Tratamiento psicolgico de la

agorafobia.
Psic. Gerardo Antonio Ibarra Almazn.

Introduccin.
Temores a lugares pblicos que causa una
interferencia grave con la vida cotidiana.
Temores externos y temores internos.
Primer ataque de pnico en un lugar pblico.

Criterios diagnsticos DSMV

Agorafobia 300.22 (F40.00)

A. Miedo o ansiedad intensa acerca de dos (o ms) de las cinco situaciones siguientes:
Uso del transporte pblico (p. ej., automviles, autobuses, trenes, barcos, aviones).
Estar en espacios abiertos (p. ej., zonas de estacionamiento, mercados, puentes).
Estar en sitios cerrados (p. ej., tiendas, teatros, cines).
Hacer cola o estar en medio de una multitud.
Estar fuera de casa solo.

Criterios diagnsticos DSMV

El que escapar podria ser dificil o podria no disponer de ayuda si aparecen sintomas
tipo pnico u otros sintomas incapacitantes o embarazosos (p. ej., miedo a caerse en
las personas de edad avanzada; miedo a la incontinencia).
Las situaciones agorafbicas casi siempre provocan miedo o ansiedad.
Las situaciones agorafbicas se evitan activamente, requieren la presencia de un
acompanante o se resisten con miedo o ansiedad intensa.
El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantean las situaciones
agorafbicas y al contexto sociocultural.
El miedo, la ansiedad o la evitacin es continuo, y dura tipicamente seis o ms meses.
El miedo, la ansiedad o la evitacin causa malestar clinicamente
significativo o deterioro en lo social, laboral u otras reas importantes del
funcionamiento.
El miedo, la ansiedad o la evitacin no se explica mejor por los sintomas de otro
trastorno mental; por ejemplo, los sintomas no se limitan a la fobia especifica, a la
situacin; no implican nica- mente situaciones sociales (como en el trastorno de
ansiedad social); y no estn exclusivamente relacionados con las obsesiones (como en
el trastorno obsesivo-compulsivo).

Tipos de alteraciones
cognitivas ms frecuentes en
la
agorafobia.
Anticipacin de consecuencias negativas.
Si salgo a la calle me caer un meteorito.
Evaluacin negativa de los propios recursos.
No ser capaz de aguantar un minuto que me
vean cambiar un foco.

Tipos de alteraciones
cognitivas ms frecuentes en
la
agorafobia.
Autoobservacin constante y valoracin
inadecuada de sintomas somticos.
Si me sigue doliendo la cabeza me voy a
marear y me desmayar.
Rumiaciones de escape / evitacin.
necesito salir de la plaza, si no me va a pasar
algo.

El mecanismo de accin de
la agorafobia.

Respuesta
cognitiva PA/DC
Respuesta
motora.

Respuesta
emocional/biolgica.

C. ambiental

Terapia de exposicin
Tcnica ms efectiva contra las conductas de
evitacin.
Autoexposicin.

Descripcin de la tcnica.
Permanencia diaria de la situacin fbica.
Aprender a no huir.
Malestar permanente vs. Malestar
momentneo.

Reglas de oro de la
exposicin.
Cuanto mayor es el miedo ms frecuencia
requiere la exposicin.
La clave del xito es la exposicin regular y
prolongada.

Planificacin de la
exposicin.
Lista de situaciones que producen ansiedad.
Objetivos claros: conocer gente nueva vs.
Invitar a nuevos vecinos el viernes por la
noche.
Ordenarlas en grado de dificultad.
Seguir el orden de la lista.

Graduacin de las tareas.

Dificultad de la tarea.
Compania del terapeuta o no.
Duracin de la tarea.
Numero de personas presentes.
Importancia emocional.

Tips para potencializar la

exposicin.
Eliminar contratiempos (hambre, falta de
sueno, enfermedad, etc.)
Llevar acabo respiraciones lentas y profundas
antes y durante la exposicin.
Abandonar la el ejercicio si se encuentra muy
mal, por momentos breves.

Alcance teraputico de
exposicin.
Mejoria perceptible a partir de las primeras
sesiones.
Completar el tratamiento en varios meses.
Acta contra las conductas de evitacin pero
tambin en las de pnico.
Modificacin de distorsiones cognitivas.

Tcnicas cognitivas y de
afrontamiento potenciadoras
de
la exposicin.
TREC.
Reestructuracin cognitiva.
Solucin de problemas.
Entrenamiento en Autoinstrucciones.

Fobia social.
Psic. Gerardo Antonio Ibarra Almazn.

Introduccin.
Inicios con poco entendimiento.
Repunte de estudio en los 80s.
Temor a la evaluacin negativa.
El individuo teme a las situaciones en
sociales, cuando a lo que realmente teme es a
ser evaluado negativamente (Stein, 1995)

DSM-V
Trastorno de ansiedad social (fobia social) 300.23 (F40.10)
A.- Miedo o ansiedad intensa en una o ms situaciones sociales en las que el individuo est expuesto al posible
examen por parte de otras personas. Algunos ejemplos son las interacciones sociales (p. ej., mantener una
conversacin, reunirse con personas extranas), ser observado (p. ej., comiendo o bebiendo) y actuar delante de otras
personas (p. ej., dar una charla).
Nota: En los ninos, la ansiedad se puede producir en las reuniones con individuos de su misma edad y no solamente
en la interaccin con los adultos.
B.- El individuo tiene miedo de actuar de cierta manera o de mostrar sintomas de ansiedad que se valoren
negativamente (es decir, que lo humillen o averguencen; que se traduzca en rechazo o que ofenda a otras personas).
C.- Las situaciones sociales casi siempre provocan miedo o ansiedad.
Nota: En los ninos, el miedo o la ansiedad se puede expresar con llanto, rabietas, quedarse paralizados, aferrarse,
encogerse o el fracaso de hablar en situaciones sociales.
D.- Las situaciones sociales se evitan o resisten con miedo o ansiedad intensa.
E.- El miedo o la ansiedad son desproporcionados a la amenaza real planteada por la situacin social y al contexto
sociocultural.
F. -El miedo, la ansiedad o la evitacin es persistente, y dura tipicamente seis o ms meses.

Caracteristicas Clinicas.
Temor al escrutinio de los dems (Heimberg
Dodge y Becker, 1987; Taylor y Arnow, 1988)
Embarazoso, humillante, apariencia de tonto.
Sin dificultad de realizar las mismas tareas
pero en privado.

Situaciones sociales ms
temidas.
Hazen y Stein, 1995; Hope, 1993; Schneier,
1991; Turner,1992)
Iniciar o mantener conversaciones.
Citarse con alguien.
Asistir a una fiesta.
Comportarse asertivamente. (decir no)
Telefonear.
Hablar con personas de autoridad.

Situaciones sociales ms
temidas.
Devolver un producto.
Hacer y recibir cumplidos
Hablar en pblico.(pequenos o grandes)
Actuar ante otras personas.
Ser el centro de atencin.
Comer/beber en pblico.
Trabajar mientras es observado.
Utilizar los banos pblicos.

Tipos de fobia social.

Heimberg (1995) propone:
Fobia social discreta o circunscrita.
Fobia social generalizada.
Trastorno de la personalidad por evitacin.

Estilo de vida de los sujetos

con fobia social.
Davidson y Schneier (1994) plantean:
Solteros.
Menor estatus socioeconmico.
Menor grado de estudios.
Trastornos psicolgicos.
Pensamiento suicida.
Actos suicidas.
Vida laboral deficiente.
Deficiente apoyo social.

Fundamentos tericos del

tratamiento de la fobia social.
Condicionamiento clsico, operante y vicario.
Teoria de los dos factores de Mowrer:

Estimul
o
fbico

Experienci
a aversiva.

Evitacin de la
situacin
fbica.

Nuevo aprendizaje
no se adquiere.

Fundamentos tericos del

tratamiento de la fobia social.
Conciencia pblica de uno mismo.
Darse cuenta de uno mismo como objeto
social. (Heimberg, 1987)
Mayor mente reactivos a los acontecimientos
sociales.

Fundamentos tericos del

tratamiento de la fobia social.
Presentacin de uno mismo.

Motivacin por
crear una
determinada
impresin en los
dems.

Dudas sobre
tener xito en
crear dicha
impresin.

Elaboracin de
expectativas de
reacciones poco
satisfactorias, por
parte de los
dems.

Fundamentos tericos del

tratamiento de la fobia social.
La vulnerabilidad.
La percepcin de si misma vindose sujeta a
peligros internos y externos sobre lo que
carece de control o ste es insuficiente para
permitirle una sensacin de seguridad. (Beck
y Emery, 1987)

Modelo de adquisicin de
la fobia social.

Factores
biolgicos

Primeras
experiencias
de
aprendizaje.

Repertorio
inadecuado.
Primer repertorio de
conductas y
cogniciones sociales.

Valoracin primaria:
percepcin de
peligro.
Valoracin secundaria:
incapacidad.

Interacciones
interpersonales.
Valoracin primaria:
no peligro.
Repertorio
adecuado.

Valoracin secundaria:
Capacidad de afrontar.

Desarrollo del programa de

tratamiento CognitivoConductual
de la fobia social.
Primera sesin:
Presentacin.
Planteamiento de las reglas.
Explicacin de la fobia social.
Explicacin de los fundamentos del tratamiento.
Evaluacin de la motivacin y expectativas del programa.
Entrenamiento en relajacin de Jacobson.
Resaltar importancia de tareas en casa y primeras tareas.

Desarrollo del programa de

tratamiento CognitivoConductual
de la fobia social.
Segunda sesin:
Repaso de las tareas para casa.
Prctica de la relajacin rpida.
Determinacin de la ansiedad en las
situaciones.
Reestructuracin cognitiva: presentacin de los
principios A-B-C de la TREC.
Asignacin de tareas para casa.

Desarrollo del programa de

tratamiento CognitivoConductual
de la fobia social.
Tercera sesin:
Repaso de las tareas para casa.
Prctica de la relajacin diferencial.
Reestructuracin cognitiva: identificacin de los
pensamientos automticos.
Reestructuracin cognitiva: determinacin de
pensamientos racionales.
Reestructuracin cognitiva: cuestionamiento de
los pensamientos.
Asignacin de las nuevas tareas.

Desarrollo del programa de

tratamiento Cognitivo
Conductual
de la fobia
Cuarta sesin:

Repaso de las tareas para casa.

social.
Repaso de la relajacin diferencial.
Reest. Cog: tcnica de las tres columnas y
comprobacin de hiptesis.
Reest. Cog: atribuciones errneas y autocontrol.
Presentacin de los derechos humanos bsicos.
Presentacin de la hoja de registros multimodal.
Asignacin de tareas para casa.

Desarrollo del programa de

tratamiento CognitivoConductual
de la fobia
Quinta sesin:
social.
Repaso de las tareas para casa.
Exposicin graduada.
Asignacin de tareas para casa.

Desarrollo del programa de

tratamiento CognitivoConductual
de la fobia

Sexta sesin:
Repaso de las tareas en casa.
social.
Introduccin al campo de las habilidades
sociales.
Diferencia entre conducta asertiva, no asertiva
y agresiva.
Asignacin de tareas en casa.

Desarrollo del programa de

tratamiento Cognitivo
Sptima sesin:
Conductual
de la fobia

Repaso de las tareas en casa.

social.
Introduccin al ensayo de la conducta como
parte del entrenamiento en habilidades
sociales.
Representacin de una situacin de cada
miembro del grupo.
Asignacin de la tareas para casa.

Desarrollo del programa de

tratamiento Cognitivo
Sesiones 8 a 13.
Conductual
de la fobia

Repaso de las tareas para casa.

social.
Ensayo de situaciones sociales con relajacin y
reestructuracin cognitiva.
Exposiciones en la vida real.
Asignacin de tareas en casa.

Desarrollo del programa de

tratamiento Cognitivo
Otras situaciones que
pueden
ser abordadas:
Conductual
de
la fobia

Realizar alguna actividad mientras le observan.

social.
Interaccin con personas con autoridad.
Unirse a conversaciones que ya estn teniendo
lugar.
Hacer y aceptar cumplidos.

Desarrollo del programa de

tratamiento CognitivoConductual
de
la fobia
Otras situaciones que
pueden
ser abordadas:
social.
Cometer equivocaciones ante los dems.
Revelar informacin personal.
Expresar opiniones.
Afrontar criticas.

Desarrollo del programa de

tratamiento CognitivoConductual
de
la
fobia
Sesin 14:
social.

Repaso de tareas.

Revisin de progresos.

Estrs postraumtico.
Psic. Gerardo Antonio Ibarra Almazn.

TEPT
Patrn de sintomas que han sufrido estimulos
estresantes traumticos. (Dos caracteristicas)
Haber experimentado o ser testigo de un
evento que entranase una amenaza de
muerte, lesin grave o amenaza de integridad.
Respuesta de miedo intenso indefensin o
terror.

Manifestacin de los
sintomas.
Recuerdos invasivos.
Sintomas de evitacin.
Falta de sensibilidad e hiperactivacin
fisiolgica.
Experimentacin de los sintomas al menos de
un mes para recibir diagnostico de TEPT.

Teoria del aprendizaje.

Condicionamiento clsico y operante. (Holmes y St.
Lawrence, 1983; Keane, Zimering y Caddell, 1985)

Trauma (EI)

Recuerdo del
trauma ( EC )
Generalizacin del estimulo.
(condicionamiento de segundo
orden)

Temor
extremo (RI)

Temor extremo ( RC )

Temor extremo ( RC )

Teoria del aprendizaje.

Tcnicas para el control del estrs.
Meuchenbaum (1974)
Objetivo: comprender y controlar reacciones
asociadas al trauma.
Tres fases: educacin, adquisicin de
habilidades sociales y aplicacin.

Teoria del procesamiento

emocional.
El TEPT surge debido al desarrollo de una
estructura de temor interna que provoca la
conducta de escape y evitacin. (Lang, 1977)
La exposicin reiterada del recuerdo
traumtico dar habituacin al temor.

Teoria del procesamiento

emocional.
Tcnicas de exposicin.
Inundacin.
Desensibilizacin sistemtica (Wolpe, 1958)
Exposicin prolongada. (Foa, 1991)

Teoria del procesamiento de la

informacin.
Forma en como se codifica, almacena y se recupera la
informacin de la memoria (Hollon y Garber, 1988)

Informacin
contraria.
Informacin
nueva.

Esquema

Proceso Evitativo.

Potente respuesta
afectiva.

Programa de tratamiento.
Sesin 1:
Descripcin del tratamiento.
Educacin: El TEPT y manejo de los sintomas.
Recoleccin de informacin.
Educar en la TCC.
Presentacin y objetivos del tratamiento.
Asignacin de tareas.

Programa de tratamiento.
Sesin 2:
Repaso de las tareas.
Identificar puntos de conflicto.
Conexin entre los pensamientos y los
sentimientos.
Modelo A-B-C de la TREC.
Asignar tareas con el modelo A-B-C.

Programa de tratamiento.

Sesion3:

Repasar y clarificar tareas para casa.

Descripcin del evento.
Asignar tareas de casa con modelo ABC.
Sesin 4:
Repasar y clarificar las hojas con el modelo ABC.
Lectura de la descripcin del evento.
Cuestionamiento de bloqueo.
Segunda descripcin del evento con hojas A-B-C.

Programa de tratamiento.
Sesin 5:
Repasar y clarificar las hojas A-B-C.
Lectura por escrito de la segunda descripcin.
Cuestionamiento de los puntos de bloqueo.
Introducir preguntas de cuestionamiento.
Asignacin de tareas: Preguntas de
cuestionamiento.

Programa de tratamiento.
Sesin 6:
Repaso de las tareas: preguntas de
cuestionamiento.
Educacin en patrones errneos de
razonamiento.
Asignar tareas para casa: patrones errneos de
pensamiento.

Programa de tratamiento.
Sesion 7
Repaso de las tareas: patrones errneos.
Hojas de cuestionamiento de creencias.
Conceptos de seguridad.
Asignacin de tareas: cuestionamiento de
creencias de seguridad.

Programa de tratamiento.
Sesin 8:
Repaso de tareas: conceptos de seguridad
Cuestiones de confianza
Asignar tareas referente a la confianza.

Programa de tratamiento.
Sesin 9
Repaso de tareas: creencias sobre la confianza.
Introduccin de temas sobre poder y control,
Asignacin de tareas sobre el poder y el
control.

Programa de tratamiento.
Sesin 10:
Repaso de las tareas: cuestionamiento de
poder y control.
Introduccin sobre la estima.
Asignacin de tareas.

Programa de tratamiento.
Sesin 11:
Repaso de las tareas: cuestionamiento de la
estima.
Se introducen temas de intimidad.
Asignacin de tareas para casa: Informa sobre
el impacto del acontecimientos traumtico.

Programa de tratamiento.
Sesin 12: (ultima sesin)
Repaso de las tareas: cuestionamiento de
creencias sobre la intimidad.
Lectura de el informe del acontecimiento
traumtico.
Repaso de las ganancias obtenidas y los
futuros objetivos.