Laporan Jaga RSIJ Cempaka putih

MORNING REPORT
KEPANITERAAN KLINIK STASE OBGYN
RSIJ CEMPAKA PUTIH
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2016

IDENTITAS PASIEN :

Nama

: Ny. J
Tempat, Tanggal Lahir: 2 Juli1987
Usia
: 22 tahun
Alamat
: Sunter Bentengan
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Agama
: Islam
Tanggal Masuk
: 1 November 2016
Dokter yang Merawat : dr. Edi, Sp. OG

ANAMNESIS :
Tgl Masuk
: 1 November 2016 pkl 01.00 WIB
Tgl Pemeriksaan
: 1 November 2016 pkl 01.25 WIB
Anamnesis dilakukan autoanamnesis dengan pasien dan
data sekunder dari RM RSIJ Cempaka Putih
Keluhan Utama :
Keluar darah dari jalan lahir

Riwayat Penyakit Sekarang :

G1P0A0 hamil 11 minggu datang ke IGD
RSIJ Cempaka Putih mengeluh keluar darah
dari jalan lahir sejak setengah jam SMRS.
Darah berwarna merah kehitaman, cair, tidak
berbau, sedikit dan terus menerus. Darah
kurang lebih 2 softex penuh. Gumpalan (-)
Nyeri perut (-) mules (-). Os mengaku tidak ada
riwayat trauma. Os juga tidak mengkonsumsi
obat-obatan, mual (-) , muntah (-), demam (-),
batuk dan pilek (-), BAB dan BAK normal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Belum pernah mengalami hal seperti ini
sebelumnya
HT (-), DM (-), Asma (-)
Riwayat Penyakit keluarga :
Riwayat abortus pada keluarga (-)
HT (-), DM (-), Asma (-)

Riwayat Psikososial :
Os sering mengkonsumsi buah dan sayur.
Os jarang berolah raga, tidak mengonsumsi alkohol, kopi
Os tidak merokok.
Riwayat Pengobatan :
Os hanya mengonsumsi vitamin dari bidan
Riwayat Alergi :
Riwayat alergi disangkal.
Riwayat Pernikahan :
Pernikahan pertama, sudah menikah 2 tahun

Riwayat Haid :
Menarche : usia 12 tahun
Lama : 7 hari
Siklus haid : teratur (28 hari)
Nyeri : -

Riwayat pemeriksaan kehamilan :

Test Pack dengan hasil +, pada saat itu OS
melakukan pemeriksaan USG oleh dokter
Kandungan didapatkan adanya janin dalam
kantung kehamilan.

Riwayat persalinan: G1P0A0

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: sakit sedang

Kesadaran : Composmentis

(E4M6V5)
BB
: 56 kg
TB
: 160 cm
IMT : 21,8 (normoweight)
TTV
:
Suhu : 36,9 C
TD : 100/70 mmHg
RR : 19 x/menit
Nadi
: 80 x/menit reguler, kuat
angkat

Pemeriksaan General
Kepala : Normocephal , deformitas (-)
Mata
: Mata cekung -/-, Sklera ikterik -/-,
konjungtiva anemis -/-, pupil isokor
3mm/3mm, reflex pupil
langsung +/+, reflex pupil tidak langsung
+/+
Hidung : sekret -/-, deviasi septum (-)
Mulut : Kering (-), sianosis (-)
Leher : Pembesaran KGB submandibula -/-,
pembesaran kelenjar tiroid -/-

 Thoraks
Paru-paru
Inspeksi

: pergerakan dinding dada tampak simetris,

retraksi -/ Palpasi
: pergerakan dinding dada teraba simetris
Perkusi
: sonor +/+ di kedua lapang paru
Auskultasi
: vesikuler +/+, rhonki -/- wheezing -/ Jantung
Inspeksi
: iktus kordis tidak terlihat
Palpasi
: iktus kordis tidak teraba
Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, murmur -, gallop
Abdomen
Lihat status obstetri
Ekstremitas:
Atas : Akral hangat +/+, edema -/-, CRT <2 detik
Bawah : Akral hangat +/+, edema -/-, CRT <2 detik

Riwayat Obstetri
Pemeriksaan
abdomen

Inspeksi

Pembesaran abdomen (-), scar (-)

Palpasi
Belum bisa dilakukan
Leopold I
Leopold II
Leopold
III
Leopold
IV

Denyut jantung janin

Belum bisa dilakukan

Taksiran berat janin

Belum bisa dilakukan

His

Belum bisa dilakukan

Pemeriksaan dalam

Belum bisa dilakukan

Pemeriksaan penunjang

Hematologi rutin

Hasil lab
Pemeriksaan

(25-10-16)
Hasil

Satuan

Rujukan

Hemoglobin

12

g/dL

11.7 15.5

Jumlah Leukosit

11,2

103/L

3.60-11.00

Hematokrit

42

35 47

Jumlah Trombosit

341

103/L

150 440

Eritrosit

4,76

106/L

3.80 5.20

MCV/VER

89

fL

80 100

MCH/HER

29

Pg

26 34

MCHC/KHER

33

g/dL

32-36

HEMATOLOGI RUTIN

Resume
Anamnesis
G1P0A0 hamil 11 minggu
keluar darah dari jalan lahir sejak setngah jam SMRS
Darah berwarna merah kehitaman, tidak berbau, sedikit dan
terus menerus. Gumpalan (-)

Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah: 100/70mmHg,
RR: 19x/menit, N: 80x/menit Suhu: 36,9C.

Diagnosis Kerja
G1P0A0, 22 tahun hamil 11 minggu
dengan susp Abortus iminens

Ibu :

Diagnosis Banding
G1P0A0, 22 tahun, hamil 11 minggu

dengan abortus insipiens

Rencana tindakan
RL(20 tpm)
Utrogestan 2x1
Folavit 1x1
USG

Prognosis
Ibu: bonam
Janin: dubia ad bonam

TERIMA KASIH