ANALISIS AKAR MASALAH

CONTOH KASUS
Seorang pasien laki-laki (bapak A) berusia 75
tahun, dirawat di RS B karena menderita
penyakit tetanus ringan dan PPOK. Pada saat itu
pasien sedang mendapatkan pengobatan valium
yang dimasukan ke dalam infus dekstrose 5%.
Meskipun sudah diingatkan oleh perawat kalau
ada sesuatu yang diinginkan harap meminta
pertolongan perawat ataupun keluarga. Namun
dengan niat yang tidak ingin menggangu
perawat maupun anaknya yang sedang tidur,
Bapak A pergi ke kamar mandi sendiri.

Beberapa saat kemudian keluarga Bapak A

melaporkan ke perawat jaga bahwa Bapak A
jatuh di depan kamar mandi dan kepalanya
mengalami pendarahan. Bapak A mendapat
beberapa jahitan di kepala dan dilakukan CT
Scan kepala. Penanggungjawab ruangan
kemudian melaporkan kejadian tersebut kepada
Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Tim KPRS
memutuskan kasus ini untuk ditindaklanjuti
dengan melakukan analisis akar masalah karena
kejadian pasien jatuh berdasarkan data rumah
sakit menempati urutan pertama kejadian yang
tidak diharapkan (KTD).

Root Cause Analysis

Atau analisis akar masalah
merupakan investigasi terstruktur
yang bertujuan untuk melakukan
identifikasi penyebab masalah dasar
dan untuk menentukan tindakan
agar kejadian yang sama tidak
terulang kembali.

Alur berpikir menuju akar

masalah
1. Kerugian apa yang diderita pasien yang
mengalami KTD jatuh (kerugian fisik, psikologis,
ekonomi, medikolegal)?
2. Kesalahan dalam proses pelayanan apa sehingga
menyebabkan pasien terjatuh (ex. Petugas tidak
melakukan penilaian terhadap pasien yang
sebenarnya berisiko jatuh)?
3. Petugas melakukan kesalahan apa atau kerusakan
alat apa yang terjadi sehingga terjadi kesalahan
dalam proses pelayanan (faktor pengetahuan,
ketidaksengajan, melanggar prosedur, dsb)?

4. Faktor kontribusi apa yang

menyebabkan petugas melakukan
kesalahan ( faktor organisasi,
manajemen, kebijakan, standarisasi,
dsb)?
5. Diantara faktor kontribusi tersebut,
manakah yang dianggap sebagai
akar masalah?

Langkah-langkah dalam melakukan RCA

1. Pengumpulan data
Membentuk tim RCA
Observasi lapangan
Dokumentasi (catatan keperawatan, catatan medis)
Wawancara
Studi pustaka mengenai fall
2. Asesment
Mendefinisikan dampak atau kerugian
Menentukan kesalahan proses dalam pelayanan
Menentukan kegagalan manusia yang menyevabkan kesalahan proses
dalam pelayanan
Menentukan kondisi laten atau factor kontribusi yang turut
menyumbangkan terjadinya kegagalan manusia.
Menentukan akar masalah KTD
3. Melakukan tindakan koreksi
4. Evaluasi dan monitoring

Contoh ringkasan hasil temuan factor kontribusi tim keselamatan

pasien yang memberikan andil menyebabkan pasien jatuh
Faktor Kontibusi
Pasien

Perawat

Sarana
Prasarana

SPO
Organisasi dan
Manajemen

Penjelasan
Pasien tidak diberi penjelasan bahwa ia berisiko besar mengalami
jatuh
Pasien memiliki risiko jatuh (menggunakan valium, penyakit lebih
dari satu)
Tidak memberikan edukasi tentang risiko jatuh
Tidak memiliki pengetahuan yang cukup mengenai manajemen
pasien jatuh
Tidak mengetahui factor factor risiko apa yang memudahkan
pasien jatuh.
Kondisi lantai, kamar mandi, lampu,kebersihan, kursi roda dan
bed/tempat tidur tidak memenuhi syarat
Obat valium sebagai factor risiko pasien mengalami jatuh
Tidak ada tanda-tanda pengenal pasien berisiko jatuh (missal
segitiga merah yang digantung di bed pasien)
Tidak ada SPO yang berhubungan dengan pencegahan dan
penanganan pasien jatuh.
Tidak ada kebijakan manajemen pasien jatuh
Kepedulian terhadap pasien berisiko jatuh masih rendah
Komitmen terhadap upaya pencegahan fall masih lemah
Tidak adanya kebijakan mengenai fall
Pelatihan manajemen pasien jatuh tidak tersytuktur (minimal)
Tidak ada buku pedoman manajemen pasien jatuh