Diagnstico y

Tratamiento Depresin

Dra. Laura Torija Rivero

Psiquiatra
Psicoterapeuta
Universidad Autnoma de
Guadalajara

Componentes Fundamentales
Biolgico
C om por t a m ien t o Hu m a n o
Co rt ez a C erebr a l
Evolucin
Pensante
Ajuste Social
Emociones Rebuscadas

Siste m a L m bico
Supervivencia
Emociones Bsicas

Ne urot r a n sm isores

Estructuras Cerebrales
Involucradas

Pape l Ne uro tr ans m isores en la De pre sin:

NE, 5 -H T y DA

Serotonina

Norepinefrina

Energa
Inters

Ansiedad
Irritabilidad
Impulso

Estado de
nimo,
Sexo
emocin,
funcin
Apetito
Motivacincognoscitiva Agresin
Empuje/
Capacidad de gozo
Dopamina

Depresin: Una Causa Importante

de Incapacidad a Nivel Mundial
Posici
n

20001

Estimada 20202

Infecciones Resp. Bajas

Cardiopatas

Enfermedades Perinatales DEPRESIN MAYOR

VIH / SIDA

Accidentes de Trnsito

DEPRESIN MAYOR

Enf. Vascular Cerebral

Enf. Gastro-Intestinal

EPOC

1World Health Report 2001. Mental Health: New Understanding, New Hope. Geneva: World Health Organization; 2001.
2Murray CJL, Lopez AD, eds. The Global Burden of Disease. Boston: Harvard University Press; 1996.

FACTORES DE RIESGO
G nero
Etapa del ciclo vital.
E s t re s o re s p s i c o s o c i a l e s .
Estilo de vida.
Antecedentes de maltrato infantil.
A n t e c e d e n t e s f a m i l i a re s d e d e p re s i n
A n t e c e d e n t e s d e c u a d ro s d e p re s i v o s .
A n t e c e d e n t e s d e d e p re s i n p o s p a r t o .
Disforia asociada a anticonceptivos.
C o m o r b i l i d a d d e Pa d e c i m i e n t o s f s i c o s .

Respuesta emocional ante la

enfermedad
Valoracin Negativa
Enemigo
Castigo
Debilidad

Valoracin Instintiva Especulativa

Descanso
Estrategia
Dao o Prdida Irreparable

Valoracin Positiva
Desafo
Valor

Depresin. DEFINICIN
Sndrome caracterizado por el decaimiento del estado
de nimo, la disminucin en la capacidad de
experimentar placer y una baja de la autoestima con
manifestaciones afectivas, conductuales, cognitivas,
vegetativas y motoras con serias repercusiones sobre
la calidad de vida
y el desempeo social y
ocupacional.
De acuerdo con la OMS es la 4a. causa de prdida de
calidad de vida por la discapacidad que genera y para
el 2020 se estima que alcanzar el 2do. lugar.

La regla de los 7s
De las personas que padecen depresin, el 70% de los
casos tendrn ms de un episodio a lo largo de la vida.
Uno de cada 7 pacientes con depresin recurrente
cometer un suicidio.
70% de los suicidados padecan depresin.
70% de los suicidas vieron a su mdico de atencin
primaria en las 6 semanas previas.
Suicidio, 7ma. causa de muerte de suicidio en EEUU.
(2da. causa de muerte entre los jvenes mexicanos)
Stahl SM, Essential Psychopharmacology. Chapter 5: Depression and Bipolar disorders. 2nd Ed. Cambridge University Press. 2002

SINTOMATOLOGIA DEPRESIVA

Estado de nimo
deprimido
Cambios de
peso/apetito

Trastornos
del sueo

Se
Apata/
requiere
Falta de inters uno de
estos
Psicomotor

fatiga

Se
requiere
n cuatro
ms de
estos

culpa

Disfuncin
Ideacin
Falta de
ejecutiva
suicida
valor
Stahl SM. Stahls Essential Psychopharmacology. Neuroscientific Basis and Practical Applications. 3 Ed.
(inutilidad)
New York, NY: Cambridge University Press; 2008.
rd

Debemos tomar en cuenta:

Hay pacientes predominantemente serotoninrgicos : Muy
tristes, ansiosos, con insomnio, sin hambre, desconcentrados,
ensimismados en sus pensamientos e irritables
Hay pacientes predominantemente noradrenrgicos: Muchos
sntomas vegetativos, decados, letrgicos, muy alertas y
preocupados por todo, con insomnio intermedio, fuman o
comen mucho
Y la dopamina?
inatencin.

Prdida

del

placer,

desmotivacin

La gran mayora de los pacientes tienen componentes de

todos los neurotransmisores, porqu solo corregir algunos
sntomas?

La regla de los 7s
De las personas que padecen depresin, el 70% de los
casos tendrn ms de un episodio a lo largo de la vida.
Uno de cada 7 pacientes con depresin recurrente
cometer un suicidio.
70% de los suicidados padecan depresin.
70% de los suicidas vieron a su mdico de atencin
primaria en las 6 semanas previas.
Suicidio, 7ma. causa de muerte de suicidio en EEUU.
(2da. causa de muerte entre los jvenes mexicanos)
Stahl SM, Essential Psychopharmacology. Chapter 5: Depression and Bipolar disorders. 2nd Ed. Cambridge University Press. 2002

Depresin: una enfermedad de la

mente, el cerebro, y el cuerpo

Gold PW, Charney DS. Am J Psychiatry.

2002;159(11):1826.

Posibles consecuencias sistmicas

del trastorno depresivo mayor

La glndula adrenal
libera cantidades
excesivas de
catecolaminas y
cortisol

El aumento en las catecolaminas

puede producir isquemia del
miocardio, variabilidad disminuida
en la frecuencia cardiaca, y
puede contribuir a arritmias
ventriculares

ACTH

4
1

El hipotlamo estimula la
glndula pituitaria y libera
ACTH en exceso, estimulando
continuamente a la glndula
adrenal

El cortisol antagoniza a la
insulina y contribuye a la
dislipidemia

ACTH=Hormona adrenocorticotrpica
Adaptado de Musselman DL et al. Arch Gen Psychiatry 1998;55(7):580-92.

El aumento en las
catecolaminas causa
activacin de las plaquetas;
el aumento en citocinas e
interleucinas puede
contribuir tambin a
arteriosclerosis e
hipertensin eventual

Conceptos sobre Comorbilidad

Comorbilidad:
Expresin simultnea de 2 condiciones mdicas en un
mismo individuo que generalmente implica una interaccin
recproca entre ambas.
Comorbilidad mdico-psiquitrica:
Expresin simultnea de un trastorno psiquitrico y un
trastorno mdico fsico que tambin signifi ca una
interaccin recproca

Depresin y Otras Enfermedades

Mdicas
La Depresin se presenta frecuentemente en asociacin
con otros padecimientos mdicos que afectan a la
poblacin general.

La presencia de depresin comrbida anticipa una

evolucin ms desfavorable del padecimiento y un
incremento de la mortalidad.

Goodnick PJ, Hernandez M (2000), Expert Opin Pharmacother 1(17):1367-1384; Iosifescu DV et al.
(2004), Curr Psychiatry Rep 6(3):193-201

Importancia de la comorbilidad
mdica
Muy habitual
Puede contribuir a la fi siopatogenia, favorecerse por el
trastorno mental o presentarse en comorbilidad
independiente.
Infl uye sobre:
Curso del trastorno emocional
Pronstico
Respuesta al tratamiento

Acta Psychiatrica Scand 1980; 62 (S285): 382-3970

Prevalencia de trastornos psiquitricos

en comorbilidades mdicas

Obstculos en el diagnstico
Falta del reconocimiento de los sntomas

No explorar el estado afectivo del paciente

Miedo por parte del mdico

Prevalencia de Depresin en
Diversos Padecimientos Crnicos
Enf. De Alzheimer
VIH
Cardiopata Isqumica
EVC
Inf. del Miocardio
Diabetes
Cncer

11%
12%
17%
23%
25%
27%
42%

Enf. De Parkinson
National Healthcare Disparities Report (NHDS); National Ambulatory Medical Care Survey (NAMCS); National Hospital
Ambulatory Medical Care Survey (NHAMCS); Sutor et al. Mayo Clin Proc. 1998;73:329-37; Jiang et al. CNS Drugs.
2002;16:111-27.

51%

Depresin y Comorbilidad Mdica:

Interrelaciones Complejas
Padecimiento

Comentario

Hipertensin*

Incrementa x 3 el riesgo de morbilidad

Cardiopata
Isqumica

Incrementa 40% el riesgo de eventos

cardiacos

Post-infarto
Miocrdico

33% prevalencia a 3 meses; incrementa

la mortalidad 4 a 6 veces

Depresin Post-EVC

20% a 25%

Diabetes

15% a 20%; pobre control de la glicemia

Artritis**

Incremento de la morbilidad 40% a 60%

*Rabkin JG et al. Am J Psychiatry. 1983;140:1072-1074.

Carney RM et al. Psychosom Med. 1988;50:627-633.
Schleifer SJ et al. Arch Intern Med. 1989;149:1785-1789.
Frasure-Smith N et al. Circulation. 1995;91:999-1005.
||Ebrahim S et al. Br J Psychiatry. 1987;151:52-56.

Impacto Funcional de Diversos

Padecimientos Crnicos y T. Afectivos
La Depresin y los Trastornos de Ansiedad tienen un
profundo impacto sobre el estado funcional que es
independiente del padecimiento mdico
El grado de afectacin funcional asociado con los
trastornos afectivos fue equivalente en magnitud al
deterioro de 12 aos ms de evolucin del padecimiento

Norfolk cohort of the European Prospective Investigation into Cancer (Epic-Norfolk, N=20,921) who completed the Health and Life
Experiences Questionnaire; Surtees PG et al. (2003), Br J Psychiatry183:299-303

La Depre sin Afecta N ega tivam ente Div e rso s

Padecim ientos Mdicos

Poblacin
de la

Aumento de la

Aume

Morbilidad

Mortalidad

Poblacin general1

Diabetes mellitus2,3

Post-IM4,5

Insuf. Card. Cong.6,7

Post-EVC8,9

Pacientes en Asilos10,11

1Murphy JM et al. (1987), Arch Gen Psychiatry 44(5):473-480; 2Lustman PJ et al. (2000), Diabetes Care 23(7):934-942; 3de
Groot M et al. (2001), Psychosom Med 63(4):619-630; 4Frasure-Smith N et al. (1993), JAMA 270(15):1819-1825; 5Penninx
BW et al. (2001), Arch Gen Psychiatry 58(3):221-227; 6Jiang W et al. (2001), Arch Intern Med 161(15):1849-1856;
7Vaccarino V et al. (2001), J Am Coll Cardiol 38(1):199-205; 8Pohjasvaara T et al. (2001), Eur J Neurol 8(4):315-319;
9Everson SA et al. (1998), Arch Intern Med 158(10):1133-1138; 10Parmelee PA et al. (1992), J Gerontol 47(6):M189-M196;
11Rovner BW et al. (1991), JAMA 265(8):993-996

Calif. Funcionalidad
Social o Fsica

Impacto Funcional de Diversos

Trastornos Mdicos y del Estado de
nimo
F. Fsica

100

F. Social

95

90

85

80
75
70

Depr

HTA

Diabetes

Artritis

Padec. No
Crnico

*Calif. 100 = funcionalidad plena; p<0.05 vs. Depresin

Wells KB et al. (1989), JAMA 262(7):914-919

Ans iedad/ De pres in: Com or bilida d co n Tra stornos

Psiqui tr ic os y M dicos

Otros Trastornos Psiquitricos

Cncer

Enf.
Vasc.
Cereb.

Enfermedad CV

Ansiedad
Ansiedad // Depresin
Depresin

EPOC
Resistencia a la Insulina

Trast.
Autoinmunes

Enfermedades
Infecciosas

Kroenke K (2003), Int J Methods Psychiatr Res 12(1):34-43; Folks DG (2004), Curr Psychiatry Rep 6(3):210-215; Mikkelsen RL
et al. (2004), Nord J Psychiatry 58(1):65-70; Krueger RF et al. (2004), Adv Psychosom Med 25:63-77; Cruess DG et al. (2003),
CNS Spectr 8(1):52-58; Iosifescu DV et al. (2004), Curr Psychiatry Rep 6(3):193-201; Parker JC, Wright GE (1995), Arthritis
Care Res 8(4):279-283

El PHQ-9 (Cuestionario de Salud del

Paciente-9)

Puntaj
e total

Severidad de la
depresin

04

No deprimido

59

Leve

10 14

Moderada

15 19

ModeradaSevera

20 27

TDM Severa

Descarga PHQ-9 de http://www.depresinprimarycare.org/clinicians/toolkits/materials/

forms/phq9/
Kroenke et al. J Gen Intern Med. 2001;16(9):606-13.

Tratamiento de
cuadro depresivo

Curso y eta p as en el
d i ag nst i co y t ratam i ento d e l o s estad os d e presiv os

Remisin

Sntomas

Sndrome

Respuesta

n
si
re a
og
Pr
e L edad
D
rm
fe
En

Normalidad

Recuperaci
n
Recurrenci
Recad

Fases

Aguda

Continuacin

Mantenimiento

Frank E, Swartz A,. Kupfer J. Interpersonal And Social Rhythm Therapy: Managing The Chaos Of Bipolar
Disorder, Biological Psychiatry 2000;48:593604.

Antidepresivos: Guas
internacionales
IRSNs
ISRSs

TCAs
moduladores de
serotonina
modulador de
norepinefrinaserotonina

CANMAT
(recomendaciones
primera-lnea)
Desvenlafaxina , Duloxetina,
Venlafaxina
Citalopram, Escitalopram,
Fluoxetina, Fluvoxamina,
Paroxetina, Sertralina

APA (Nivel 1= recomendado con

confianza clnica sustancial)
Desvenlafaxina , Duloxetina,
Venlafaxina
Citalopram, Escitalopram, Fluoxetina,
fluvoxamina, Paroxetina, Sertralina

N/A

Amitriptilina, Doxepina, Imipramina,

Nortriptilina, Protriptilina, Maprotilina
TrImipramina

N/A

Nefadozona, Trazodona

Mirtazapina

Mirtazapina

MAOIs

Moclobemida

DNRI

Bupropion

Isocarboxazida, Moclobemida,
Fenelzina, Selegilina, Tranilcipromina
Bupropion

APA = Asociacin Americana de Psiquiatra; CANMAT = Red Canadiense de tratamientos para el estado de nimo y la ansiedad.;
TCA = antidepresivo tricclico; N/A = no aplicable; MAOI = inhibidor monoamino oxidasa; DNRI = Inhibidor de recaptacin de
Norepinefrina-Dopamina
Gelenberg et al., 2010. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder. Third Edition. Available at
http://www.psych.org/guidelines/mdd2010; Lam RW et al. J Affect Disord. 2009;117(Suppl 1):S26-S43.

Un ISRS o un ISRSN? Cul es

mejor?
La realidad es que la mayora de los antidepresivos tienen
efectos en ms de un neurotransmisor.
Esto ya se saba cuando se comprob la efi cacia de los
antidepresivos tricclicos.
Efi cacia versus Seguridad --> los tricclicos son desplazados.
Muchos ISRS tienen efecto no slo en serotonina
Los Antidepresivos duales tienen mecanismos ms especfi cos
y defi nidos de accin tanto en serotonina como noradrenalina.
Analoga: Es igual administrar trimetoprim solo que
combinado con sulfametoxazol?

Tasas de Remisin con ISRSs vs.

ISRSNs Debate: Cul es el mejor?

Enfocarnos en ms de un mecanismo para

lograr una mejor respuesta

Efecto
positivo reducido

Efecto
negativo aumentado
- -

s
Di

estado de nimo deprimido

prdida de felicidad (disfrute)
prdida de inters/placer
prdida de energa/entusiasmo
menor estado de alerta
menos confianza en uno mismo

n
i
nc
fu NE

Disf
unci
DA n
Stahl SM. Stahls Essential Psychopharmacology. Neuroscientific
Basis and Practical Applications. 3rd Ed. New York, NY:
Cambridge University Press; 2008.

u
N n ci
E n

D
is
f

+
+ +
+

Estado
de nimo
normal

cin
n
u
f
Dis 5HT

estado de nimo deprimido

Culpa/fastidio
temor/ansiedad
hostilidad
irritabilidad
soledad

Efecto de Inhibicin Sobre CYP450

Enzima
CYP

1A2 2D6

2C9/
2C19
10

3A3/
4

Fluoxetina

+
+++
+++

+++

++

Escitalopra
m

++

Venlafaxina

+
++

Sertralina
Paroxetina

Duloxetina

Sin efecto (<20%)

+ Efecto Leve (20%-50%)

++ Efecto Moderado(50%150%)
+++1999;
Efecto
Importante
Referencias: Preskorn. Outpatient Management of Depression
Harvey
and Preskorn. J Clin
(>150%)
Psychopharmacol 1996; Preskorn. Clinical Pharmacology of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors 1996
Skinner, J. Clin. Pharmacol Ther, 2003; Escitalopram USPI ; Preskorn 2007.

D e s v en la f ax in a: e l n ic o An tid e pre si v o n o m e tab ol iz ad o

p or CYP 2D 6 y qu e n o i n h i be CY P 2 D 6
Antidepresivo

Inhibicin

Amitriptilina
Bupropion (metabolito activo)
Citalopram
Desipramina

Metabolismo
++

---

+ (++)

--

++

- = inhibidor dbil

Desvenlafaxina
Duloxetina

--

++

Escitalopram

--

- - - (- -)

++ (+++)

++

Fluoxetina (metabolito activo)

Imipramina
Maprolitina

++

Mirtazapina (metabolito activo)

++ (++)

Nortriptilina

++

Paroxetina

---

++

Protriptilina

-- = inhibidor
moderado

--- = inhibidor
potente

+ = sustrato menor
++ = sustrato mayor
++ = sustrato
+ exclusivo

++

+
Selegilina
Gelenberg
et al., 2010. Practice Guideline for the Treatment -of Patients with Major Depressive
Disorder. Third Edition.
Available at http://www.psych.org/guidelines/mdd2010 - - (-)
+

Sertralina (metabolito activo)

Resumen de los efectos de inhibicin de

varios ISRS sobre diversas isoenzimas del CYP

Citalopram
Escitalopra
m
Fluoxetina
Fluvoxamina

Paroxetina
Sertralina
Venlafaxina
Desvenlafax
ina
Duloxetina

1A2

2D6
++

2C9/1
0

++

++
+

+++

+++

++
+

++

Ausente o Mnimo (<20%)

Leve (20%-50%)

2C19

++
++
+

++ Moderado(50%-150%)
+++ Sustancial (>150%)

3A3/
4

+
++

Efecto de la actividad de CYP2D6 sobre

Desvenlafaxina

Promedio [Desvenlafaxina ] (ng/mL)

Exposicin Consistente de Desvenlafaxina

Independientemente del Estatus Metabolizador de CYP2D6
100

PM (n=7)

80

EM (n=7)

60
40
20
0
0

20

40

60

80

100

120

Tiempo (horas)

Desvenlafaxina a 50 mg como nica dosis

XR = liberacin extendida; PM = metabolizador pobre; EM = metabolizador extenso
Nichols et al., Clin Drug Investig 2011; 31 (3): 155-167

Efecto de Desvenlafaxina sobre el

intervalo QTc
No Hay Efectos de PristiqTM en QTc
Pristiq 200 mg

Pristiq 600 mg

Moxifloxacin 400 mg

Cambios QTcF con respecto al placebo, msec:

Intervalos de confianza del 90%* (Poblacin Tmax), N=68

Las dosis de Pristiq 4 a 12

veces la dosis diaria
recomendada, no produjo
cambios en el intervalo QT
ms all del umbral
considerado clnicamente
importante (10 msec)

*El punto de tiempo fue la Tmax esperada por cada: 8 h postdosis de Pristiq y 4 h postdosis para
moxifloxacin.
QTcF = correccin de Fridericia. Hallazgos similares para la correccin QT de la poblacin.
Pristiq Canadian Product Monograph. Pfizer Canada Inc., Licensee, Kirkland, Quebec. June 24, 2011.

Seguridad en el largo plazo con

dosis altas de Desvenlafaxina
Eventos adversos comunes* durante el periodo en tratamiento
Evento adverso (%)

Pristiq 200-400 mg
(n=1395)

Cefalea

31

Nusea

24

Hiperhidrosis

16

Mareo

15

Boca seca

12

Insomnio

12

ITRS

11

Nasofaringitis
Fatiga

Evento adverso (%)

Pristiq 200-400
mg
(n=1395)

Constipacin

Dolor de espalda

Diarrea

Disfuncin erctil

Somnolencia

Vmito

11

Disminucin de
apetito

10

Aumento de peso

*5%; estudio de extensin largo-plazo poblacin de seguridad

ITRS= infeccin del tracto respiratorio superior
Tourian KA et al. SNC Disord 2011;13(2):e1-10.

No se observ efecto en la Funcin Sexual

vs. Placebo durante 12 Meses Resultados
Cambio promedio ajustado desde el puntaje total
ASEX inicial , poblacin total, Hombres y Mujeres

ASEX = Escala De Experiencia Sexual De Arizona

Clayton A et al. Evaluation of Sexual Function in Outpatients With Major
Depressive Disorder Treated With Desvenlafaxine or Placebo. Poster presented
at the 2011 College of Psychiatric and Neurologic Pharmacists (CPNP) Annual
Meeting, May 1-4, 2011, Phoenix, AZ.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Rpida y Mayor 50% de la Sintomatologa.
Parcial 25 a 50%
No respondedor menor 25%
Remisin del cuadro.
Resolucin del cuadro
Disminuir la calidad recidivante.

E l t ra ta mi en to c on D e s ve n l af a x in a e n u n es tu d io d e
ex te n s i n ab ie r to a la rg o pl az o
re s u lt e n qu e m s pa ci en t e s lo gr ar a n la re m is i n
Tasas de Remisin HDRS-17*

100

Pristiq/Pristiq (n=687)

Pristiq
80

Placebo/Pristiq (n=525)

Placebo

Effexor/Pristiq (n=183)

Effexor

60

40

63

60
54

38

38

22
20

Evaluacin
Baseline evaluationinicial

Evaluacin
Final evaluation final

Pristiq (200-400mg/d); Effexor (75 a 225 mg/d)

*LOCF poblacin ITT; Estudio de extensin da 0 = semana 8 de estudios de Fase Aguda.
Tourian KA et al. SNC Disord 2011;13(2):e1-10.

Pristiq: La dosis Inicial es la dosis

teraputica
Desvenlafaxina 1

50 mg
60 mg

Duloxetina2

30 mg
20 mg

Escitalopram3

Paroxetina4
Sertralina5
Venlafaxina6

10 mg
10 mg
50 mg

37.5 mg

Nota: azul indica la dosis de inicio recomendada;

Verde indica las dosis de inicio y teraputica recomendadas al mismo tiempo
1.Informacin del Producto Pristiq
2.Informacin del Producto Cymbalta
3.Informacin del Producto Cipralex.
4.Informacin del Producto Paxil

20 mg
100 mg

75 mg

30 mg

40 mg

150 mg

200 mg

150 mg

225 mg

Poblaciones Especiales
Dao renal: la depuracin de desvenlafaxina disminuye
Dosis para dao renal moderado (CrCl 30-50 mL/min): 50
mg/da
Dosis para dao renal severo y ESRD: 50 mg cada tercer da
La dosis no debe ser escalada en pacientes con dao renal
moderado o severo o ESRD
Enfermedad heptica: los parmetros farmacocinticos no se
alteran
No es necesario ajustar la dosis inicial
No se recomienda la escalacin de la dosis >100 mg/d

Embarazo: categora C
Lactancia: Desvenlafaxina es excretada en la leche materna
Desvenlafaxina no est aprobada para uso en pacientes
peditricos

Conclusiones
La depresin representa una condicin sistmica con
manifestaciones somticas habituales
La presencia de comorbilidad de Depresin con condiciones
mdicas crnicas es muy habitual
El tratamiento de la Depresin suele mejorar el pronstico
del trastorno mdico crnico
Los frmacos antidepresivos con efecto dual pueden
signifi car ventajas teraputicas
La Desvenlafaxina es una opcin con expectativas muy
favorables, con adecuado balance entre efi cacia, seguridad y
tolerabilidad