LAB/SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

RSUD ABDUL WAHAB SJAHRANIE

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MULAWARMAN

MORNING REPORT
24/25 NOVEMBER 2016

Presented by :
Melva Idawati Silitonga
Salwah Nur
Yuji Aditya

Consultant:
dr. Hj. Alfiani Rachmiputeri , Sp. OG (K)

Resume
1. Ny. Mi/ 22 tahun/ masuk ruang VK tanggal 24
November 2016 jam 00.01 WITA/ G2P1A0
gravid 37-38 minggu, janin tunggal hidup
intrauterine + inpartu kala I fase laten+
Ketuban Pecah Dini + Letak Lintang
2. Ny. Rs/ 30 tahun/masuk ruang VK tanggal 24
November 2016 jam 21.25 WITA/ G 4P3A0
gravid 4-5 minggu + Kehamilan Ektopik

Kasus No.

Ny. Mi/ 22 tahun/ masuk ruang VK tanggal 24

November 2016 jam 00.01 WITA/ G 2P1A0 gravid 3738 minggu janin tunggal hidup intrauterine + inpartu
kala I fase laten+ Ketuban Pecah Dini + Letak
Lintang

Anamnesis
Keluhan Utama
Keluar air-air disertai perut kencangkencang sejak 1 hari yang lalu

Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh keluar air-air dan perut
kencang-kencang sejak 1 hari sebelum masuk
rumah sakit. Tidak ada mual, tidak ada muntah.

Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat Haid
Menarche sejak usia 13 tahun, lamanya haid 7
hari, teratur, banyaknya pendarahan 2 kali
ganti pembalut/hari
HPHT. : 14 Februari 2016
TP
: 20 November 2016

Anamnesis
Status Pernikahan
Menikah 1 kali sejak usia 19 tahun. Lama
usia pernikahan sekarang adalah 3 tahun.

Riwayat Kontrasepsi : -

Riwayat Kehamilan, Persalinan & Nifas

No

Tahun
Partus

Tempat
Partus

Umur
kehamilan

Jenis
Persalinan

Penolong
Persalinan

2015

Rumah
Sakit

Preterm

Spontan
Induksi

Dokter

2016

Hamil ini

Jenis Kelamin Keadaan Anak

Anak/ BB
Sekarang

L/ 1900 gram

Meninggal

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Komposmentis (GCS 15)
Tinggi / Berat Badan : 151 cm/57 kg
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/60 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36.3 C
Pernapasan : 28 x/menit

Pemeriksaan Fisik

Kepala
Mata
THT
Leher
tiroid (-)
Mammae
Thorax
Jantung
Paru
Abdomen
(+)
Ekstremitas
Atas
Bawah

:
:
:
:

Normosefalik
Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
Tidak ditemukan kelainan
Pembesaran KGB supraklavikular & aksilar (-) , pembesaran

: Puting menonjol (+/+)

: S1, S2 tunggal reguler

: Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Perut membesar arah melebar, linea nigra (-), striae albicans

:
:

Akral hangat, edema (-/-)

Akral hangat, edema (-/-)

Pemeriksaan Fisik
Perut membesar arah melebar, linea nigra
Inspeksi (-), striae albicans (+), Perdarahan
pervaginam (-)

Palpasi

VT

TFU
Leopold I
Leopold II
Leopold III
Leopold IV

: 31 cm
: Punggung
: Kepala kanan
: Teraba bagian kecil
: Belum masuk PAP

Pembukaan. 2 cm bagian terendah tidak dapat

dievaluasi, Ketuban mengalir jernih, Lakmus pH 9

DJJ 125 x/ menit , His 2x / 10' 20"- 30".

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium Darah
Leukosit : 18.360 / uL
Hemoglobin : 12.9 g/dl
Hematokrit : 38.9 %
Trombosit : 218.000 / uL
Eritrosit : 4.200.000 /uL
Bleeding Time : 2 menit
Clotting Time : 9 menit

GDS

24/11/2016

: 75 mg/dl
Ureum
: 20,0
Creatinin : 0,6
HbSAG : Non Reaktif
AbHIV : Non Reaktif

Pemeriksaan Penunjang
Urinalisa

Berat jenis
1.000
Ketone
Nitrit
Leuko
++
Hemoglobin/Darah Warna
Kuning.
Kejernihan
Agak Keruh.
pH
8.
Protein
Glukosa
+
Urobilinogen
-

24/11/2016

Sedimen:
Sel Epitel +
Leukosit
5-8/lpb
Eritrosit 0-2/lpb
Silinder
Kristal
Bakteri
Jamur
-

Diagnosis
G2P1A0 gravid 37-38 minggu janin tunggal
hidup intrauterine + inpartu kala I fase
laten+ Ketuban Pecah Dini + Letak Lintang

WAKTU

OBSERVASI

Menerima pasien baru rujukan dari RS Dirgahayu Samarinda. Dari hasil anamnesis d
pemeriksaan fisik, didapatkan :
S : Keluar air-air disertai perut kencang-kencang sejak 1 hari yang lalu

O : KU

24/11/ 2016
00.01 WITA

: Tampak Sakit Sedang

Komposmentis, Anemis Ikterik
TD
: 110/60 mmHg
Nadi
: 88 x/menit
Suhu.
: 36,3 C
Pernapasan : 28 x/menit
TFU
: 31 cm, DJJ 125 x/ menit , His 2x / 10' 20"-30".
Leopold I
: Teraba bagian kecil
Leopold II
: Kepala dan Bokong
Leopold III : Punggung
Leopold IV
: Belum masuk PAP
VT : Pembukaan. 2 cm bagian terendah tidak dapat dievaluasi, Ketuban mengalir jernih
Lakmus pH 9
A : G2P1A0 gravid 37-38 minggu janin tunggal hidup intrauterine + inpartu kala I fase late
+ Ketuban Pecah Dini + Letak Lintang
P : - Advis dr. Sp.OG :
1. Observasi KU, TTV, His, DJJ dan perdarahan di VK
2. injeksi Cefotaxim 1 gr
3. Rencana SC pukul 00.00

WAKTU

FOLLOW UP

00.05

Pasien diantar ke OK IGD

00.30

SECTIO CAESARIA, Insisi dimulai

01.30

Bayi lahir dengan Sectio Caesaria.

Jenis kelamin laki-laki.
BB/PB : 2500 gram/46cm

A/S 8/10 A/C +/-

02.00

Pasien dijemput dari OK IGD

06.00

Urine Output: 1000cc warna jernih

WAKTU

LAPORAN PERSALINAN

Instruksi Pasca Operasi

- Puasa sampai peristaltik usus membaik,
kemudian dapat minum air dan diet bubur
- Miring kanan miring kiri
- Infus RL:D5 20 tpm
- Inj Cefotaxim 3x1 gram IV
- Inj Ketorolac 3x30 mg IV
- Drip Tramadol 1 Amp/500cc 20 tpm
- Drip Oksitosin 2 Amp/500 cc 20 tpm
- Cek Hb Post Op

WAKTU

25 /11/ 2016
11.30 WITA

OBSERVASI

S : Nyeri luka bekas operasi

O : KU
: Tampak Sakit Sedang
Komposmentis
Anemis - Ikterik TD
: 110/70 mmHg
Nadi
: 82 x/menit
Suhu
: 36 C
Pernapasan : 18 x/menit
TFU Sepusat
A : P2A0 post Sectio Caesaria a/i ketuban Pecah Dini + Letak Lintang H-0
P : - IVFD RL:D5 2:2 20 tpm
- Drip Oxytocin 2 Ampul dalam RL 20 tpm
- Injeksi Cefotaxime 3x1 gram IV (Hari 1)
- Injeksi Ketorolac 3x30 mg IV
- Drip Tramadol 3x1 Ampul dalam RL 20 tpm
- Cek DL 6 jam post Op
- Diet bubur TKTP

WAKTU

26/11/2016
10.30 WITA

OBSERVASI

S : Nyeri luka bekas operasi berkurang

O : KU
: Tampak Sakit Sedang
Komposmentis
TD
: 100/70 mmHg
Nadi
: 96x/menit
Suhu
: 36,3C
Pernapasan : 18 x/menit
TFU 2 jari di bawah pusat
A : : P2A0 post Sectio Caesaria a/i ketuban Pecah Dini + Letak Lintang H-1
P : - AFF Infus, AFF DC
- injeksi Ceftriaxone 3x1 gram IV (H-2)
- Asam Mefenamat 3x500mg tablet
- Biosanbe 1x1 tab
- Ranitidine 2x 150 mg tab
- Diet bubur TKTP, sore nasi TKTP
- Mobilisasi duduk jalan
- Rencana pulang besok

WAKTU

27/11/2016
12.25 WITA

OBSERVASI

S : Nyeri luka operasi berkurang

O : KU
: Baik
Komposmentis
TD
: 110/70 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Suhu
: 36.5C
Pernapasan : 16 x/menit
TFU 2 jari di bawah pusat
A :P2A0 post Sectio Caesaria a/i ketuban Pecah Dini + Letak
Lintang H-2
P : - AFF Venflon
- Cefadroxyl 3x500mg caps
- Asam Mefenamat 3x500mg tab
- Ranitidine 2x150 mg tab
- Biosanbe 1x1 tab
- Boleh Pulang hari ini

LAPORAN OPERASI

Langkah-Langkah Operasi setelah dilakukan Anestesi Spinal:

Pasien diposisikan supine dengan anestesi spinal.
Desinfeksi lapangan operasi dengan povidon iodine dan lapangan operasi
dipersempit dengan duk steril
Dilakukan insisi mediana lapisan demi lapisan mulai dari kutis, sub kutis,
lemak, fascia transversa, m.obliqus internus, m.transversus, kemudian
peritoneum, lalu tampak uterus hamil, pisahkan plica vesica uterina
Dilakukan insisi transversal segmen bawah rahim lapis demi lapis
Melahirkan bayi dengan cara mengekstraksi kaki kemudian disusul dengan
menarik bokong, disusul dengan melahirkan badan, leher, dan kepala.
Plasenta dikeluarkan dengan cara manual plasenta
Membersihkan bekuan darah dan sisa plasenta.

LAPORAN OPERASI

Uterus dijahit:
- Endometrium dengan monocryl 1,0
- Miometrium dengan monocryl 1,0
- Tunica serosa dengan monocryl 1,0
Menginjeksikan dexamethason 2 ampul
Drainase dengan NaCl 0,9% kemudian di suction
Lapisan abdomen dijahit lapis demi lapis:
Peritoneum dengan catgut plain 2,0
Otot dengan catgut plain 2,0
Fascia dengan vicryl 1,0
Lemak dengan catgut plain 2,0
Subcutis dengan catgut plain 3,0
Observasi perdarahan selama operasi : Perdarahan 500cc
Operasi selesai

Kasus No.

Ny. Rs/ 30 tahun/masuk ruang VK tanggal 24

November 2016 jam 21.25 WITA/ G4P3A0 gravid
4-5 minggu + Kehamilan Ektopik

Anamnesis
Keluhan Utama
Nyeri perut bagian bawah

Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merupakan rujukan dari Rumah Sakit
SMC Samarinda. Pasien mengeluh nyeri perut
bagian bawah yang disertai dengan keluarnya
darah dari jalan lahir sejak 1 hari sebelum masuk
rumah sakit. Nyeri bersifat hilang timbul dengan
durasi nyeri sekitar 2 menit. Darah keluar sedikitsedikit dan bergumpal.

Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu : Sesak Napas
Riwayat Penyakit Keluarga : Asma
Riwayat Haid
Menarche sejak usia 12 tahun, lamanya haid 5
hari, teratur, banyaknya pendarahan 2 kali ganti
pembalut/hari
HPHT.
: 20 Oktober 2016
TP
: 27 Juli 2017

Anamnesis
Status Pernikahan
Menikah 3 kali sejak usia 20 tahun. Lama
usia pernikahan sekarang adalah 7 bulan.

Riwayat Kontrasepsi : Suntik dan Pil

selama 5 bulan

Riwayat Kehamilan, Persalinan & Nifas

No

Tahun
Partus

Tempat
Partus

Umur
kehamilan

Jenis
Persalinan

Penolong
Persalinan

Jenis Kelamin Keadaan Anak

Anak/ BB
Sekarang

2006

Rumah

Aterm

Spontan

Keluarga

P/ 2800 gram

Hidup

2013

Bidan

Aterm

Spontan

Bidan

L/ 2800 gram

Hidup

2015

Rumah
Sakit

Aterm

Spontan

Bidan

L/ 2700 gram

Hidup

2016

HAMIL INI

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Komposmentis (GCS 15)
Tinggi / Berat Badan : 152 cm/46.5 kg
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/60 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Suhu : 36.7 C
Pernapasan : 18 x/menit

Pemeriksaan Fisik

Kepala
Mata
THT
Leher
tiroid (-)
Mammae
Thorax
Jantung
Paru
Abdomen
(+)
Ekstremitas
Atas
Bawah

:
:
:
:

Normosefalik
Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
Tidak ditemukan kelainan
Pembesaran KGB supraklavikular & aksilar (-) , pembesaran

: Puting menonjol (+/+)

: S1, S2 tunggal reguler
: Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
: Soefl, linea nigra (-), striae albicans (+), Nyeri tekan suprapubik

:
:

Akral hangat, edema (-/-)

Akral hangat, edema (-/-)

Pemeriksaan Fisik
linea nigra (-), striae albicans
Inspeksi Perdarahan pervaginam (+) tidak
mengalir

Palpasi

VT

TFU
Leopold I
Leopold II
Leopold III
Leopold IV

: Belum dapat dievaluasi

: Belum dapat dievaluasi
: Belum dapat dievaluasi
: Belum dapat dievaluasi
: Belum dapat dievaluasi

Tidak ada pembukaan, nyeri goyang tidak

khas

DJJ dan His Belum dapat dievaluasi

(+),
aktif

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium Darah
Leukosit : 13.480 / uL
Hemoglobin : 12.9 g/dl
Hematokrit : 38.9 %
Trombosit : 218.000 / uL
Eritrosit : 3.360.000 /uL
Bleeding Time : 2 menit
Clotting Time : 9 menit

GDS

24/11/2016

: 75 mg/dl
Ureum
: 20,0
Creatinin : 0,6
HbSAG : Non Reaktif
AbHIV : Non Reaktif

Pemeriksaan Penunjang
Urinalisa

Berat jenis
1.000
Ketone
Nitrit
Leuko
++
Hemoglobin/Darah Warna
Kuning.
Kejernihan
Agak Keruh.
pH
8.
Protein
Glukosa
+
Urobilinogen
-

24/11/2016

Sedimen:
Sel Epitel +
Leukosit
5-8/lpb
Eritrosit 0-2/lpb
Silinder
Kristal
Bakteri
Jamur
-

Diagnosis
G2P1A0 gravid 37-38 minggu janin tunggal
hidup intrauterine + inpartu kala I fase
laten+ Ketuban Pecah Dini + Letak Lintang

WAKTU

OBSERVASI

Menerima pasien baru rujukan dari RS Dirgahayu Samarinda. Dari hasil anamnesis d
pemeriksaan fisik, didapatkan :
S : Keluar air-air disertai perut kencang-kencang sejak 1 hari yang lalu

O : KU

24/11/ 2016
00.01 WITA

: Tampak Sakit Sedang

Komposmentis, Anemis Ikterik
TD
: 110/60 mmHg
Nadi
: 88 x/menit
Suhu.
: 36,3 C
Pernapasan : 28 x/menit
TFU
: 31 cm, DJJ 125 x/ menit , His 2x / 10' 20"-30".
Leopold I
: Teraba bagian kecil
Leopold II
: Kepala dan Bokong
Leopold III : Punggung
Leopold IV
: Belum masuk PAP
VT : Pembukaan. 2 cm bagian terendah tidak dapat dievaluasi, Ketuban mengalir jernih
Lakmus pH 9
A : G2P1A0 gravid 37-38 minggu janin tunggal hidup intrauterine + inpartu kala I fase late
+ Ketuban Pecah Dini + Letak Lintang
P : - Advis dr. Sp.OG :
1. Observasi KU, TTV, His, DJJ dan perdarahan di VK
2. injeksi Cefotaxim 1 gr
3. Rencana SC pukul 00.00

WAKTU

FOLLOW UP

00.05

Pasien diantar ke OK IGD

00.30

SECTIO CAESARIA, Insisi dimulai

01.30

Bayi lahir dengan Sectio Caesaria.

Jenis kelamin laki-laki.
BB/PB : 2500 gram/46cm

A/S 8/10 A/C +/-

02.00

Pasien dijemput dari OK IGD

06.00

Urine Output: 1000cc warna jernih

WAKTU

LAPORAN PERSALINAN

Instruksi Pasca Operasi

- Puasa sampai peristaltik usus
membaik, kemudian dapat minum air
dan diet bubur
- Miring kanan miring kiri
- Infus RL:D5 20 tpm
- Inj Cefotaxim 3x1 gram IV
- Inj Ketorolac 3x30 mg IV
- Drip Tramadol 1 Amp/500cc 20 tpm
- Drip Oksitosin 2 Amp/500 cc 20 tpm
- Cek Hb Post Op

WAKTU

OBSERVASI

25 /11/ 2016

S : Nyeri luka bekas operasi

O : KU
: Tampak Sakit Sedang
Komposmentis
Anemis - Ikterik TD
: 110/70 mmHg
Nadi
: 82 x/menit
Suhu
: 36 C
Pernapasan : 18 x/menit
TFU Sepusat
A : P2A0 post Sectio Caesaria a/i ketuban Pecah Dini + Letak
Lintang H-0
P : - IVFD RL:D5 2:2 20 tpm
- Drip Oxytocin 2 Ampul dalam RL 20 tpm
- Injeksi Cefotaxime 3x1 gram IV (Hari 1)
- Injeksi Ketorolac 3x30 mg IV
- Drip Tramadol 3x1 Ampul dalam RL 20 tpm
- Cek DL 6 jam post Op
- Diet bubur TKTP

11.30 WITA

WAKTU

26/11/2016
10.30 WITA

OBSERVASI

S : Nyeri luka bekas operasi berkurang

O : KU
: Tampak Sakit Sedang
Komposmentis
TD
: 100/70 mmHg
Nadi
: 96x/menit
Suhu
: 36,3C
Pernapasan : 18 x/menit
TFU 2 jari di bawah pusat
A : : P2A0 post Sectio Caesaria a/i ketuban Pecah Dini +
Letak Lintang H-1
P : - AFF Infus, AFF DC
- injeksi Ceftriaxone 3x1 gram IV (H-2)
- Asam Mefenamat 3x500mg tablet
- Biosanbe 1x1 tab
- Ranitidine 2x 150 mg tab
- Diet bubur TKTP, sore nasi TKTP
- Mobilisasi duduk jalan
- Rencana pulang besok

WAKTU

27/11/2016
12.25 WITA

OBSERVASI

S : Nyeri luka operasi berkurang

O : KU
: Baik
Komposmentis
TD
: 110/70 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Suhu
: 36.5C
Pernapasan : 16 x/menit
TFU 2 jari di bawah pusat
A :P2A0 post Sectio Caesaria a/i ketuban Pecah Dini
+ Letak Lintang H-2
P : - AFF Venflon
- Cefadroxyl 3x500mg caps
- Asam Mefenamat 3x500mg tab
- Ranitidine 2x150 mg tab
- Biosanbe 1x1 tab
- Boleh Pulang hari ini

LAPORAN OPERASI

Langkah-Langkah Operasi setelah dilakukan Anestesi Spinal:

Pasien diposisikan supine dengan anestesi spinal.
Desinfeksi lapangan operasi dengan povidon iodine dan
lapangan operasi dipersempit dengan duk steril
Dilakukan insisi mediana lapisan demi lapisan mulai dari
kutis, sub kutis, lemak, fascia transversa, m.obliqus internus,
m.transversus, kemudian peritoneum, lalu tampak uterus
hamil, pisahkan plica vesica uterina
Dilakukan insisi transversal segmen bawah rahim lapis demi
lapis
Melahirkan bayi dengan cara mengekstraksi kaki kemudian
disusul dengan menarik bokong, disusul dengan melahirkan
badan, leher, dan kepala. Plasenta dikeluarkan dengan cara
manual plasenta
Membersihkan bekuan darah dan sisa plasenta.

LAPORAN OPERASI

Uterus dijahit:
- Endometrium dengan monocryl 1,0
- Miometrium dengan monocryl 1,0
- Tunica serosa dengan monocryl 1,0
Menginjeksikan dexamethason 2 ampul
Drainase dengan NaCl 0,9% kemudian di suction
Lapisan abdomen dijahit lapis demi lapis:
Peritoneum dengan catgut plain 2,0
Otot dengan catgut plain 2,0
Fascia dengan vicryl 1,0
Lemak dengan catgut plain 2,0
Subcutis dengan catgut plain 3,0
Observasi perdarahan selama operasi : Perdarahan 500cc
Operasi selesai

Kasus No.

Ny. Rs/ 30 tahun/masuk ruang VK tanggal 24

November 2016 jam 21.25 WITA/ G4P3A0 gravid
4-5 minggu + Kehamilan Ektopik Terganggu