You are on page 1of 19

LAPORAN KASUS

BPH
SELLA
406151049

IDENTITAS PASIEN
Nama: Tn. R
Umur : 73 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat

: Jl. Kimar I/298 RT 5 RW 2 Pandean Lampe


r, Semarang
Suku : Jawa
Agama : Islam
No. CM : 16-03-129795
Status perawatan : Rawat Inap
Tanggal Masuk RS : 18 April 2016
Tanggal Keluar RS : 21April 2016

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan

aloanamnesis pada tanggal 19 April 2016, pukul


07.00 WIB, di ruang Flamboyan RS Bhayangkara
Semarang.
Keluhan Utama
Keluhan utama : Tidak bisa buang air kecil

Keluhan tambahan : Nyeri perut bagian bawah

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke IGD dengan keluhan tidak bis

a buang air kecil sejak pagi tanggal 18 April 20


16. Sebelumnya selama 1 tahun belakangan in
i, pasien mengeluhkan sulit memulai buang air
kecil, saat buang air kecil terputus-putus dan s
etelahnya terasa masih ada sisa. Pasien juga m
engeluhkan nyeri perut bagian bawah selama 2
hari. Riwayat kencing berpasir (-), berbatu (-), w
arna merah (-), nyeri pinggang (-)

Riwayat Penyakit Dahulu


Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami ke

luhan serupa.
Riwayat kencing manis : disangkal
Riwayat darah tinggi
: diakui
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat penyakit ginjal : disangkal
Riwayat penyakit liver : disangkal
Riwayat alergi
: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat kencing manis : disangkal
Riwayat darah tinggi

: diakui
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat penyakit ginjal : disangkal
Riwayat penyakit liver : disangkal
Riwayat alergi
: disangkal

PEMERIKSAAN FISIK ( 21 April 201


6)
Keadaan umum
Kesadaran

: tampak sakit sedang


: compos mentis

Tanda vital
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Heart Rate
: 84 kali/menit
Respiratory rate
: 19 kali/ menit
Suhu axilla

: 36.5 oC

Status Generalisata
Kepala
Dalam batas normal
Leher
Dalam batas normal
Mata
Dalam batas normal
Telinga
Dalam batas normal
Hidung
Dalam batas normal
Mulut
Dalam batas normal

Status Generalisata
Thoraks: dalam batas normal
Paru-paru
Inspeksi

: Tampak simetris dalam diam dan p


ergerakan nafas
Palpasi : Stem fremitus kiri dan kanan sama
kuat baik sisi depan maupun belakang
Perkusi : Sonor, batas paru hepar di intracos
tal space (ICS) VI midclavicula line (MCL) deks
tra, peranjakan 2 jari
Auskultasi
: Vesikuler, ronkhi -/-, wheezing /-

Status Generalisata
Jantung : dalam batas normal
Inspeksi: Tidak tampak pulsasi ictus cordis
Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V 1 cm
medial linea aksilaris anterior sinistra, kuat angkat
2 jari
Perkusi : Redup
Batas jantung atas di ICS III linea mid klavikula sinistra
Batas jantung kanan di ICS IV linea parasternal dextra
Batas jantung kiri di ICS V 1 cm linea aksilaris anterior
sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, murmur

(-), gallop (-)

Status Generalisata
Abdomen
: datar, striae (-), scar (-), pu
lsasi epigastrium (-)
Auskultasi: Bising usus (+) 10x/menit
Perkusi : Timpani di seluruh lapang ab
domen, shifting dullness tidak ada
Inspeksi

Palpasi

: Nyeri tekan (-) pada seluruh kuadr


an, turgor kulit baik, hepar dan lien tidak tera
ba membesar.

Status Generalisata
Rectal Touch: tonus spincter an
i baik, teraba prostat membesar, konsistensi k
enyal, permukaan licin, nodul (-), sulcus medi
ana tidak teraba, pool atas tidak teraba.

Pemeriksaan

Ekstremitas: dbn
Ekstremitas superior: edema (-/-), akral dingin
(-/-), sianosis -/-. Capillary refill time <2 detik.
Ekstremitas inferior: edema (-/-), akral dingin
(-/-), sianosis -/-. Capillary refill time <2 detik.

Pemeriksaan Penunjang: Laboratorium


Tanggal 19 April 2016)
PEMERIKSAAN

HASIL

ANGKA

KETERANGAN

NORMAL
Hematokrit

37.7

40-50

normal

MCV

91.3

80-97

menurun

MCH

30.5

26.5-33.5

menurun

MCHC

33.4

31.5-35.0

normal

RDW

15.8

10.0-15.0

normal

MPV

10.1

6.5-11.0

normal

PDW

11.9

10.0-18.0

normal

Hemoglobin

12.6

13.0-18.0

menurun

Eritrosit

4.13

4.5-5.5

menurun

Trombosit

162000

150000-400000

normal

Leukosit

7200

4000-11000

normal

Gula darah sewaktu

115

70-115

Normal

Pemeriksaan USG
Tanggal 19 April 2016
Hepar: Struktur parenkim homogen, echogenitas dan tak ukuran normal,

tepi tajam, tak tampak nodul, permukaan rata, traktus biliaris, vena porta
dan vena hepatica tak melebar.
Vesika felea: Ukuran dan bentuk normal, dinding tak menebal, tak tampa
k batu / sludge
Pancreas: Parenkim dan ukuran normal, tak tampak kalsifikasi. Vena liena
lis tak melebar
Lien: Struktur paenkim homogen, ukuran normal, tak tampak nodul. Tak
tampak nodul paru-aorta.
Ginjal kanan: Bentuk normal, ukuran 9.5 cm, parenkim baik, echogenitas
meningkat lebih dari hepar kurang dari batas kortikomeduler jelas, kaliks
tak melebar, tak tampak batu / massa.
Ginjal kiri: Bentuk normal, ukuran 8.2 cm, parenkim baik, echogenitas me

ningkat lebih dari hepar kurang dari batas kortikomeduler jelas, kaliks tak
melebar, tak tampak batu / massa.
Ureter proximal kanan dan kiri tak melebar
Vesika urinaria terisi kurang optimal, tampak balon catether
Prostat tampak membesar, tak tampak kalsifikasi, tak tampak nodul

DIAGNOSA KERJA
BPH

DIAGNOSIS BANDING
Nefrolithiasis
Urolithiasis

INITIAL PLAN TREATMENT


Medikamentosa:
Harnal tab 1 x 1 tab
Ciprofloxacin 2 x 500 mg
As. Mefenamat 2 x 1

Non Medikamentosa:
Pemasangan kateter

INITIAL PLAN MONITORING


Keadaan Umum
TTV

INITIAL PLAN EDUCATION


Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya me

ngenai kemungkinan penyakitnya


Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya me
ngenai perlunya tindakan operasi terhadap pasie
n
Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya ten
tang komplikasi jika tidak dilakukan tindakan ope
rasi

PROGNOSIS
Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad fungsionam : ad bonam
Quo ad sanationam

: ad bonam

RESUME
Telah diperiksa Tn. R, 73 tahun dengan keluhan tidak bisa bu

ang air kecil sejak pagi tanggal 18 April 2016. Sebelumnya se


lama 1 tahun belakangan ini, pasien mengeluhkan sulit mem
ulai buang air kecil, saat buang air kecil terputus-putus dan s
etelahnya terasa masih ada sisa. Pasien juga mengeluhkan ny
eri perut bagian bawah selama 2 hari. Riwayat kencing berpa
sir (-), berbatu (-), warna merah (-), nyeri pinggang (-)
Pemeriksaan Rectal Touch: tonus spincter ani baik, teraba p
rostat membesar, konsistensi kenyal, permukaan licin, nodul
(-), sulcus mediana tidak teraba, pool atas tidak teraba.
Pemeriksaan USG kesan ekogenitas kedua ginjal meningkat
proses kronis; curiga pembesaran prostat
Diagnosis kerja: BPH

You might also like