MORNING REPORT

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Nn. Nurul Ulfah

Usia

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan

:-

Agama

: Islam

Alamat

: Jakarta

: 20 tahun

Tanggal Masuk:
Masuk Poliklinik : 19/11/2016
12/31/16

Anamnesis (Autoanamnesis)
Keluhan Utama : benjolan di kelopak bawah mata kanan sejak
4 bulat SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke poliklinik mata RSIJ Cempaka Putih dengan keluhan terdapat
benjolan pada kelopak bawah mata kanan sejak 4 bulan yang lalu. Awalnya
terdapat benjolan kecil lama kelamaan benjolan membesar. Tidak ada gangguan
penglihatan, tidak ada gangguan pada bola mata, mata belekan (-), merah (-),
berair (-), atau pun gatal (-).

RP. Dahulu
RP.
Keluarga
R. Pengobatan

R. Alergi

Pasien belum pernah mengalami

keluhan yang sama sebelumnya
Tidak ada yang pernah mengalami
keluhan yang sama sebelumnya
Pasien belum pernah berobat
sebelumnya.
Alergi makanan (-), obat (-), debu
(-)

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum

Kesadaran

Tanda-tanda vital
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Suhu

: Tampak sakit ringan

: Composmentis
: 110/70 mmHg
: 86 kali/menit, reguler
: 20 kali/menit, reguler
: 36.7 0C

12/31/16

STATUS OPTHALMOLOGIK

No

Pemeriksaan

Visus

Tekanan Intra Okuler

OD

OS

6/6

6/6

Digit: N

Digit: N

Kedudukan Bola Mata

Posisi

Ortoforia

Ortoforia

Eksoftalmus

(-)

(-)

Endoftalmus

(-)

(-)

Pergerakan Bola Mata

Atas

(+) baik

(+) baik

Bawah

(+) baik

(+) baik

Temporal

(+) baik

(+) baik

Temporal atas

(+) baik

(+) baik

Temporal bawah

(+) baik

(+) baik

Nasal

(+) baik

(+) baik

Nasal Atas

(+) baik

(+) baik

Nasal Bawah

(+) baik

(+) baik

(-)

(-)

Nistagmus

No

Pemeriksaan

OD

OS

Hematom

(-)

(-)

Edema

(-)

(-)

Hiperemis

(-)

(-)

Benjolan

(+)

(-)

Ulkus

(-)

(-)

Fistel

(-)

(-)

Hordeolum

(-)

(-)

Kalazion

(+)

(-)

Ptosis

(-)

(-)

Ektropion

(-)

(-)

Entropion

(-)

(-)

Sekret

(-)

(-)

Trikiasis

(-)

(-)

Palpebra

9
Pemeriksaan

OD

OS

Punctum Lakrimalis
Edema

(-)

(-)

Hiperemis

(-)

(-)

Benjolan

(-)

(-)

Fistel

(-)

(-)

Konjungtiva Tarsal Superior

Edema

(-)

(-)

Hiperemis

(-)

(-)

Sekret

(-)

(-)

12/31/16

No

Konjungtiva Tarsalis Inferior

Kemosis

(-)

(-)

Hiperemis

(-)

(-)

Anemia

(-)

(-)

Folikel

(-)

(-)

Papil

(-)

(-)

Lithiasis

(-)

(-)

Simblefaron

(-)

(-)

No

Pemeriksaan

OD

OS

Kemosis

(-)

(-)

Pterigium

(-)

(-)

Pinguekula

(-)

(-)

Flikten

(-)

(-)

Simblefaron

(-)

(-)

Injeksi konjungtiva

(-)

(-)

Injeksi siliar

(-)

(-)

Injeksi episklera

(-)

(-)

Perdarahan subkonjungtiva

(-)

(-)

Konjungtiva Bulbi

No

Pemeriksaan

10

OD

12

OS

Kornea
Jernih

Jernih

Edema

(-)

(-)

No

Ulkus

(-)

(-)

14

11

Sklera
(-)

(-)

Skleritis

(-)

(-)

Kamera Okuli anterior

Kedalaman

Sedang

Sedang

Kejernihan

Jernih

Jernih

Hifema

Jernih

Jernih

13

OD
Pupil

Bentuk

Episkleritis

12

Pemeriksaan

Iris

12/31/16

Kejernihan

OS

Bulat

Bulat

Besar

3 mm

3 mm

Isokor

(+)

(+)

Letak

Sentral

Sentral

(+)

(+)

Kejernihan

Jernih

Jernih

Refleks cahaya langsung

15

Lensa

Warna

Hitam

Hitam

Pseudofakia

(-)

(-)

Gambaran radien

Jelas

Jelas

Afakia

(-)

(-)

Eksudat

(-)

(-)

Sinekia Anterior

(-)

(-)

Sinekia Posterior

(-)

(-)

RESUME
Pasien datang ke poliklinik mata RSIJ Cempaka Putih dengan
keluhan terdapat benjolan pada kelopak bawah mata kanan sejak
4 bulan yang lalu. Awalnya terdapat benjolan kecil lama
kelamaan benjolan membesar dan tidak terasa nyeri.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dalam batas normal, Visus
OD 6/5 visus OS 6/6. Pada palpebral inferior okuli sinistra
didapatkan adanya benjolan dan tidak nyeri.

DIAGNOSIS
OS Kalazion

RENCANA PENATALAKSANAAN

Ekskokleasi Kalazion

PROGNOSIS
Quo ad vitam
: dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam

18
FK UMJ - RSUD CIANJUR
12/31/16