Laporan Jaga RSIJ Cempaka putih

MORNING REPORT
KEPANITERAAN KLINIK STASE OBGYN
RSIJ CEMPAKA PUTIH
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2016

IDENTITAS PASIEN :

Nama

: Ny. A
Tempat, Tanggal Lahir: Brebes, 10 Nopember
1991
Usia
: 25 tahun
Alamat
: Jl. Gadasuli RT 2/1 Jawa Tengah
Pekerjaan
: Pegawai Swasta
Agama
: Islam
Tanggal Masuk
: 27 Nopember 2016
Dokter yang Merawat : dr. A Rauf, Sp. OG

ANAMNESIS :
Anamnesis dilakukan autoanamnesis dengan pasien dan
data sekunder dari RM RSIJ Cempaka Putih
Keluhan Utama :
Keluar flek dari jalan lahir

Riwayat Penyakit Sekarang :

G1P0A0 hamil 4 minggu datang dengan
keluhan keluar flek dari jalan lahir sejak 2 hari
yang lalu. Flek berwarna merah kehitaman.
Kemarin keluar gumpalan (+). Nyeri perut (-)
mules (-). Os mengaku tidak ada riwayat
trauma. Os juga tidak mengkonsumsi obatobatan, mual (-) , muntah (-), demam (-), batuk
dan pilek (-), BAB dan BAK normal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Belum pernah mengalami hal seperti ini
sebelumnya
HT (-), DM (-), Asma (-)
Riwayat Penyakit keluarga :
Riwayat abortus pada keluarga (-)
HT (-), DM (-), Asma (-)

Riwayat Psikososial :
Os sering mengkonsumsi buah dan sayur.
Os jarang berolah raga, tidak mengonsumsi alkohol, kopi
Os tidak merokok.
Riwayat Pengobatan :
Os hanya mengonsumsi vitamin dari bidan
Riwayat Alergi :
Riwayat alergi disangkal.
Riwayat Pernikahan :
Pernikahan pertama, menikah tahun 2016

Riwayat Haid :
Menarche : usia 13 tahun
Lama : 7 hari
Siklus haid : teratur (28 hari)
Nyeri : HPHT : 30 oktober 2016
TP : 7 september 2017

Riwayat pemeriksaan kehamilan :

Test Pack dengan hasil +, pada saat itu OS
melakukan pemeriksaan USG oleh dokter
Kandungan didapatkan adanya janin dalam
kantung kehamilan.

Riwayat persalinan: G1P0A0

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: sakit sedang

Kesadaran : Composmentis

(E4M6V5)
BB
: 56 kg
TB
: 160 cm
IMT : 21,8 (normoweight)
TTV
:
Suhu : 36,9 C
TD : 100/70 mmHg
RR : 19 x/menit
Nadi
: 80 x/menit reguler, kuat
angkat

Pemeriksaan General
Kepala : Normocephal , deformitas (-)
Mata
: Mata cekung -/-, Sklera ikterik -/-,
konjungtiva anemis -/-, pupil isokor
3mm/3mm, reflex pupil
langsung +/+, reflex pupil tidak langsung
+/+
Hidung : sekret -/-, deviasi septum (-)
Mulut : Kering (-), sianosis (-)
Leher : Pembesaran KGB submandibula -/-,
pembesaran kelenjar tiroid -/-

 Thoraks
Paru-paru
Inspeksi

: pergerakan dinding dada tampak simetris,

retraksi -/ Palpasi
: pergerakan dinding dada teraba simetris
Perkusi
: sonor +/+ di kedua lapang paru
Auskultasi
: vesikuler +/+, rhonki -/- wheezing -/ Jantung
Inspeksi
: iktus kordis tidak terlihat
Palpasi
: iktus kordis tidak teraba
Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, murmur -, gallop
Abdomen
Lihat status obstetri
Ekstremitas:
Atas : Akral hangat +/+, edema -/-, CRT <2 detik
Bawah : Akral hangat +/+, edema -/-, CRT <2 detik

Riwayat Obstetri
Pemeriksaan
abdomen

Inspeksi

Pembesaran abdomen (-), scar (-)

Palpasi
Belum bisa dilakukan
Leopold I
Leopold II
Leopold
III
Leopold
IV

Denyut jantung janin

Belum bisa dilakukan

Taksiran berat janin

Belum bisa dilakukan

His

Belum bisa dilakukan

Pemeriksaan dalam

Belum bisa dilakukan

Pemeriksaan penunjang

Hematologi rutin

Hasil lab
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Rujukan

Hemoglobin

11,7

g/dL

11.7 15.5

Jumlah Leukosit

11,2

103/L

3.60-11.00

Hematokrit

35

35 47

Jumlah Trombosit

425

103/L

150 440

Eritrosit

4,81

106/L

3.80 5.20

MCV/VER

73

fL

80 100

MCH/HER

24

Pg

26 34

MCHC/KHER

32

g/dL

32-36

HEMATOLOGI RUTIN

Hasil USG: ditemukan adanya sisa

konsepsi

Resume
Anamnesis
G1P0A0 hamil 4 minggu
keluar flek dari jalan lahir sejak 2 hari yang lalu
Flek berwarna merah kehitaman, gumpalan (+)
Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah:
100/70mmHg, RR: 19x/menit, N: 80x/menit Suhu: 36,9C.
USG -> ditemukan adanya sisa konsepsi

Diagnosis Kerja
G1P0A0, hamil 4 minggu dengan abortus
inkomplit

Rencana tindakan
RL(20 tpm)
Rencana kuret besok pagi jam 11.00

Prognosis
Ibu: bonam
Janin: malam

TERIMA KASIH