You are on page 1of 40

Asuhan

Keperawatan
Lansia
dengan
Gangguan
Nutrisi
A.14.2

Kelompok 2
Adinda Elmi

22020114120011

Dwi Ratna

22020114120032

Diah Septi Utami

22020114140094

Noorachmi Harum S

22020114130114

Hellen Marini

22020114120002

Uvi Zahra Rachmadian 22020114130083


Yohana Esti P

22020114120054

Ririn Purwaningtyas

22020114130129

Outline
1.

Pengkajian Lansia:
1)

Data Umum

2)

Genogram

3)

Dimensi Bio Fisik

4)

Dimensi Psikososial

5)

Dimensi Pengetahuan

6)

Dimensi Tingkah Laku

7)

Dimensi Fisik

8)

Dimensi Sosial

9)

Dimensi Sistem Kesehatan

Outline
2.

Pemeriksaan Fisik

3.

Analisa Data

4.

Prioritas Masalah

5.

Rencana Intervensi

DATA UMUM
Nama : Tn. S
Usia

:65 tahun

Agama :Islam
Suku

: Jawa

Jenis Kelamin :Laki-Laki


Pendidikan :SLTA
Riwayat Pekerjaan :Wiraswasta
Status Pernikahan :Menikah

Riwayat Penyakit Keluarga


(Genogram)

tn. S
Riwayat
stroke

Ny. S
Sehat

Ny. Y

Tn.
M

Ny. P
Ya
83 th hipertensi

Tn. S
Ny. A
Ny. M Ny. T
Tn. M
Tn L
Ny. A
65 th
62 th
59 th Sehat sehat sehat
sehat
Hipertensi
DM 2
Delapan anak dari pernikahan sebelumnya
kolesterol

Tn. A 51 th Ny. K 38 th
Hipertensi
sehat
anak dari pernikahan sebelumnya

Ny. G
sehat

Dimensi Bio Fisik


Riwayat Penyakit (6 bulan terakhir)
Mbah Sberkata: Aku lara ya wes kaya
ngene kuwi, lara gula, lara saraf, lara
darah tinggi karo kolestrol. Biasane saben
bulan kuwi kontrol neng dokter, saiki wes
mendingan daripada biyen aku ora isa
ngapa-ngapa, mbak.

Riwayat Penyakit Keluarga


Mbah S berkata: Neng keluarga ku ora
ana sing duwe lara kaya aku, tapi biyen
bapak ku duwe lara stroke.

Riwayat Pencegahan Penyakit


Mbah S berkata: Aku kontrol sebulan
sekali, neng dokter langgananku. Saben
kontrol diwenehi obat macem-macem.
Supaya penyakitku gak sering kumat,
aku ora oleh kesel-kesel, aku ya
senengane mlaku-mlaku esuk ben awake
sehat. Aku ya mangan sing disaranke
dokter.

Dimensi Bio Fisik

Status gizi (IMT)


TB : 165,62
BB : 72 kg
IMT
= BB/TB2 (m)
= 72/ (1,6562)2
=26,3 kg/ m2
Keterangan : Obesitas

Masalah kesehatan terkait status gizi :

Masalah pada mulut


Mbah S berkata Untu ku wes copot lima mbak, loro neng ngarep, siji neng tengen,
loro neng kiwa, tapi kanggo gawe mangan jek enak mbak, soale yo nyadari nyelot
tuwo untune mesti yo kalong.

Dimensi Bio Fisik

Perubahan berat badan


Mbah S berkata Mbiyen awak ku ya
lemu, mbak. Bobot ku isa nganti luwih
saka 80 kilo. Tapi saiki awak ku saya
kuru.
Masalah nutrisi
Mbah S berkata Aku doyan mangan
apa wae mbak. Tapi saiki aku mangan
apa sing di kongkon dokter. Ora oleh
mangan sing isa marai penyakit ku
tambah parah.

Masalah kesehatan yang dialami saat ini

Mbah S berkata Bengkak mbak sikil ku,


gawe mlaku angel ,mbak. Awak ku yen di
enggo nyambut gawe cepet kesel. Turu ku
ya angel mbak.

Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini

Mbah S berkata Aku ngombe obat ya


wes kuwi sing di wenehi dokter. Entuk obat
e saka priksa sebulan sekali kuwi. Iki lho
mbak obate, deloken dewe

Dimensi Bio Fisik

Pemenuhan kebutuhan sehari-hari


Mobilisasi
Mbah S berkata Aku sembarang isa
dewe mbak, tapi ya alon alon.
Berpakaian
Mbah S berkata Salin ya isa dewe mbak

Makan dan minum


Mbah S berkata Aku mangan sedina
ping telu, sing tak pangan mben dinane iku
sega seporsi gelas ditambah iwak nila
utawa ayam kampung. Aku ngombene ya
akeh. Aku isa ngombe nganti sak teko cilik.
Aku seneng ngombe teh panas pahit,
biasane entek segelas gede.

Toileting
Mbah S berkata BAB ne lancar mbak, ora
ana sing tak keluhna. Tapi dina iki durung
BAB, mbak. Pipis ku ya lancar, ora ana
masalah

Personal Higiene
Mbak S berkata Aku ados sedina ping loro,
ya sikat gigi barang mbak. Kramas e ora tentu,
biasane rambutku Cuma tak telesi. Aku ganti
klambi ya bar adus, sedina ping loro. Ngetok i
kuku ne ya pas dawa mbak, jarang mbak

Dimensi Bio Fisik


Jenis
Aktivitas

Makan

Mandi

Berpakaian

Berjalan

Berpindah

Toiletting

Berhias

Keterangan:
0 : Mandiri
1 : Dengan alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain
dan
perawat.
4 : Ketergantungan penuh
Klien masuk kategori KATZ A
(mandiri 6 fungsi yaitu mandi,
berpakaian, ke toilet, berpindah,
kontinen bab/bak, makan)

Dimensi Psikologi

Status kognitif (Short Portable Mental State)


Skor

No
.

Pertanyaan
Tanggal
sekarang ?

Jawaban

berapa Mbah S berkata: aku ora apal


tanggal piro mbak, tapi nek pengen
ngerti yo biasane ndeloki tanggalan
disek.
Hari apa sekarang ?
Mbah S berkata: iki dino ne senin
mbak.
Apa nama tempat ini ?
Mbah S berkata: yo neg ngomahe
dewe mbak.
Dimana alamat rumah Mbah S berkata: iki yo gang
anda ?
baskoro mbak, mburine masjid
UNDIP.
Berapa umur anda ?
Mbah S berkata: umurku saiki ki yo
wes ono 65.

Skor
+

No.

Pertanyaan

Jawaban

Kapan anda lahir ?

Mbah S berkata: aku ora apal


tanggale mbak, tapi sak elengku lahir
tahun 51.

Siapa
presiden Mbah S berkata: Presiden Indonesia
Indonesia sekarang sing saiki yo jokowi mbak
?

Siapa
presiden Mbah S berkata: presiden sadurunge
sebelumnya ?
yo Susilo bambang yudoyono mbak

Siapa nama
anda ?

ibu Mbah S
mbah T.

10

Berapa
dikurangi 3 ?

20 Mbah S berkata: 17 mbak.

berkata:

ibuku

jenenge

Berdasarkan penilaian tersebut maka


didapatkan hasil jawaban salah 2 yang
sudah termasuk dalam fungsi
intelektual utuh (0-2).

Perubahan yang timbul terkait status


kognitif
perubahan yang terjadi pada mbah S
termasuk fisiologis terkait dengann status
kognitif. Beberapa pertanyaan yang tidak
bisa dijawab oleh Mbah S adalah hal yang
wajar seiring menua terutama mengingat
hal yang bersifat lebih spesifik.

Dampak yang terjadi akibat


perubahan terkait status kognitif
tidak begitu terlihat. Karena
perubahan yang terjadi termasuk
fisiologis. Bahkan mbah S masih
mampu mengingat dan menjawab
setiap pertanyaan yang diberikan
dengan baik.

Status Depresi (Skala Depresi)


Pengukuran dengan inventaris depresi BECK
Skor
e

Aspek

Kesedihan

Pesimisme

0
0
0

Jawaban
Merasa sedih
Mbah S berkata: ya sedih mbak, lah penyakitku sembarang
ono.

Merasa pesimis
Mbah S berkata: lah penyakitku iki ya gak bakal mari mbak,
malah iso wae tambah parah.
Rasa
Tidak merasa gagal
kegagalan
Mbah S berkata: yo aku ki ora ngeroso gagal, anakku loro
wes mapan kabeh mbak, sing siji dadi kepala SMP, seng siji
dadi guru SMP.
Ketidakpuasa Tidak merasa tidak puas
n
Mbah S berkata: aku ngono ora pingin sing neko-neko
diparingi umur nganti saiki wae wes bersyukur, mbak.
Rasa bersalah Tidak merasa bersalah
Mbah S berkata: lah meh ngeroso salah marang sopo, wong
saiki sing penting urip ngabdi marang Alloh
Tidak
Tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
menyukai diri Mbah S berkata: yo terah wes tuo, yo anane ngeneki ditrimo
sendiri
sing penting diparingi sehat kawarasan.

Membahayakan diri sendiri Tidak berfikir mengenai bunuh diri


Mbah S berkata: lah ora mbak, ojo
nganti. Kui duso ne gede , jenenge ora
bersyukur
Menarik diri dari sosial
Tidak menarik diri dari sosial
Mbah S berkata: yo kui mau mbak, nek awak,e
penak yo melu kumpul kegiatan nek awake lagi
gak penak yo ora.
Keragu-raguan
Tidak Ragu
Mbah S berkata: ya nek keputusan tak
putuske dewe mbak, tapi ya rembukan karo
keluarga mbak.
Perubahan gambaran diri
Tidak khawatir terhadap perubahan penuaan
Mbah S berkata: yo terah wes tuo, yo anane
ngeneki ditrimo sing penting diparingi sehat
kawarasan

Kesulitan kerja

Keletihan

Anoreksia

Mengalmi kesulitan dalam bekerja


Mbah S berkata: yo isone sing ora abot mbak,
nek kesel ya leren.
Merasa lelah
Mbah S berkata: paling nek kerja abot ya
rodok kesel mbak.
Nafsu makan sama seperti biasanya
Mbah S berkata: aku nek mangan yo ijeh enak
kayak biasane mbak.

Perubahan yang timbul terkait status


depresi suka marah, sering merasa
tersinggung.

Dampak yang timbul timbul terkait


status depresi sering betengkar dengan
istri dan tekanan darah mengalami
peningkatan.
Anxietas
Mbah S tidak merasakan kekhawatiran
terhadap penyakit yang diderita, terutama
bengkak pada kaki karena DM.
Perubahan perilaku
Perubahan perilaku pada mbah S hanya
terkait kesulitan mengontrol emosi yaitu
sering marah.
Mood
Mbah S mearaskan perasaan pesimis karena
penyakitnya yang tidak bisa sembuh.

DIMENSI PENGETAHUAN

Mbah S berkata aku yo ngerti penyakitku kih opo


wae mbak, laraku kih yo ono gulo, saraf, kolestrol
macem-macem mbak sembarang ono ancen wes tua ya
ngene iki mbak, tapi nek masalah cara-cara nyegah
karo obat-obate aku yo ora mudeng mbak, aku yo
Cuma bendinone ngumbe......

DIMENSI FISIK
no

Keadaan lingkungan
rumah

Klien berkata

Penerangan

Ya omahku ngene iki gawa lampu ana listrike mbak.


Yen turu aku seneng padangan

Kebersihan dan
kerapian

Omahku rada semrawut mbak, soale karo tak gawe


dodolan, dadine akeh dagangan sing morat marit ora
ketoto

Sirkulasi udara

jendela anane ning kamar karo ning ngarep cedak


lawang, lawang omahku yo cuma ngarep karo mburi
kuwi mbak.

Keamanan

omahku ya aman-aman wae mbak, gak tau ono kasus


kecolongan, lantai omahku porselin durung ono
kejadian kepleset mbak

Sumber air minum

nek masak, ngombe, adus kuwi banyune saka PAM


mbak, dadi minume banyune kudu dimasak disek
mbak

2. Keadaan lingkungan luar rumah


Bahaya dan keamanan
Mbah S berkata tanggaku pernah kemalingan laptop mbak, tapi nek motor ora mbak, kuwi yo
wes suwe. Tapi omahku aman-aman wae mbak.

DIMENSI SOSIAL
HUBUNGAN LANSIA DG
ANGGOTA KEL

aku ning kene tinggal karo ibune, anak


gawan, karo morotua ku mbak. Aku
tinggal ning kene terpaksa mbak gara
gara gak pengen ngerepotke anak, aku
duweni anak dewe teko ibu biyen mbak,
ibune sak iki yo duwe anak teko nikahe
biyen. Hubunganku karo ibune kurang
apek mbak senengane ngakon-ngakon aku
terus, padahal aku wes kesel.

Kegiatan organisasi sosial

ning kene aku ora pernah lungo-lungo mbak,


paling nek ono acara ya nek iso moro ya moro
mbak, nek ora yo ora lah awakke wes kayak
ngene

DIMENSI TINGKAH LAKU


1

Pola makan

aku mangan sedino ping telu (esuk,


awan, bengi), sing tak pangan bendinane
kuwi sego akehe sak gelas, nganggo sayur
karo lawuh...

Pola tidur

nek awan aku ngantuk ya turu mbak, nek bengi


aku angel turune tapi tangine mesti jam
setengah lima esuk mbak

Eliminasi

BAB ne lancar mbak, ora ana sing tak keluhna.


Tapi dina iki durung BAB, mbak. Pipis ku ya
lancar, ora ana masalah

Kebiasaan buruk
lansia

aku biyen ngerokok sedino iso entek rong


bungkus mbak, tapi sak iki ya sedino gur rong
batang mbak...

Kebiasaan
olahraga

nek pas awake penak wae mbak kuwi mlakumlaku esuk muter undip, seminggu ping loro.
Saben mlaku sak jam

Rekreasi

hiburanku ya dolan neng gene anakku mbak


karo nonton tv ning omah.

Pengambilan
Keputusan

sekabehe sing mutuske masalah kesehatan


yo aku mbak, tapi ya rembukan karo anak lan
ibune mbarang mbak.

DIMENSI SISTEM KESEHATAN


Perilaku mencari pelayanan kesehatan
Mbah S berkata biasane nek loro sitek neng puskesmas mbak, tapi
nek wes masalah penyakit ya reng dokter langganan mbak, sewulan
pisan ya mesti kontrol karo nek pas obate entek lagi lungo priksa
mbak.

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Inspeksi
Rambut berwarna hitam dan
sedikit beruban, rambut dan
bagian depan dan tengah menipis,
rambut berminyak dan tidak
terdapat ketombe
Tidak ada lesi dan udem pada
kepala
Palpasi
Tidak terdapat benjolan, serta
tidak ada nyeri tekan

Mata

Inspeksi
Sklera berwarna sedikit
kemerahan pada mata kiri
Konjungtiva anemis
Tidak terdapat kotoran mata
Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan

PEMERIKSAAN FISIK
Telinga
Inspeksi
Telinga luar terlihat bersih dan
tidak terdapat pengeluaran
serum
Klien masih dapat mendengar
suara dengan jelas
Rambut telinga tidak keluar
Palpasi
Tidak teraba benjolan, tidak
terdapat nyeri tekan

Hidung
Inspeksi
Rambut pada hidung tidak
telihat keluar
Tidak terdapat pengeluaran
serum
Palpasi
Tidak teraba benjolan, tidak
terdapat nyeri tekan

PEMERIKSAAN FISIK
Mulut
Inspeksi
Bibir hitam dan kering
Tidak terdapat somatitis di bibir
Gusi hitam
Gigi menguning dan tanggal 5
Terdapat karies gigi pada
geraham belakang
Lidah kotor dan terdapat putihputih
Palpasi
Tidak teraba benjolan, tidak
terdapat nyeri tekan

Leher (normal)
Inspeksi
Tidak terdapat perbesaran pada
kelenjar tiroid
Tidak terdapat lesi pada area
leher
Tidak terdapat kotoran di leher
Warna kulit leher coklat hitam
(normal)
Palpasi
Tidak teraba benjolan, tidak
terdapat nyeri tekan

PEMERIKSAAN FISIK
Paru-paru
Inspeksi :
pengembangan dada kanan dan
kiri terlihat simetris, terdapat
keloid pada kulit dada area
sternum sekitar 5 tahun yang lalu
karena tertimpa kayu.

Perkusi
:
suara sonor pada area paru

Jantung
Inspeksi :
tidak terlihat edem pada area
jantung

Perkusi
:
bunyi jantung pekak

Palpasi
:
tidak terdapat keabnormalan batas
paru.

Auskultasi:
bunyi nafas vesikuler tidak
terdapat suara nafas tambahan

Palpasi
:
tidak terdapat perluasan area
jantung

Auskultasi:
tidak terdapat bunyi tambahan
jantung

Genetalia
PEMERIKSAAN FISIKTidak terkaji

Abdomen
Inspeksi :
perut buncit, warna kulit area
perut sama dengan area sekitar
(sawo matang)

Perkusi
:
terdengar suara pekak pada area
area perut kuadran 4

Ekstremitas atas
Inspeksi :
tidak terdapat kecacatan pada
tangan kanan dan kiri, pergerakan
tangan tidak terdapat hambatan
(normal)

Palpasi
:
teraba masa keras pada perut
bagian bawah kiri

Auskultasi:
bising usus normal (8x/ menit)

Palpasi
:
tidak terdapat edem

Ekstremitas bawah
Inspeksi :
terlihat pembengkakan pada kaki
kanan dan kiri, pergerakan kaki
terganggu

Palpasi
:
dilakukan pitting edema derajad 1
( kedalaman 1 cm dengan waktu
kembali 3 detik

Dampak

Dampak

Gangguan nutrisi
lebih dari kebutuhan
tubuh
Ditandai dengan :
IMT >23
LLA > 29,3cm
Edema pada
ekstremitas

Gangguan perfusi
jaringan
Ditandai dengan :
Kulit kering
Kuku patah-patah
Hipertensi
Edema
Kebas pada ekstremitas

Masalah
Utama

Ketidakefektifan pemeliharaan
kesehatan

Etiologi

Kurang pengetahuan

Diit DM
Perawatan
Hipertensi
Aktivitas
jasmani

ASUHAN KEPERAWATAN

Analisis data
no
1.

Data Fokus
DO :

Tekanan darah : 160/90

IMT : 26,3 kg/ m

TB: 165,62

BB: 72 kg

GDS : 130 mg/dL

Terdapat udem pada kedua kaki klien

CRT 3 detik

DS :

Klien mengeluh kesemutan di kaki

Klien mengatakan kuang paham dengan


penyebab DMnya

Klien mengatakan masih merokok 2 batang


sehari.

Klien mengatakan makan 3 kali sehari 1


porsi tanpa takaran yang pasti.

Klien mengatakan jika tidur lampu


dinyalakan.

Problem
Ketidakefektifan manajement
kesehatan (00078)

Etiologi

Ketidakefektifan
manajement kesehatan
(00078)

2.

Do:

Ketidakseimbangan

IMT lebih dari rentang normal =

lebih dari kebutuhan (00001)

26,3 kg/ m2 (normal 18,5-22,9)

LLA = 30,5 cm (Normal 29,3 cm )

Ds:

Klien berkata nek pas awake penak


wae mbak kuwi mlaku-mlaku esuk
muter undip, seminggu ping loro.
Saben mlaku sak jam.

Klien berkata nek ngerokok sedino


kuwi siji sampek loro batang mbak.

nutrisi

: Tingkat aktivitas fisik


kurang dan penyakit DM

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Ketidakefektifan manajement kesehatan (00078) b.d kurang pengetahuan :
perawatan DM
2. Ketidakseimbangan nutrisi : lebih dari kebutuhan (00001) b.d Tingkat aktivitas
fisik kurang dan penyakit DM

Diagnosa Keperawatan

tujuan
umum

Ketidakefektifan

Setelah dilakukan

manajement kesehatan

asuhan

(00078) b.d kurang

keperawatan

pengetahuan : perawatan

selama 3 x 24 jam

DM

klien manajement
kesehatan efektif
dengan kriteria
hasil :

Klien mampu
mengurangi
kebiasaan
merokok (1 batang
tiap hari )

kode
khusus

Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama 3 x 24 jam
pengetahuan klien
bertambah untuk
melakukan
pemeliharaan
kesehatan terkait
dengan penyakitnya
dengan kriteria hasil :
Klien mampu
memahami dan
mengulang kembali
informasi yang
diberikan oleh
perawat
berhubungan
dengan Diabetes
mellitus

Rencana tindakan

NIC

5510

Health Education
Identifiasi factor internal
dan ekstenal yang mampu
meningkatkan /
mengurangi motivasi
untuk berperilaku sehat.
Rasional : mengetahui
penyebab klien tidak
berperilaku sehat dan
menentukan intervensi
lanjutan.
Edukasi mengenai
penyebab, gejala, hal-hal
yang haus dihindari,
patofisiologi DM dan
komplikasi DM.
Rasional : klien dan
keluarga memahami
penyakit yang diderita
klien dan kompliasi yang
dapat ditimbulkan.

Klien mengikuti diit


DM sesuai dengan
takaran nasi, sayur
dan buah sesuai
takaran diit DM.
Bengkak di kaki
berkurang atau
hilang.
Tekanan darah dalam
rentang normal
sesuai dengan
tekanan darah normal
lansia
Klien mampu
mengatasi kesemutan
dengan melakukan
senam kaki
CRT < 2 detik
Kulit lembab

Klien mampu
memahami
manajemen
nutrisi dan
aktivitas fisik
untuk penderita
DMKl
ien mampu
menegtahui
dampak dari DM.
6480

Libatkan keluarga dan


klien dalam perencanaan
intervensi dan
implementasi program
health education
Rasional : mengikut
sertakan keluarga dank
lien dalam pengambilan
keputusan pemberian
program edukasi
kesehatan.
Environtment Manajemen
Ciptakan lingkungan yang
aman dan nyaman untuk
klien
Rasional : mendukung
proses penyembuhan
klien.
Nutrition management
Indentifikasi alergi dan
makanan yang harus
dihindari klien
Rasional : mengetahui dan
menentukan nutrisi yang
sesuai dengan kebutuhan
klien.
Libatkan klien dan
keluarga dalam membuat
perencanaan intervensi
program diet diabetes.
Rasional : memandirikan
keluarga klien dan klien
dan memilih intervensi
yang tepat.

Diagnosa Keperawatan

Ketidakseimbangan nutrisi :
lebih dari kebutuhan (00001)
b.d Tingkat aktivitas fisik
kurang dan penyakit DM

tujuan

kode
NIC

umum

khusus

Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
dalam 3 x 24 jam,
sirkulasi jaringan perifer
klien dapat teratasi
dengan kriteria hasil:

Setelah dilakaukan
tindakan keperawatan
dalam 3 x 24 jam, gula
darah klien normal
kriteria hasil:

4130

Klien mmpu
meningkatkan
aktivitas fisik
Klien dapat
mengontrol
manajemen
penyakit DM

4120

Gula darah klien


stabil dalam rentang
normal
Sewaktu (< 200)
Puasa ( <126)
IMT klien berkurang
Edem berkurang atau
hilang
LLA berkurang

Rencana tindakan

1660

Fluid Monitoring:
Monitor intake output
cairan
Monitor BB kilen
Mengkaji CRT
Mengkaji turgor kulit
Memonitor TTV klien
Fluid Management :
Monitor TTV klien
Monitor status hidrasi
klien
Monitor status nutrisi
klien
Foot Care:
Periksa kulit untuk iritasi,
retak lesi, kutil, kapalan,
cacat, atau edema
Bersihkan kuku
Anjurkan pasien /
keluarga tentang
pentingnya perawatan
kaki
Potong kuku ketebalan
normal menggunakan
gunting kuku dan
menggunakan lekukan jari
kaki sebagai penuntun

Lapiran Dan Dokumentasi


Surat kontrol dokter

Dokumentasi

Terimakasih..