjolan : Tidak

e. Bibir
- Sianosis : Tidak - Kering : Tidak
- Pucat : Tidak - Radang : Tidak
Gigi
- Karies : TDP - Jumlah
: 30
Pertumbuhan
:TDP - Pyorrhoe alveolaris : Tidak
Trismus
: ya
Lidah
- Kering : TDP - Beslag : TDP
- Pucat : TDP - Tremor : TDP
Tonsil
- Merah : TDP - Membran
: TDP
- Bengkak : TDP - Angina lacunaris
- Beslag : TDP

: TDP

Leher:
Inspeksi
- Struma
: Tidak
- Torticolis
: Tidak
- Kelenjar bengkak : Tidak
- Venektasi: Tidak
- Pulsasi vena
: Tidak
Palpasi
- Posisi trachea
: TDP
-Tekanan vena jugularis : TDP
- Sakit/nyeri tekan : TDP
- Kosta servikalis :TDP
Thorax Depan
Inspeksi
- Bentuk
: Fusiformis - Venektasi
: Tidak
- Simetris/asimetris : Simetris - Pembengkakan : Tidak
- Bendungan vena : Tidak
- Pulsasi verbal :Tidak
- Ketinggalan bernafas: Tidak
- Mammae
: Normal

Palpasi
Nyeri tekan
: TDP
Fremitus suara :
TDP
Fremissement : TDP
Perkusi
- Suara

- Iktus kordis : TDP

a) Lokalisasi
: TDP
b) Kuat angkat : TDP
c) Melebar : TDP
d) Iktus negatif : TDP

perkusi paru : TDP

-Batas paru hati
Relatif
: TDP
Absolut
: TDP
Gerakan bebas : TDP
Batas jantung : TDP

Auskultasi
Paru-paru
Suara pernafasan: TDP
Suara tambahan : TDP
Ronkhi basah: (-)
Ronkhi kering: (-)
Krepitasi
: (-)
Gesek pleura : (-)
Cor
Heart rate :70 x/menit, reguler, intensitas sedang
Suara katup
:TDP :M1 M2
A2 A1
P2
Suara tambahan

P1

A2

:TDP
Desah jantung fungsionil/organis : TDP
Gesek pericardial/pleurocardial : TDP

P2

Thorax Belakang
Inspeksi
Bentuk
: Fusiformis -Scapula alta
: Tidak
Simetris/asimetris : Simetris -Ketinggalan bernafas : Tidak
Benjolan-benjolan : Tidak
-Venektasi
: Tidak
Palpasi
Nyeri tekan
: TDP
-Penonjolan Penonjolan : TDP
Fremitus suara: TDP
Perkusi
Suara perkusi paru
Batas bawah paru :
Kanan : TDP
Kiri
: TDP

: TDP
-Gerakan bebas: TDP

Auskultasi
Suara pernafasan: TDP
Suara tambahan : TDP

22

Abdomen :Inspeksi
- Bengkak
:Tidak
- Venektasi/pembentukan vena:Tidak
- Gembung
: Tidak
- Sirkulasi kolateral
: Tidak
- Pulsasi
:Tidak
- Punggung
:opistotonus

Palpasi
- Defens muskular : TDP
- Nyeri tekan
: TDP
- Lien
: TDP
- Ren
: TDP
- Hepar
: TDP

Perkusi
- Pekak hati
: TDP
- Pekak beralih
: TDP
Auskultasi
Peristaltik usus
: TDP
6. Genitalia
- Luka
: TDP
Nanah : TDP
- Hernia
: TDP
Sikatriks : TDP

Extremitas
Atas
dextra |sinistra
- Bengkak
:TDP | TDP
- Merah
: TDP | TDP
- Stand abnormal
: TDP | TDP
- Gangguan fungsi
:TDP | TDP
- Tes rumpelit
: TDP | TDP
Reflex : Biceps
: TDP | TDP
Triceps
: TDP | TDP
Radio periost : TDP | TDP

Extremitas
Atas
dextra |sinistra
- Bengkak
:TDP | TDP
- Merah
:TDP | TDP
- Stand abnormal : TDP | TDP
- Gangguan fungsi: TDP | TDP
- Tes rumpelit
: TDP | TDP
Reflex :
Biceps : TDP | TDP
Triceps : TDP | TDP
Radio periost : TDP | TDP

Bawah

Dextra Sinistra

Bengkak

:TDP| TDP

Merah

: TDP| TDP

Oedem

: TDP| TDP

Pucat

: TDP| TDP

Ganguuan fungsi: TDP| TDP

Varises

: TDP| TDP

Reflex

KPR

: TDP | TDP

APR

: TDP | TDP

Struple

: TDP | TDP

Pemeriksaan laboratorium rutin

Darah 08/09/2016

Jenis pemeriksaan
Darah rutin
Haemoglobin
Hitung erittrosit
Hitung leukosit
Hematokrit
Hitung trombosit
Indeks eritrosit
MCV
MCH
MCHC
Hitung jenis leukosit
Eosinofil

Hasil

Nilai rujukan

15,7 g/dl
4,7 106/ul

13 18
4,5 6,5
4,000 11,000
40 54
150,000 450,000

12,400 /ul
44,2 %
331,000/ul

93,5 fl
33,1 pg
35,5 %

80 96
27 31
30 34

2%

13

N.Stab
N.Seg
Limfosit
Monosit
Laju endap darah

0%
79%
12%
7%
7%

26
53 75
20 45
48
0 10

Glokusa darah
Glukosa darah sewaktu

76 mg/dl

< 140

1,67 mg/dL
0,69 mg/dL
232 U/I
51 U/I
25 U/I

0,3 - 1
< 0,25
15-70
< 40
< 40

Fungsi Hati
Bilirubin total
Bilirubin direct
Alkali phospat
AST (SGOT)
ALT (SGPT)

Fungsi Ginjal
Ureum
Kreatinin
Asam urat

19 mg/dL
0,15 mg/dL
5,0 mg/dL

20-40
0,6-1,1
3,4-7,0

Elektrolit
Natrium
Kalium
Chlorida

138 mEq/L
4,0 mEq/L
101 mEq/L

135-155
3,5-5,5
98-106

RESUME

Anamnesa : Alloanamnesa
Keluhan utama : kejang
Telaah :kejang dialami pasien sejak 2 hari yang lalu. Kejang
terjadi secara tiba-tiba, kejang di seluruh tubuh, frekuensi kejang
dalam 1 hari 5 kali selama <5 menit. Sulit menelan sejak 3
hari yang lalu. Seminggu sebelum masuk rumah sakit pasien
mengalami kecelakaan terdapat luka robek di tangan di sela jari
kelingkin gkanan di jahit sebanyak 5 jahitan dan tanpa ada
pemberian ATS profilaxis. demam (-), mual (-), muntah (-), sakit
kepala (-), Batuk berdahak (+), warna putih kekuningan, BAK
melalui kateter dengan volume urin 1200 ml/hari, BAB (-) sejak
3 hari yang lalu.
RPT : tidak ada
RPO : lupa nam aobat
RPK :tidak ada
Riwayatalergi :tidak ada

Status presentumum
Keadaan

Keadaan Penyakit

Keadaan Gizi

Sensorium: Somnolen

Anemia : Tidak

TB : TDP

Tekanan Darah:130/80

Ikterus : Tidak

BB : TDP

mmHg

Sianosis : Tidak

RBW : TDP

Nadi : 70 x/menit

Dyspnoe : Tidak

Kesan : -

Nafas: 20 x/menit

Edema : Tidak

Suhu : 36C

Eritema : Tidak
Turgor : TDP
Gerakan aktif : Ya
Sikap paksa : Tidak

Pemeriksaan Fisik

Kepala

: TDP
Leher
: TDP
Thoraks
: TDP
Abdomen : TDP
Ekstremitas : Terdapat luka robek di sela jari
kelingking kanan

Pemeriksaan Laboratorium
Urin : Ureum menurun, Kreatinin meningkat
Darah
: (leukosit,MCH,MCHC,N.Seg) meningkat,

(N.Stab,Limfosit) menurun
Tinja : Tidak dilakukan pemeriksaan
Dll
: Tidak dilakukan pemeriksaan

33

Diagnosa Banding :
Tetanus
Meningitis
Encepalitis
Diagnosa Sementara : Tetanus
Aktifitas : Tirah Baring
Diet : SV
Medikamentosa
:
Inj Diazepam 100 mg(10 ampul) + IVFD RL 500 cc 20
gtt/menit dalam 8 jam
Inj Metronidazole 500 mg/8 jam
Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Ranitidine 1 amp/12 jam
34

Pemeriksaan Anjuran/Usul :

Darah lengkap
Faal hati
Faal ginjal
Elektrolit

35

DISKUSI KASUS

No Penya Teori
.
kit

Kasus

1.

Anamnesis
1. Ada Kejang
2. Tanpa penurunan kesadaran
3. Ada Nyeri menelan
4. Ada Kaku kuduk
5. Ada Riwayat luka ( disela
jari kelingking kanan)
sebelumnya
6. Ada Kesulitan membuka
mulut
7. Ada Lemas
8. Tidak dijumpai
9. Tidak dijumpai
10.Tidak dijumpai
11.Tidak dijumpai
12.Tidak dijumpai
13.Tidak dijumpai

Tetan
us

Anamnesis
1. Kejang
2. Tanpa penurunan
kesadaran
3. Nyeri menelan
4. Kaku kuduk
5. Riwayat luka
sebelumnya
6. Kesulitan membuka
mulut
7. Lemas
8. Demam
9. Sakit kepala
10.Infeksi telinga
tengah
11.Aborsi setik
12.Persalinan
13.Riwayat vaksinasi

Pemeriksaaan Fisik

Pemeriksaaan Fisik

1. Muka : Risus sardonikus

1. Muka : Risus sardonikus

2. Gigi : Trismus

2. Gigi : Trismus

3. Punggung : Opistotonus

3. Punggung : Opistotonus

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan Darah

1. Pemeriksaan Darah

a) Leukosit meningkat

a) Leukosit meningkat

b) Glukosa darah sewaktu

b) 76 mg/dL

1.

1.

Elektrolit

Elektrolit

a) Natrium

a) 138 mEq/L

b)

b)

Kalium

4,0 mEq/L

c) chlorida

c) 101 mEq/L

3. Pemeriksaan lain

3. Pemeriksaan lain

a) EEG

a) Tidak dilakukan pemeriksaan

b) Pemeriksaan cairan CSF

b) Tidak dilakukan pemeriksaan

3. Kultur spesimennya diambil

dari luka

Tidak dilakukan pemeriksaan

Terapi medikamentosa

Terapi medikamentosa

1. Inj Diazepam 100 mg(10

1. Inj Diazepam 100 mg(10

ampul) + IVFD RL 500 cc 20

ampul) + IVFD RL 500 cc

gtt/menit dalam 8 jam

20 gtt/menit dalam 8 jam

2. Inj Metronidazole 500 mg/ 8

jam
3. Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam
4. Ranitidin 1 amp / 12 jam

2. Inj Metronidazole 500 mg/

8 jam
3. Inj Ceftriaxone 1 gr/12
jam
4. Ranitidin 1 amp / 12 jam