Abordarea holistica a pacientului cu

probleme: integrarea i ierarhizarea

problemelor de sntate.
Natalia Zarbailov
Confereniar universitar
Catedra medicin de familie

Planul cursului
Introducere
I.

Abordarea holistic a pacientului cu

probleme.
II. Modelul de abordare bio-psihosocial a pacientului.
III. Circumstane culturale i de
existen.
Abordarea holistic a paci

early
undifferentiated stages
decision making
based on incidence Specific
and prevalence

acute and
chronic health
problems
promotes
health and
wellbeing

problem
Comprehensive
solving skills
approach

responsible for
health of the
community

Community
orientation

care coordination
and advocacy

Primary care
management

first contact,
open access,
all health problems

longitudinal
continuity
centred on
patient and
context

Person-centred
care

doctor-patient
relationship
physical, psychological, social, cultural
and existential

Holistic
approach

European Definition of
Family Medicine:
Core Competencies and
Characteristics
(Wonca 2005)

attitude

context
scienceholistic a paci
Abordarea

2004 Swiss College of Primary Care

Medicine/ U. Grueninger

Agenda educaional EURACT pentru

practica general

Procesele de nvare i educare sunt focusate pe 6

competene, specifice pentru Medicina de familie/
Practica general:

1. Managementul practicii primare

2. Asisten medical orientat pe pacient
3. Soluionarea Probelemelor Specifice
4. Abordare Comprehensiv
5. Orientare spre Comunitate
6. Abordare Holistic
Abordarea holistic a paci

Holism - de la holos, cuvnt grecesc, care

nseamn tot, totul, plin
Conform dicionarului romn Holism nseamn:
concepie care interpreteaz teza ireductibilitii
ntregului la suma prilor sale, socotind drept
factor integrator al lumii un principiu imaterial i
incognoscibil

ntregul este mai mult dect suma prilor

componente.
Aristotel
Abordarea holistic a paci

Holism, istorie
Holism

i atomism - Parmenides i
Democritus (sec 5 .e.n.)
Spinoza sec. XVII
Hegel
Karl Marx

Abordarea holistic a paci

Holismul i tiina
Antropologia
Ecologia
Economia
Filosofia
Sociologia
Teologia

Abordarea holistic a paci

Aplicarea holismului
Holismul

n architectur i dizainul

industrial
Reforme n educaie
Music holistic
Holismul n medicin

Abordarea holistic a paci

early
undifferentiated stages
decision making
based on incidence Specific
and prevalence

acute and
chronic health
problems
promotes
health and
wellbeing

problem
Comprehensive
solving skills
approach

responsible for
health of the
community

Community
orientation

care coordination
and advocacy

Primary care
management

first contact,
open access,
all health problems

longitudinal
continuity
centred on
patient and
context

Person-centred
care

doctor-patient
relationship
physical, psychological, social, cultural
and existential

Holistic
approach

European Definition of
Family Medicine:
Core Competencies and
Characteristics
(Wonca 2005)

attitude

context
scienceholistic a paci
Abordarea

2004 Swiss College of Primary Care

Medicine/ U. Grueninger

Definiia abordrii holistice

( dup EURACT)

grija

privind persoana n integritate, n

contextul valorilor personale, credinelor
familiale, tipul familiei, situaia cultural i
socio-ecologic n comunitatea larg, i
considerarea programului terapeutic
bazat pe evidene despre cost i
beneficii.

Abordarea holistic a paci

10

Abordare holistic

Acceptarea c toate bolile au componentul

mental i fizic i c exist interaciune
dinamic ntre componentele sistemului
(teoria sistemelor general), a adus la
dezvoltarea modelului bio-psiho-social
al medicinii moderne.
Engel GL, 1977*
* Engel GL, The need for a new medical model: a challenge for biomedicine.
Science, 1977, 196 (4286), pp. 129-36

Abordarea holistic a paci

11

Factorii de influen, care pot fi

dirijai de o singur persoan n
mediul curativ.
- plasarea natural, inclusiv elemente de gender,
constituiei tipologie genetic;
- mediul nconjurtor microsocial aa ca familia, i medial
nconjurtor macrosocial, care include comunitatea local
i n sens larg cu elementele culturale i socio-ecologice;
- credine de sntate i evenimentele din via, care fac
persoana s fie ceea ce este la moment;
- resursle de susinere a sntii la persoan, aa ca
nlegerea evenimentelor, acceptarea sensului,
autonomia care duce la ncrederea c viaa este dirijabil;
- experiene personale, inclusiv bolile precedente,
contactele medicale i sociale.
Abordarea holistic a paci

12

Modelul Bio-Psiho-Social n
practica medical
Majoritatea bolilor,
fie somatice sau
psihiatrice, sunt un
fenomen biologic,
psihologic i social.

SOCIAL

BILOGIC

Abordarea holistic a paci

PSIHOLOGIC

13

Modelul Bio-Psiho-Social n
practica medical
Parametrii

biologici, psihologici i sociali

influeneaz predispoziia, debutul,
evoluia i rezultatul a majoritii bolilor.

Abordarea holistic a paci

14

Modelul Bio-Psiho-Social n
practica medical
Medicii

care sunt capabili s se evalueze

relaiile parametrilor biologici, psihologici
i sociali ale bolilor pacienilor si, vor fi
capabili s dezvolte intervenii
terapeutice mai efective i s ating
rezultate mai bune la pacieni.

Abordarea holistic a paci

15

Modelul Bio-Psiho-Social n
practica medical
Pentru a evalua i dirija aspectele
psihosociale ale problemelor pacienilor
adecvat medicii trebue s fie capabili s
estimeze i menin relaiile terapeutice
medic-pacient cu diferite tipuri de
pacieni.

Abordarea holistic a paci

16

 De

ce medicii trebue s studieze

emoiile, comportamentul i procesele
sociale?

Abordarea holistic a paci

17

Studiu de caz
Smbta diminea fiica l-a
adus pe tatl su de 75 de
ani la practica Dvs.
Cunoatei c locuete singur
acum de 3 luni, dup ce a
decedat soia sa.
El a abandonat vizitele
programate la clinic timp de
ultimele 6 luni. Astzi arat
mult mai ru dect ultima dat
cnd l-ai vzut. Este obosit.
A sczut n greutate fiindc
nu are poft de mncare. Este
murdar i miroase a alcool.
Abordarea holistic a paci

18

Temele care sunt relatate la

medicina biopsihosocial
includ:

Factorii psihologici i sociali relatai la predispoziia,

debutul, evoluia i rezultatul maladiei fizice.
Utilizarea tratamentului psihosocial n boli fizice.
Reviul mecanismelor psihobiologice care pot media ntre
procesele psihosociale i efectele biologice.
Descoperirile curente al epidemiologiei psihiatrice, n
special dac sunt relatate la practica medical general.
Influena sociocultural a bolilor i comportamentului
bolnavilor.
Aplicarea modelului biopsihosocial n maladiile psihiatrice
tradiionale.

Abordarea holistic a paci

19

Formularea cazului
Parametrii biologici
Parametrii psihologici
Parametrii sociali
Formularea biopsihosocial
Managementul biopsihosocial
Intervenie bilogic
Intervenie psihologic
Intervenie social
Sumar

Abordarea holistic a paci

20

Modelul biopsihosocial n
practica medical

Predispoziie psihologic i de comportament

la la maladii fizice
Debutul bolii
Influena parametrelor psihosociali asupra
evoluiei i rezultatului bolii
Interveniile psihologice fac rezultatul bolilor
fizice s fie diferit
Mecanismele psihobiologice
Implicarea n practica medical
Abordarea holistic a paci

21

Scara de estimare a reorganizarii

sociale, dupa Holmes and Rahe (1967)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Decesul soului/soiei
Divorul
Separarea n cuplu
Condamnarea la nchisoare
Decesul membrului familiei apropiat
Accident sau boal personal
Cstorie
mpucat la serviciu
Reunirea cuplului
Pensionarea
...
Abordarea holistic a paci

22

A fi bolnav cronic

A FI BOLNAV CRONIC N PRIMA FAZ.

nceputul acut
nceputul lent
A FI BOLNAV CRONIC N A DOUA FAZ

Abordarea holistic a paci

23

Necesitate abordrii integrale a

bolnavului cronic
Mf

trebuie s stabileasc situaia

familial a bolnavului
Mf trebuie s stabileasc modul n care
bolnavul mai poate efectua activitatea
profesional
Mf ar trebui s stabileasc modul n care
boala afecteaz poziia social a
bolnavului
Abordarea holistic a paci

24

Rolul pacientului n tratamentul

bolilor cronice
Dac

bolnavul cronic nu este atras i nu

este nvaat cum s participe la ngrijirea
bolii sale, rezultatele nu vor putea fi pe
msura posibilitilor

Abordarea holistic a paci

25

Necesitatea susinerii psihosociale a bolnavului

Pe

lng tratamentul medicamentos mai

este necesar i o susinere psihologic
i social a bolnavului cronic

Abordarea holistic a paci

26

Particulariti bio-psiho-sociale n
relaia medic-pacient

Bolile cronice au n comun asistena medical

frecvent i pe termen ndelungat
Bolile cronice afecteaz ndeajuns de mult
viaa pacienilor
Managementul bolilor cronice presupune
existena unei relaii medic-pacient de lung
durat
Medicul trebue s poat crea un cadru suportiv
n care pacienii se pot confrunta cu
provocrile aduse de boal.
Abordarea holistic a paci

27

Modificri comportamnetale

modificri de personalitate: lentoare

psihomotorie, iritabilitate, ipohondrie, depresie;
modificri comportamentale:
manipulativitate, tendine spre drog(alcool,
fumat, psihotrope sau chiar droguri);
creterea receptivitii(scderea pragului) la
durere;
afectare psihosomatic: tulburri desomn, de
apetit, obezitate, constipaie.
Abordarea holistic a paci

28

Ciclul bolilor cronice

( dupa G. F.

Brenner)

DURERE
Imobolitate

Tensiune
muscular
STRES

DIZABILITATE

Pierderea
confortului

Pierderea
respectului
de sine
29

DEPRESIE
Abordarea holistic a paci

Caracteristici evolutive
Pentru

pacient, contientizarea
problemei, fr ns a avea o idee clar
a extinderii acesteia, este adesea
frustrant.
Pacienii au fric adesea c simptomele
pezentate de ei nu sunt luate n serios.

Abordarea holistic a paci

30

Acceptarea destinului de bolnav

cronic

Etape n acceptarea bolii cronice:

Negarea
Furia
Negocierea
Depresia
Resemnarea (acceptarea)

Reacii posibile:
oc
Aacceptare
Furie

Negare
Dezndejde
Treistee

Abordarea holistic a paci

31

Aciuni terapeutice ale medicului

nainte i la momentul
diagnosticului
nainte de stabilirea diagnosticului
Aciuni orientate pe emoiile pacientului

ntrebai-l care sunt sentimentele sale legate de

boal
admitei incertitudinea

Aciuni

orientate pe problem

sugerai msuri paliative de tratament

simptomalogic
nvaai pacientul s controleze ciclul bolii cronice

Abordarea holistic a paci

32

Aciuni terapeutice ale medicului

la momentul diagnosticului
Aciuni orientate pe emoiile pacientului

ateptai-v la reacii afective diferite

investigai sentimentele pacientului
asigurai pacientul c nelegei reacia sa emoional
discutai toate aspectele cu pacientul, oferindu-i
ntrega atenie

Aciuni orientate pe problem

stabilii o vizit ulterioar, la scurt timp dup

comunicarea diagnosticului
evaluai nivelul de informaie cerut de pacient
discutai natura relaiei medic-pacient
Abordarea holistic a paci

33

Problemele bolnavilor cronici

ce necesit asisten
psihologic
Nivelul

de activitate profesional,
casnic
Alegera activitii de recuperare
Sexualitate
Reacii emoionale
Relaii sociale

Abordarea holistic a paci

34

Compliana bolnavilor
Compliana bolnavilor cronici este n general
bun datorit bolilor de care sufer i temerilor
legate de posibilitatea decesului
Un element care justific o complian mai bun
la vrstnici este faptul c durerea reprezint
simptomul cel mai frecvent la aceti bolnavi
83% dintre persoanele peste 60 de ani prezint
dureri cel puin ntr-o singur zon
18% n cel puin 4 zone dureroase

Abordarea holistic a paci

35

Explicatiile non-compliantei

Probleme financiare
Negare sau insuficient informare asupra
severitii bolii
Credine culturale
Programe complexe de medicaie
Efecte adverse ale medicamentelor
Supraestimarea rezultatelor tratamentului
Discomfortul provocat de tratamentul de lung
durat
Abordarea holistic a paci

36

Aciunile medicului n cazul

pacienilor puin compliani

Evaluarea motivelor non-complianei, inclusiv

motive financiare i culturale;
Reducerea complexitii medicaiei i a dozajului
zilnic;
Modificarea regimului medical adaptat la stilul
de via a pacientului;
Informarea cu privire la efectele secundare ale
medicamentelor;
Sugerarea folosirii unui calendar sau a unui
jurnal pentru pstrarea evidenei medicale.
Abordarea holistic a paci

37

Aspecte de ordin socio-economic

La prescrierea concediului de boal, mf trebuie
s aib n vedere (Iamandescu,1995):
-problemele economice (pentru bolnav, dar i
pentru colectivitate);
-un soi de complicitate care se instaureaz
ntre medic i bolnav;
-modificarea legturilor sociale ale bolnavului;
-capcana beneficiilor secundare ale bolii.

Abordarea holistic a paci

38

Aspecte de ordin socio-economic

Plata serviciilor medicale
-trebuie adaptat posibilitilor bolnavului;
-poate ntrzia sau mpiedica vindecarea bolnavului n
cazul n care acesta are o serie de reticene fa de
aceast obligaie a sa;
-creeaz i medicului o obligaie suplimentar n raport
cu bolnavul (fa de care se simte dator);
-bolnavul vindecat poate s pstreze o anumit
culpabilitate fa de medic, manifestat prin persistena
unor tulburri funcionale.

Abordarea holistic a paci

39

Atitudini impuse de specificul

bolii i studiului bolnavului
a. Atitudini catartice
b.Atitudini directive
c.Atitudini activiste
d.Atitudini explicative

Abordarea holistic a paci

40

Atitudini de implicare contient

a medicului n relaia
psihoterapeutic

Considerarea tulburrilor patologice ca fcnd parte

din nsui pacientul.
Implicarea personal n relaia cu bolnavul presupune
i cunoaterea impactului cuvintelor i atitudinilor
medicului asupra psihicului i corpului bolnavului.
Deprinderea cu modul de a-l lsa pe bolnav s-i
exprime ideile i mai ales temerile sale, dar i
descifrarea atitudinii sale (n special limbajul nonverbal).
Descifrarea unor nevoi psihologice reale ale
bolnavului, aflate n spatele unor tulburri
funcionale.

Abordarea holistic a paci

41

Atitudini de implicare contient

a medicului n relaia
psihoterapeutic

Menajarea regresiunii psiho-comportamentale (ca form

de aprare) a bolnavului, n caz contrar existnd
pericolul unor tulburri psihice i psihosomatice grave,
ca urmare a neamortizrii stresului major reprezentaz
de boal.
Sprijinirea ego-ului bolnavului ameninat de boal i a
narcismului su slbit, inclusiv a aparatului psihic al
bolnavului depit de boal, dar i de impactul
psihologic negativ al numeroaselor eecuri terapeutice,
ca i al tot mai accentuatei afectri a calitii vieii sale.

Abordarea holistic a paci

42

early
undifferentiated stages
decision making
based on incidence Specific
and prevalence

acute and
chronic health
problems
promotes
health and
wellbeing

problem
Comprehensive
solving skills
approach

responsible for
health of the
community

Community
orientation

care coordination
and advocacy

Primary care
management

first contact,
open access,
all health problems

longitudinal
continuity
centred on
patient and
context

Person-centred
care
Holistic
approach

doctor-patient
relationship
physical, psychological, social, cultural
and existential

European Definition of
Family Medicine:
Core Competencies and
Characteristics
(Wonca 2005)

attitude

context
scienceholistic a paci
Abordarea

2004 Swiss College of Primary Care

Medicine/ U. Grueninger

43

ABORDAREA HOLISTIC.
CUM POATE FI IMPLEMENT
N PRACTIC?

Abordarea holistic a paci

44

Studiu de caz
Smbta diminea fiica l-a
adus pe tatl su de 75 de
ani la practica Dvs.
Cunoatei c locuete singur
acum de 3 luni, dup ce a
decedat soia sa.
El a abandonat vizitele
programate la clinic timp de
ultimele 6 luni. Astzi arat
mult mai ru dect ultima dat
cnd l-ai vzut. Este obosit.
A sczut n greutate fiindc
nu are poft de mncare. Este
murdar i miroase a alcool.
Abordarea holistic a paci

45

ABORDAREA HOLISTIC
Obiectivele

de a utiliza modelul bio-psichosocial lund n consideraie

dimensiunele culturale i
existeniale

Abordarea holistic a paci

46

TRANSLAREA N PRACTIC
Care sunt
recomandrile
mele practice
i aciunele?
Cum tolerez
emoiile proprii?

Abordarea holistic a paci

47

Sfaturi

TEMELE DE STUDIU

Antropologie Medical
MBD
Deprinderi de
comunicare

Abordarea holistic a paci

48