Laporan Kasus

STROKE INFARK
Disusun Oleh:
Yullya Tri Utari
1408465655

Pembimbing :
dr. Enny Lestari, Sp.S

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD
PEKANBARU
2016

Identitas Pasien
Nama

Tn. MS

Umur

64 Tahun

Jenis kelamin

Laki-laki

Alamat

Jl. Hang Lekir, Minas

Agama

Protestan

Status perkawinan

Kawin

Pekerjaan

Tidak Bekerja

Tanggal Masuk RS

7 November 2016

Medical Record

567283

Anamnesis

Alloanamnesis dengan istri pasien

4 jam SMRS pasien merasa anggota gerak kiri

lemah. Keluhan muncul secara tiba-tiba saat
pasien bangun tidur. Pasien kesulitan
menggerakan tangan dan kaki sebelah kiri. Pasien
juga tidak bisa bangun dari tempat tidur. Istri
pasien juga mengatakan mulut pasien terlihat
mencong ke kiri. Nyeri kepala (-), mual, muntah
(-), demam (-), kejang dan pingsan tidak ada.
Riwayat trauma (-)

Resume Anamnesis
Tn MS 64 tahun, lemah anggota
gerak kiri, tiba-tiba saat bangun
tidur. Sulit menggerakkan
tangan dan kaki kiri dan mulut
mencong ke kiri. Penurunan
kesadaran (-). Riwayat HT (+).

Pemeriksaan
7 November 2016

Status Neurologik

Saraf Kranial
N. I (Olfactorius)
Daya pembau

Kanan
DBN

Kiri
DBN

Keterangan
DBN

N.II (Opticus)
Kanan
Daya penglihatan
Lapang pandang
Pengenalan warna

DBN
DBN
DBN

Kiri
DBN
DBN
DBN

Keterangan
DBN

N.III (Oculomotorius)
Ptosis
Pupil
Bentuk
Ukuran
Gerakan bola mata

Refleks pupil

Kanan
(-)

Kiri
(-)

Bulat
2 mm
DBN

Bulat
2 mm

+
+

+
+

Dalam batas
normal

DBN

Langsung
Tidak
N. IV (Trokhlearis)
langsung

Gerakan bola
mata

Keterangan

Kanan

Kiri

Keterangan

DBN

DBN

DBN

N. V (Trigeminus)

Motorik
Sensibilitas
Refleks kornea

Kanan
DBN
+
+

Kiri
DBN
+
+

Keterangan
Dalam batas
normal

N. VI (Abduscens)

Gerak bola
mata
Strabismus
Deviasi

Kanan
DBN
-

Kiri
DBN
-

Keterangan
Dalam batas
normal

N. VII (Facialis)

Tic

Kanan
(-)

Kiri
(-)

Keterangan

Motorik

DBN

sudut mulut

turun

Parese N.VII

Daya perasa

DBN

DBN

sinistra tipe

Tanda chvostek

sentral

N. VIII (Akustikus)

Pendengaran

Kanan

Kiri

Keterangan

DBN

DBN

DBN

N. IX (Glossofaringeus)
Arkus farings
Daya perasa
Refleks muntah

Kanan

Kiri

DBN

DBN

DBN

DBN

Keterangan
Dalam batas
normal

N. X (Vagus)
Arkus farings
Dysfonia

Kanan

Kiri

Keterangan

DBN

DBN
-

Dalam batas

normal

N. XI (Assesorius)

Motorik
Trofi

N. XII (Hipoglossus)

Motorik
Trofi
Tremor
Disartri

Kanan

Kiri

Keterangan

DBN
Eutrofi

DBN
Eutrofi

DBN

Kanan
Mencong ke kiri
Eutrofi
-

Kiri
Mencong ke kiri
Eutrofi
-

Keterangan
Parese N.XII
sinistra

Sistem Motorik

Kanan

Kiri

Keterangan

Ekstremitas atas

Kekuatan

Distal

Proksimal

Tonus

Normal

Normal

Trofi

Eutrofi

Eutrofi

Ger.involunter
Ekstremitas bawah

(-)

Kekuatan

(-)

Distal

Proksimal

Tonus

Normal

Normal

Trofi

Eutrofi

Eutrofi

Ger.involunter
Badan
Trofi

(-)

(-)

Eutrofi

Eutrofi

Ger. Involunter

(-)

(-)

Ref.dinding perut

(-)

(-)

Hemiparese
sinistra

Normal

Sistem Sensorik
Sensasi

Kanan

Kiri

Keterangan

Raba

Nyeri

Sulit dinilai

Suhu

Propioseptif

Refleks
Refleks

Kanan

Fisiologis

Kiri

Keterangan

Biseps

(+)

(+)

Triseps

(+)

(+)

KPR

(+)

(+)

APR

(+)

(+)

Babinski

(-)

(-)

Chaddock

(-)

(-)

(-)

(-)

Reflek primitif :

(-)

(-)

Palmomental

(-)

(-)

Patologis

Hoffman
Tromer

Snout

Normal

Refleks patologis (-)

Fungsi Koordinasi
Pemeriksaan
Test
telunjuk
hidung
Test tumit lutut
Gait
Tandem
Romberg

Kanan
DBN

Kiri
DBN

DBN

DBN
Tidak Dapat
Dinilai

Sistem Otonom

Miksi
Defekasi

Keterangan
Dalam Batas
Normal

: terpasang kateter
: sulit dinilai

PEMERIKSAAN
KHUSUS/LAIN

 SKOR GAJAH MADA :

Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (-),
reflek patologis (-) stroke infark

Resume Pemeriksaan

KU : Tampak sakit sedang

Kes : CM, GCS : E4M6V5
TD : 180/100 mmHg
RR : 22 x/menit, teratur
HR : 84 x/menit
Fungsi luhur : DBN
R. meningeal : (-)
Saraf kranial : paresis nervus VII sinistra tipe sentral,
parese N.XII sinistra
Motorik
: Hemiparesis sinistra
Sensorik
: DBN
Koordinasi
: DBN
Otonom
: normal
Ref. Fisiologis: Normal
Patologis : (-)
Algoritma Gajah Mada : Stroke infark

Diagnosa Kerja

Usulan Pemeriksaan
Penunjang

Rencana Terapi
UMUM
Tirah baring
kepala ditinggikan
30
Mobilisasi dan
rehabilitasi medik
Pemberian nutrisi
peroral sesuai
kebutuhan kalori
pasien

KHUSUS

IVFD
(30cc/kgbb/hari)
RL 20 tetes/menit
Citicolin 2x500 mg
Aspilet 2 x 80 mg

HASIL PEMERIKSAAN
PENUNJANG
7 November 2016
DARAH RUTIN

Hb
Leukosit
Trombosit
Ht

KIMIA DARAH

:
:
:
:

13,3 gr/dl
5.810 /mm3
182.000/mm
39.0 vol%

Elektrolit

Na+
K+
Cl

: 142,6 mmol/L
: 4,82 mmol/L
: 106,5 mmol/L

GDS
Kreatinin
Ureum
AST
ALT

:
:
:
:
:

122 mg/dl
1,76 mg/dl
83 mg/dl
20 U/L
26 U/L

CT SCAN
Kesan:
Infark serebri
parietal sinistra

Ro. thoraks

Kesan :
kardiomegali

Diagnosa Akhir

Follow Up
Senin (7 November 2016)
S : Lengan dan tungkai kiri lemah digerakkan, pusing (-), nyeri
kepala (-)
O:
Kes : Komposmentis GCS : 15 (E4M6V5)
TTV : TD : 180/120 mmHg
HR : 88 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,50C
Saraf kranial : Parese N. VII sinistra sentral, parese N. XII
sinistra
Motorik
: Hemiparese sinistra
Sensorik
: Dalam batas normal
Ref. fisiologis : (+) normal
Ref. Patologis: (-)
A: Stroke infark + Hipertensi
P:
- IVFD (30cc/kgbb/hari) RL 20 tetes/menit

Selasa (8 November 2016)

S : lemah pada lengan dan tungkai kiri masih belum bisa
digerakkan, demam (-), nyeri kepala (-), pasien mengeluh susah
tidur.
O:
Kes : Komposmentis GCS : 15 (E4M6V5)
TTV : TD : 160/90 mmHg
HR : 96 x/i
RR : 24 x/i
T : 36,90C
Saraf kranial : Parese N. VII sinistra sentral, parese N. XII
sinistra
Motorik
: Hemiparese sinistra
Sensorik
: Dalam batas normal
Ref. fisiologis : (+) normal
Ref. Patologis: (-)
A: Stroke infark + Hipertensi
P:
- IVFD (30cc/kgbb/hari) RL 20 tetes/menit
- Citicolin 2x500 mg

Rabu (9 November 2016)

S : lemah pada lengan dan tungkai kiri masih belum bisa
digerakkan, demam (-), nyeri kepala (-), BAK (+), BAB (-)
O:
Kes : Komposmentis GCS : 15 (E4M6V5)
TTV : TD : 140/100 mmHg
HR : 96 x/i
RR : 24 x/i
T : 36,80C
Saraf kranial : Parese N. VII sinistra sentral, parese N. XII
sinistra
Motorik
: Hemiparese sinistra
Sensorik
: Dalam batas normal
Ref. fisiologis : (+) normal
Ref. Patologis: (-)
A: Stroke infark + Hipertensi
P:
- IVFD (30cc/kgbb/hari) RL 20 tetes/menit
- Citicolin 2x500 mg

Kamis (10 November 2016)

S : lemah pada lengan dan tungkai kiri masih tidak bisa
digerakkan, demam (-), nyeri kepala (-)
O:
Kes : Komposmentis GCS : 15 (E4M6V5)
TTV : TD : 140/90 mmHg
HR : 84 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,20C
Saraf kranial : Parese N. VII sinistra sentral, parese N. XII
sinistra
Motorik
: Hemiparese sinistra
Sensorik
: Dalam batas normal
Ref. fisiologis : (+) normal
Ref. Patologis: (-)
A: Stroke infark + Hipertensi
P:
- IVFD (30cc/kgbb/hari) RL 20 tetes/menit
- Citicolin 2x500 mg

Jumat (11 November 2016)

S : lemah pada lengan dan tungkai kiri masih tidak bisa
digerakkan, demam (-), nyeri kepala (-), susah tidur, BAB sudah
ada namun harus mengedan.
O:
Kes : Komposmentis GCS : 15 (E4M6V5)
TTV : TD : 200/110 mmHg
HR : 116 x/i
RR : 32 x/i
T : 36,60C
Saraf kranial : Parese N. VII sinistra sentral, parese N. XII
sinistra
Motorik
: Hemiparese sinistra
Sensorik : Dalam batas normal
Ref. fisiologis : (+) normal
Ref. Patologis: (-)
A: Stroke infark + Hipertensi
P:
- IVFD (30cc/kgbb/hari) RL 20 tetes/menit
- Citicolin 2x500 mg

Sabtu (12 November 2016)

S : lemah pada lengan dan tungkai kiri, hanya bisa
menggerakkan jari tangan kiri, demam (-), nyeri kepala (-)
O:
Kes : Komposmentis GCS : 15 (E4M6V5)
TTV : TD : 140/90 mmHg
HR : 76 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,40C
Saraf kranial : Parese N. VII sinistra sentral, parese N. XII
sinistra
Motorik
: Hemiparese sinistra
Sensorik
: Dalam batas normal
Ref. fisiologis : (+) normal
Ref. Patologis: (-)
A: Stroke infark + Hipertensi
P:
- IVFD (30cc/kgbb/hari) RL 20 tetes/menit
- Citicolin 2x500 mg

Senin (14 November 2016)

S : lemah pada lengan dan tungkai kiri, demam (-), nyeri kepala
(-)
O:
Kes : Komposmentis GCS : 15 (E4M6V5)
TTV : TD : 140/80 mmHg
HR : 76 x/i
RR : 20 x/i
T : 370C
Saraf kranial : Parese N. VII sinistra sentral, parese N. XII
sinistra
Motorik
: Hemiparese sinistra
Sensorik
: Dalam batas normal
Ref. fisiologis : (+) normal
Ref. Patologis: (-)
A: Stroke infark + Hipertensi
P:
- IVFD (30cc/kgbb/hari) RL 20 tetes/menit
- Citicolin 2x500 mg

Selasa (15 November 2016)

S : lemah pada lengan dan tungkai kiri masih dirasakan namun
sudah bisa digerakkan, demam (-), nyeri kepala (-)
O:
Kes : Komposmentis GCS : 15 (E4M6V5)
TTV : TD : 140/90 mmHg
HR : 76 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,40C
Saraf kranial : Parese N. VII sinistra sentral, parese N. XII
sinistra
Motorik
: Hemiparese sinistra
Sensorik
: Dalam batas normal
Ref. fisiologis : (+) normal
Ref. Patologis: (-)
A: Stroke infark + Hipertensi
P:
- IVFD (30cc/kgbb/hari) RL 20 tetes/menit
- Citicolin 2x500 mg

Rabu (16 November 2016)

S : lemah pada lengan dan tungkai kiri namun sudah bisa
digerakkan, demam (-), nyeri kepala (-)
O:
Kes : Komposmentis GCS : 15 (E4M6V5)
TTV : TD : 140/90 mmHg
HR : 74 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,70C
Saraf kranial : Parese N. VII sinistra sentral, parese N. XII
sinistra
Motorik
: Hemiparese sinistra
Sensorik
: Dalam batas normal
Ref. fisiologis : (+) normal
Ref. Patologis: (-)
A: Stroke infark + Hipertensi
P:
- IVFD (30cc/kgbb/hari) RL 20 tetes/menit
- Citicolin 2x500 mg

Kamis (17 November 2016)

S : lemahS : kelemahan masih ada namun sudah bisa
mengangkat tangan dengan baik, kelemahan pada tungkai masih
dirasakan, demam (-), nyeri kepala (-), BAB (+), BAK (+).
O:
Kes : Komposmentis GCS : 15 (E4M6V5)
TTV : TD : 140/90 mmHg
HR : 72 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,60C
Saraf kranial : Parese N. VII sinistra sentral, parese N. XII
sinistra
Motorik
: Hemiparese sinistra
Sensorik
: Dalam batas normal
Ref. fisiologis : (+) normal
Ref. Patologis: (-)
A: Stroke infark + Hipertensi
P:
- IVFD (30cc/kgbb/hari) RL 20 tetes/menit
- Citicolin 2x500 mg
- Aspilet 2 x 80 mg

PEMBAHASAN

STROKE

Menurut
WHO

Manifestasi klinik dari gangguan fungsi

serebral,
fokal/global, berlangsung
cepat & > 24 jam / berakhir dgn
kematian tanpa ditemukannya penyakit
selain gangguan vaskular.

KLASIFIKASI STROKE

FAKTOR RESIKO
STROKE
F. Risiko yg dapat
dimodifikasi
F. Risiko yang
tidak dapat
dimodifikasi

- Usia
- Jenis kelamin
- Genetik
- Ras

Hipertensi
Riwayat stroke
Penyakit jantung
Diabetes melitus
Stenosis karotis
Hiperkolesterol
Obesitas
Merokok
Konsumsi alkohol

Perdarahan
Subaraknoid

Perbedaan Stroke Hemoragik dan Non hemoragik

Klinis

PIS

PSA

Non Hemoragik

Defisit fokal
Onset

Berat
Menit/jam

Ringan
1-2 menit

Berat ringan
Pelan (jam/hari)

Nyeri kepala
Muntah pada
awalnya
Hipertensi
Penurunan
kesadaran
Kaku kuduk
Hemiparesis

Hebat
Sering

Sangat hebat
Sering

Ringan
Tidak, kec lesi di
batang otak
Sering kali
Tidak ada

Gangguan
bicara
Likuor
cerebrospinal

Hampir selalu Biasanya tidak

Ada
Ada
Jarang
Sering dari
awal
Bisa ada

Ada
Permulaan
tidak ada
Jarang

Bisa terdapat Berdarah

darah

Tidak ada
Sering dari awal
Sering
Jernih

Gejala atau
pemeriksaan
Gejala yang
mendahului
Beraktivitas/istirahat

Infark otak

Perdarahan intra serebral

Pada pasien

TIA (+) 50%

TIA (-)

TIA (+)

Istirahat, tidur atau

segera setelah bangun
tidur

Sering pada waktu aktifitas istirahat

fisik

Nyeri kepala dan

Jarang
muntah
Penurunan kesadaran Jarang
waktu onset
Hipertensi
Sedang/ normotensi

Sangat sering dan hebat

Tidak ada

Sering

Ada

Berat, kadang sedang

tinggi

Rangsangan
Tidak ada
meningen
Gejala TTIKpapiludem Jarang papiludem

Ada

Tidak ada

Darah dalam cairan

serebrospinal

Ada

Tidak ada

Foto kepala

Papiludem dan perdarahan Tidak ada

subhialoid
Tidak diketahui

Dapat dijumpai pergeseran

glandula pinealis

CT-Scan kepala

Terdapat area
hipodensitas

Massa intrakranial dengan

area hiperdensitas

Terdapat area hipodens di

temporal dextra, thalamus dextra

Angiografi

Dpt dijumpai gambaran

penyumbatan,
penyempitan dan
vaskulitis

Dapat dijumpai aneurisma, Tidak diketahui

AVM, massa intrahemisfer
atau vasospasme

Ketiganya atau 2 dari 3

ada

1. Penurunan
kesadaran
2. Nyeri kepala
3. Refleks babinski

Stroke
Hemoragik

Penurunan kesadaran (+), sakit kepala (-), refleks patologis (-)

Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (+), refleks patologi (-)

Stroke
Infark
Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (-), refleks patologi (+)
Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (-), refleks patologi (-)

Pada pasien :
Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (-), refleks patologi (-)
berdasarkan ASGM termasuk stroke non hemoragik.

=(2,5 x kesadaran) +(2 x muntah) + (2 x sakit kepala) + (0,1 x diastol) (3 x

fc.ateroma) 12
=(2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x0) + (0,1 x 100) (3 x 0) 12
= -2 (stroke non hemoragik)

Penatalaksanaan Stroke
Iskemik

1. Pemberian
antikoagulan
2. Pemberian antiplatelet
3. Pemakaian obatobatan neuroprotektan

Dasar diagnosis topik


Usia

Onset defisit
neurologi

Stroke infark emboli

Stroke infark trombotik

Kardioemboli : usia
Usia tua
muda
Thromboemboli : usia
lebih tua
-Gejala dalam beberapa -24 jam hingga 48 jam
menit
(gejala muncul secara
-saat aktivitas
berangsur-angsur)
- saat istirahat

Tekanan darah

Normal

Sering hipertensi

Penemuan khusus

Normal

Penyakit jantung
aterosklerosis

LCS

Bersih

Bersih

Dasar diagnosis topik

Dasar diagnosis etiologik

Dasar diagnosis banding

Stroke hemoragik

Defisit neurologis yang

terjadi mendadak

Faktor risiko:
Hipertensi

Kekakuan pembuluh
darah

Pecah pembuluh darah

Dasar usul pemeriksaan penunjang

Dasar penatalaksanaan
Tirah baring dengan posisi kepala ditinggikan 30o
mempertahankan sirkulasi darah yang adekuat ke
otak.
Pemberian aspilet sebagai antiplatelet agregasi
bertujuan mengurangi agregasi trombosit, adhesi
platelet, pembentukan thrombus melalui penekanan
tromboksan A2 dalam trombosit.
Pemberian ranitidin sebagai gastroprotektor
Pemberian
citicoline
sebagai
neuroprotektor
sekaligus meningkatkan mikrosirkulasi