Nama

Usia
Jenis Kelamin
Alamat
Pekerjaan
Agama
MRS

: Ny. Z
: 46 tahun
: Perempuan
: Dusun VI Natar Lampung Selatan
: Pembantu Rumah Tangga
: Islam
: 18 Mei 2014

Keluhan Utama:
Os merasakan sesak napas bertambah berat sejak
pagi sebelum masuk rumah sakit

Os datang ke UGD RS. PBA dengan keluhan sesak sejak pagi

sebelum masuk rumah sakit.
Os mengaku terlalu capek kerja. Os makan ikan asin sebelum
sesak. Os mengaku alergi terhadap ikan asin, gorengan, salak,
dan es. Sudah kurang lebih 1 tahun Os tidak mengalami sesak. Os
mengatakan terpapar asap kayu bakar dalam beberapa waktu
terakhir. Riwayat serangan 1 bulan 2 kali, 1 kali serangan
lamanya 30 menit, biasa menggunakan obat semprot untuk harihari (hanya bila ada serangan).

Riwayat maag disangkal

Riwayat darah tinggi disangkal.
Riwayat penyakit jantung disangkal.
Riwayat penyakit asma diakui.
Riwayat kencing manis disangkal.
Riwayat pengobatan dengan obat kortikosteroid disangkal.

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam

keluarga di akui.

Riwayat Alergi:
Ikan asin, Gorengan, Salak,dan Es.

Kondisi Umum
Keadaan Umum
Kesadaran
Dehidrasi
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Suhu

:
:
:
:

Sakit sedang
Compos Mentis
(-)
160/70 mmHg
: 80 x/menit
: 28 x/menit
:36,50C

Kulit
Warna sawo matang, turgor kembali cepat, ikterus pada kulit (-), sianosis (-),
scar(-), keringat umum(-), keringat setempat (-), pucat pada telapak tangan dan
kaki (-), pertumbuhan rambut normal.
KGB
Tidak ada pembesaran KGB pada daerah aksila, leher, inguinal dan
submandibula serta tidak ada nyeri penekanan.
Kepala
Bentuk oval, simetris, ekspresi sakit sedang, dan deformasi (-).
Mata
Eksoftalmus dan endoftalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebra
pucat (-), sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya normal, pergerakan mata
ke segala arah baik.
Hidung
Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik,
tidak ditemukan penyumbatan maupun perdarahan, pernapasan cuping
hidung(-).

 Telinga
Tophi (-), nyeri tekan processus mastoideus (-),pendengaran baik.
Mulut
Tonsil tidak ada pembesaran, pucat pada lidah (-), atrofi papil (-), gusi
berdarah (-), stomatitis (-), rhagaden (-), bau pernapasan khas (-),
faring tidak ada kelainan.
Leher
Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, JVP (5-2) cmH0, kaku kuduk ( Dada
Bentuk dada asimetris, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-)

paru:
Inspeksi: Tipe pernapasan takipnea, bentuk
dada normal, sifat pernapasan
torakoabdominal.
Palpasi: fremitus suara normal
Perkusi: sonor
Auskultasi:
Ditemukan ronkhi kering terdengar paling nyaring di
lapang paru kanan ICS II-IV

Ditemukan wheezing (+) di seluruh lapang paru

Jantung
Inspeksi: bentuk dada normal
Palpasi: ictus cordis tidak teraba
Perkusi: batas jantung normal
Auskultasi: bunyi jantung normal

Abdomen
Inspeksi:
datar dan tidak ada pembesaran, venektasi (-)

Palpasi:
Lemas, nyeri tekan (+) di epigastrium dan hipokondrium kanan,
Hepar : 2 JBAC, permukaan rata, tepi tumpul, konsistensi kenyal,
nyeri takan hepar (-), Lien : tidak teraba, turgor kulit normal

Perkusi:
tympani

Auskultasi:
BU ( + ) normal

Ekstremitas atas
Eutoni, eutrofi, gerakan bebas, kekuatan +5, nyeri sendi (-), edema
(-), jaringan pigmentasi (-), akral hangat, turgor kembali cepat,
clubbing finger (+)
Ekstremitas bawah
Eutoni, eutrofi, gerakan bebas, kekuatan +5, nyeri sendi (-), edema
(-), jaringan pigmentasi (-), akral hangat, turgor kembali cepat,
clubbing finger (+)

Hematologi:
Hemoglobin
Trombosit
Leukosit
Diff. Count
Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit
Eritrosit
Hematokrit
MCV : 85
MCH : 30
MCHC

: 15,6 g/dl
(N: 14-18 g/dl)
: 278.000 mm3
(N: 200.000-500.000/mm3)
: 13.700 mm3
(N: 5000-10.000/mm3)

:
:0
(N: 0-1)
:0
(N: 1-3)
:1
(N: 2-6)
:80
(N: 50-70)
: 12
(N: 20-40)
:7
(N: 2-8)
: 5.17 juta
(N: lk: 4.6-6.2 Ul, wn: 4.2-6.4 Ul)
: 47%
(N: lk: 40-54%, wn: 36-47%)
(N: 80-96)
(N: 27-31)
: 36
(N: 32-36 g/dl)

Kimia Darah:
Ureum
: 15 mg/dl
(N: 10-40)
Creatinin : 0.8 mg/dl (N: lk: 0.9-1.5 mg/dl, Wn: 0.7-1.3
mg/dl)
GDS
: 153 mg/dl

Asma Bronkiale Eksaserbasi Akut + Hipertensi

Asma Bronkiale Akut Persistensi Sedang +
Hipertensi (IGD)

Bronkhitis
Tidak ada (IGD)

Terapi farmakologis :

Ivfd RL 20 tpm
Nebu Combivent 1x1
Inj. Dexametasone amp
Inj. Ranitidine amp (IGD)

Terapi nonfarmakologis (opsional)

Diet nasi biasa rendah garam
Hindari factor pencetus asma
Tirah baring (bed rest)
Fisioterapi :
Breathing control
Deep breathing
Latihan batuk (bila terdapat dahak)
Chest expansion excercise
Postural drainage (bila dahak banyak dan menganggu)
Speech therapy : cara bicara saat serangan
Terapi okupasi : latihan beraktivitas
Sosiomedik : edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai
penyakitnya
Psikoterapi suportif : mengurangi kecemasan pasien terhadap
penyakitnya

RENCANA PEMERIKSAAN :
Rontgen thorax
Spirometri
Kultur sputum
Evaluasi terapi (follow up)
Konsultasi dokter spesialis paru

Wheezing berkurang, tp rongki kering makin

terdengar jelas.
Keluhan utama makin berkurang.
Muncul keluhan lain (tambahan / diluar
keluhan utama.

Serangan asma akut + infeksi sekunder

Quo ad vitam
Quo ad functionam

: Dubia ad Bonam
: Dubia ad Malam