MORNING REPORT

FA N DY L I M AWA N
17 FEB 2016

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. IM
Jenis Kelamin
: Laki Laki
Umur
: 29 Tahun
Agama
: Islam
Alamat
: MANYAR- GRESIK
Tgl MRS
: 16 februari 2016

ANAMNESIS
Keluhan :
Sesak

ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Sekarang

Sesak tiap kali batuk kurang lebih 1 bulan
Diare sejak 2 hari yang lalu kurang lebih 5 kali
dalam sehari

ANAMNESIS
Riwayat penyakit dahulu
DM (-), HT (-),
Riwayat penyakit keluarga
Keluarga tidak ada yang memiliki DM (-), HT (-)
seperti ini

PEMERIKSAAN FISIK
GCS 456
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran umum : Composmentis
Vital sign
Tensi : 101/65mmHg
Nadi : 105 x/menit
Suhu : 37C (axiler)
RR
: 34 x/menit

PEMERIKSAAN FISIK
K/L : Anemia - , ikterus - , cyanosis - ,
Dyspneu + , sekret Lidah tampak candiasis oral +
Pembesaran KGB : -

PEMERIKSAAN FISIK
Thorax
Paru :
Inspeksi : Pergerakan dada simetris
Palpasi : Fremitus Raba simetris
Perkusi : Sonor kedua lapang paru
Auskultasi: Vesikuler Rh +/+ Wh +/+
Jantung:
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas kanan jatung PSL D
Batas kiri jantung MCL ICS V Sinistra.
Auskultasi: S1 S2 Tunggal

PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
I : soefl
A : bising usus + normal
P : Nyeri tekan + hipokondrium kiri
Hepar tidak bisa teraba
Lien tidak bisa teraba
P : Timpani

PEMERIKSAAN FISIK
Ekstremitas atas
Edema : - / Akral hangat : +/+
Ekstremitas bawah
Edema : + / +
Akral hangat : +/+

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Hasil
K

3,0

One stev HIV

REAKTIF

VIKIA HIV

REAKTIF

ONCOPROBE HIV

REAKTIF

Hasil Normal

TPL
Anamnesa :
Sesak
Batuk 1 bulan
Bab cair 2 hari

PPL

HIV+ TB PARU
TBC

PLANNING
Planning Dx
DL, FOTO THORAX
Planing Tx
Inj pantoprazol 2x1
Inj cefatoxim 3X1
Diatab 3x2
Kandistatin drop 3 dd 6
gtt

Pemeriksaan Fisik:
KU lemah
GCS : 4/5/6
T : 101/65
N: 105x
S: 37 C
RR : 34 X/menit
CANDIASIS ORAL

Terapi Tb
Rifamicin 150mg 3x1
Etambhutol
Izoniasid
Vit niacin

Pemeriksaan lab:
HIV

One stev Hiv : Reaktif

Vikia Hiv
: Reaktif
Oncropobe Hiv : Reaktif

INITIAL ASS