MORNING REPORT

N OV E M B E R

1 8

T H

FARIZ KEMAL AKBAR

KHARISMA OGIT ROSANDY
EMILIA ROSITA
DHELILA NUSA GEMPITA

2 0 1 6

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Batuk
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSSA dengan keluhan batuk sejak 2
bulan SMRS. Batuk memberat sejak 2 minggu SMRS. Batuk
disertai dengan adanya dahak berwarna putih kekuningan.
Pasien mengaku tidak ada riwayat batuk darah maupun riwayat
batuk sebelumnya.
Pasien juga mengeluhkan sesak nafas sejak 1 bulan SMRS.
Sesak memberat 2 minggu SMRS bersama dengan batuknya.
Sesak nafas tidak membaik dengan istirahat. Riwayat bangun
tengah malam akibat sesak nafas (-).
Pasien merasakan demam (+) hilang timbul sejak 1 bulan
SMRS. Pasien juga merasa muncul keringat pada malam hari
meskipun tanpa beraktivitas. Pasien juga mengeluhkan adanya
nyeri dada sejak 5 hari SMRS. Nyeri tidak bisa ditunjuk dan
biasanya memberat apabila batuk. Tidak ada keluhan kaki

Riwayat pengobatan :
Pasien sebelumnya dirujuk dari Puskesmas Kalipare namun
tidak mengetahui obat yang dikonsumsi.
Riwayat Penyakit Dulu :
HT (-) , DM (-), 10 tahun yang lalu pasien menjalani operasi
reanastomosis usus akibat ileus obstruktif di RSUD
Kanjuruhan Kepanjen.
Riwayat Keluarga :
Tidak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan yang
sama sebelumnya. HT(-) DM (-)
Riwayat Kontak :
Anak dan menantu pasien pernah didiagnosis dengan TB 1
tahun yang lalu namun sudah tuntas dan dinyatakan
sembuh oleh dokter pada tahun 2015
Riwayat Sosial
Pasien bekerja sebagai wiraswasta dan merupakan perokok

PHYSICAL EXAMINATION
Keadaan umum: tampak sakit sedang

Kesan gizi : Normoweight

N: 88x/m

RR: 24x/
menit

Tax: 37,8o
C

GCS: 456

TD: 120/80 mmHg

Head

Anemic conjunctiva (+/+), sclera icteric (-/-) , pupil isokor 3mm/3mm

Neck

JVP R + 0 cm H2O, 30o, pembesaran KGB (-)

Hear
t

Ictus invisible, palpable ICS V MCL sinistra

RHM = SL D
LHM = ictus
S1 S2 single, murmur (-) gallop (-)

Lung

Inspeksi : Statis D=S, Dinamis D=S

Stem Fremitus N N
N N
N N
P:SS
Suara Napas: BV BV
Rh - + Wh - SS
V
V
- - SS
BV V
+ - -

Chest

Abdomen

Bising usus (+) normal, liver span 8 cm., traube space tymphany, Scar
regio umbilical hingga suprapubic (+)

Extremitie
s

Edema -/-, akral hangat

LABORATORY FINDINGS
(17 NOVEMBER 2016)
Parameter
Hb

Result
5.90
g/dL

Normal Value
13.4 17.7 g/dL

Leucocyte

8430

/L

4.300-10.300/L

Hematocrit

18,9

40 47 %

Thrombocyt
e

218.00
0

/L

142.000424.000/L

MCV
MCH
Eu/Ba/Neu/
Lim/Mon/

101,1
31,6

fL

80 93 fL

pg

27 31 pg

0.9/0.6/67.0/1
4.1/6.5

Chloride
(Cl)
PPT

Result
130 mmol/L
mmol/L

3.5 5.0
mmol/L

106

mmol/L

12,4
0

Second
second

98 106
mmol/L
9.4 11.3
second
24.6 30.6
second
<200

APTT

27,5
0

GDS

102

Albumin

2,56

LED

60

21

U/L

0-40 U/L

SGPT

20

U/L

0-41 U/L

27,10

mg/
dl

16.6 48.5 mg/dL

Creatinine

0,69

mg/
dl

<1.2mg/dL

Total
Bilirubin
Direct
Bilirubin
Indirect
Blirubin

0,45

mg/
dl

<0,1 mg/dl

0,28

mg/
dl

<0,25 mg/dl

0,17

mg/
dl

<0,75 mg/dl

Normal Value
136 45
mmol/L

3,73

0-4/0-1/51-67/2533/2-5 %

SGOT
Ureum

Parameter
Natrium
(Na)
Kalium (K)

g/dL
mm/ja
m

3,5-5,5

BLOOD GAS ANALYSIS

(17 NOVEMBER 2016)

Lab
pH

Value
7,48

Normal Value
7,35-7,45

PCO2

27,1

35-45 mmHg

103,3

80-100 mmHg

HCO3

20,2

21-28 mmol

BE

-3,5

(-3) (+3) mmol/L

Sa02

98,3

> 95 %

7,2

13,40-17,7 g/dL

pO2

Hb
Suhu

37,0
Conclusion: Alkalosis respiratorik partially
compensated

CHEST X RAY
(17 NOVEMBER 2016)

CHEST X RAY
(17 NOVEMBER 2016)

Posisi AP, asymmetris, strong KV, less inspiration

Soft tissue normal thin
Bone: Costae D/S Normal, ICS D/S Normal
Trachea in the middle
Hillus: D/S normal
Cor : site normal, size CTR 50% shape normal
Hemi diaphragm D dome shape dan hemi diaphragm S dome
shape letak tinggi
Sudut costophrenicus D/S lancip
Lung
: corakan vascular normal, hilus D/S normal. Tampak
infiltrate pada lapang paru atas D/S

Conclusion :
- Tb Paru
- Pneumonia
- Hemidiafragma letak tinggi

ELECTROCARDIOGRAPHY
(18 NOVEMBER 2016)

CUE AND CLUE

Tn. A/57 thn/ Intermediate

Ward
Ax:
Pasien batuk sejak 2 bulan
yll namun memberat sejak
2 minggu yll
Batuk disertai dengan
adanya dahak berwarna
putih kekuningan.
Sesak nafas (+) Memberat
sejak 2 minggu SMRS & bila
batuk. Tidak membaik
dengan istirahat
Pasien mengaku tidak ada
riwayat batuk darah
maupun riwayat batuk
sebelumnya.
Pemeriksaan Fisik:
RR
: 24 x/mnt
Tax : 37,8oC
Pemeriksaan
Laboratorium:
Limfosit : 14,1
Monosit : 5,5
Pem Fis :
Tax : 37,8o C
SN v v
Rh +
v v
bv bv
+ -

PROBLEM
LIST

INITIAL
DIAGNOSIS

1. Acute
Lung
Infectio
n

1.1
Pneumoni
a CAP

PLANNIN
G
DIAGNOSI
S

Gram
sputum
Kultur
sputum
dan
Drug
Sensitivi
ty Test

PLANNING THERAPHY

- O2 8-10 lpm via

NRBM
- IVFD NS 0,9% 30 tpm
- Inj. Ceftiaxone 2 x 1
gr IV
- P.o. Paracetamol 3 x
500 mg
- PO N-Acetyl sistein 3
x 200 mg.

PLANNING
MONITORING

Subjective,
Vital Sign
DL
Pemeriksaan
fisik
Evaluasi CXR

CUE AND CLUE

Tn. A/57 thn/ Intermediate

Ward
Ax:
Batuk sejak 2 bulan SMRS
dan memberat sejak 2
minggu SMRS. Dahak (+)
berwarna putih kekuningan.
Demam (+) hilang timbul
sejak 1 minggu SMRS.
Keringat Malam (+)
Nyeri dada (+) sejak 5 hari
SMRS. Nyeri tidak bisa
ditunjuk dan biasanya
memberat apabila batuk
Nafsu makannya menurun
dan berat badannya
menurun 7kg dalam 2
bulan terakhir.
Mual (+) Muntah (-)
Riwayat kontak dengan
penderita TB (+)
Merokok (+) 12 batang/hari
selama 30 tahun
Pem Fis :
Tax : 37,8o C
SN bv bv Rh +
v
v
bv v
+ -

CXR :

PROBLEM
LIST

2. Chronic
Lung
Infection

INITIAL
DIAGNOSIS

2.1 Susp.
Lung Tb

PLANNIN
G
DIAGNOSI
S

BTA SPS
Kultur
media L
J
Gene
eXpert

PLANNING THERAPHY

- OAT Kategori 1
2HRZE / 4(RH)3
begitu diagnosis TB
tegak
- Vitamin B6 1x15mg

PLANNING
MONITORING

Subjective
Vital Sign
Evaluasi Hasil
SPS
Evaluasi Gene
eXpert

CUE AND CLUE

Tn. A/57 thn/ Intermediate

Ward
Ax:
Pasien mengeluh lemas
Pem Fis :
Conjuctiva Anemis (+/+)
Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 5,9 gr/dL
MCV : 101,1 f
MCH : 31,6 pg

PROBLEM
LIST

INITIAL
DIAGNOSIS

3. Anemia
Makrositer

3.1 Def.
asam
folat
3.2 Def. B12

PLANNIN
G
DIAGNOSI
S

Blood
smear

PLANNING THERAPHY

Konsultasi TS IPD:
- Transfusi PRC 2
labu/hari s/d HB
- P.o asam folat 1 x 3
tab
- P.o B12 3 x 1 tab

PLANNING
MONITORING

Subjective,
Vital Sign
DL
Pasien diraber
dengan IPD

CUE AND CLUE

Tn. A/57 thn/ Intermediate

Ward
Ax:
Mual (+) Muntah (-)
Penurunan nafsu makan (+)
BB turun 7kg dalam 2
bulan

PROBLEM
LIST

INITIAL
DIAGNOSIS

4.
Dyspepsia
syndrome

4.1 Gastritis
erosive
4.2 PUD
4.3 Drug
induced

PLANNIN
G
DIAGNOSI
S

PLANNING THERAPHY

- Inj. Lansoprazole 1 x
30 mg
- Inj. Metoclopramid 3
x 10 mg

PLANNING
MONITORING

Subjective,
Vital Sign

CUE AND CLUE

Tn. A/57 thn/ Intermediate

Ward
Ax:
Pasien mengeluh lemas
Pem Fis :
Conjuctiva Anemis (+/+)
Pemeriksaan Laboratorium
Albumin: 2,56 g/dL

PROBLEM
LIST

5.
Hipoalbu
min

INITIAL
DIAGNOSIS

5.1 Chronic
disease
5.2 low
intake
5.4 Hiperkatabolic
State

PLANNIN
G
DIAGNOSI
S

PLANNING THERAPHY

Diet TKTP ekstra putih

telur dan fish oil

PLANNING
MONITORING

Pmo: intake
oral harian
Albumine
level/3 hari
Pedu :
kebutuhan
intake oral

CUE AND CLUE

Tn. A/57 thn/ Intermediate

Ward
Ax:
Px
mengeluhkan
badan
lemas, Mual (+) Muntah (-)
Pem Fis :
Pemeriksaan Laboratorium
Natrium: 130 mmol/L

PROBLEM
LIST

INITIAL
DIAGNOSIS

6.
Hiponatrem
ia

6.1 SIADH
6.2 low
intake
6.3Hiperkat
abolic
state

PLANNIN
G
DIAGNOSI
S

PLANNING THERAPHY

- IVFD NS 0,9% 30 tpm

PLANNING
MONITORING

Pmo: serum
electrolyte
level

TERIMAKASIH