Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiah Jakarta

Rumah Sakit Islam Cempaka Putih

LAPORAN JAGA STASE MATA

Status Pasien
Identitas
Nama Lengkap
: Tn.I
Jenis Kelamin
: Pria
Umur
: 33 tahun
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Ancol Selatan RT 01 RW 02 Sunter
Agung Jakarta
Datang ke poli mata : 15 Desember 2016

Anamnesis

Keluhan Utama
Kedua mata merah kanan dan kiri sejak 2 hari yang lalu
Keluhan Tambahan
Mata berair, sakit dan terdapat kotoran pada mata

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli mata dengan keluhan kedua mata
merah sebelah kanan dan kiri sejak 2 hari yang lalu.
Keluhan ini disertai dengan mata berair dan terdapat
kotoran mata namun tidak terlalu banyak. Pasien merasa
keluhan semakin berat dan mata terasa perih. Pasien
menyangkal adanya rasa mengganjal seperti berpasir dan
tidak ada penurunan penglihatan. Pasien tidak
menggunakan kaca mata sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah sakit mata sebelumnya
Riwayat alergi terhadap obat, debu, cuaca dan makanan
tidak ada

Riwayat Penyakit keluarga

Sebelumnya anak pasien terkena sakit mata, kira-kira 1
minggu yang lalu, namun sudah berobat dan sembuh

Riwayat Pengobatan
Pasien menetesi matanya dengan obat tetes sejak
matanya mulai merah, namun tidak dirasakan adanya
perubahan.

Pemeriksaan Fisik
Tanda vital
Keadaan umum : Sakit ringan
Kesadaran
: Composmentis
Tekanan darah
: 120 / 80 mmHg
Nadi
: 88 kali/menit
Pernapasan
: 20 kali/menit
Suhu
: afebris

STATUS LOKALIS
OD
Orthoforia

OS
Kedudukan Bola

Orthoforia

Mata
Baik kesegala arah

Pergerakan Bola

Baik ke segala arah

Mata
Udem ( + )

Palpebra Superior

hiperemis (-)
Udem (-)

Udem ( + )
hiperemis (-)

Palpebra Inferior

hiperemis (-)

Udem (-)
hiperemis (-)

Hiperemis (+) papil (-)

Konjungtiva Tarsalis

Hiperemis (+) papil (-)

folikel (-)

Superior

folikel (-)

Injeksi siliar (-)

Konjungtiva Bulbi

Injeksi siliar (-)

injeksi konjungtiva (+)

injeksi konjungtiva (+)

kemosis (+)
Hiperemis (+)

Konjungtiva

kemosis (+)
Hiperemis (+)

Papil (-) folikel (-)

Tarsalis Inferior

Papil (-) folikel (-)

Jernih, ulkus (-)

Kornea

Jernih, ulkus (-)

Sedang

COA

Sedang

Bulat isokor, reflex (+)

Pupil

Bulat isokor, reflex (+)

Jernih

Lensa

Jernih

Tidak dapat di evaluasi

Vitreous Humor

Tidak dapat di evaluasi

PEMERIKSAAN VISUS
OD : 6/6
OS : 6/6

RESUME

Pasien datang dengan keluhan kedua mata merah sejak 2 hari

yang lalu disertai dengan mata berair dan terdapat kotoran mata
namun tidak terlalu banyak. Pasien merasa mata terasa perih.
Pasien menyangkal adanya rasa mengganjal seperti berpasir dan
tidak ada penurunan penglihatan.
1 minggu yang lalu anak pasien terkena sakit mata, namun sudah
berobat dan sembuh. Pasien menetesi matanya dengan obat tetes
sejak matanya mulai merah, namun tidak ada perubahan.
Status Lokalis
Visus : OD : 6/6 dan OS : 6/6
Palpebra ODS : edema palpebra (+)
Konjungtiva bulbi ODS : injeksi konjungtiva (+)
Konjungtiva tarsal superior dan inferior ODS : hiperemis (+)

Status Lokalis

Visus : OD : 6/6 dan OS : 6/6

Palpebra ODS : edema palpebra (+)
Konjungtiva bulbi ODS : injeksi konjungtiva (+)
Konjungtiva tarsal superior dan inferior ODS : hiperemis
(+)

Diagnosis Kerja
Konjungtivitis akut ODS

Penatalaksanaan

Terapi :
Antibiotik topikal
Steroid topikal
Roborontia

Edukasi : jangan mengucek mata dan kompres