PEMBIAYAAN DAN JAMINAN

KESEHATAN

Oleh : Dr. Azwar Djauhari MSc

Disampaikan pada :
Kuliah Blok 18 (Ilmu Kedokteran Komunitas )
Program Studi Pendidikan Dokter
UNIVERSITAS JAMBI

 Pembiayaan faktor kunci dari

penyelenggaraan kesehatan.
Harus dikelola secara efektif, ekonomis, efisien,
adil dan berkelanjutan.
Reformasi kesehatan dalam pembiayaan :
Mobilisasi dana melalui asuransi
Mendorong investasi bidang kesehatan swasta
maupun asing.
Mengembangkan kemitraan
Memberikan otoritas`yg lebih kepada fasilitas layanan
dan subsidi silang, standar layanan, desentralisasi
dan kerjasama lintas sektoral.

Kebijakan reformasi pembiayaan

kesehatan :
1. Mobilisasi , alokasi dan utilisasi health
financing resources di masyarakat.
2. Tata cara pembiayaan ( method of
payment ) yankes baik dari health provider
maupun health consumer.

Biaya Kesehatan
Biaya kesehatan adalah besarnya dana yang
harus disediakan untuk menyelenggarakan dan
atau memanfaatkan berbagai upaya kesehatan
yang diperlukan oleh perorangan, keluarga,
kelompok dan masyarakat
Biaya Kesehatan dapat ditinjau dari dua segi:
Penyedia Pelayanan Kesehatan. adalah
besarnya dana yang harus disediakan untuk dapat
menyelenggarakan upaya kesehatan. (persoalan baik
pemerintah maupun swasta)
Pemakai jasa Pelayanan. adalah besarnya dana
yang harus disediakan untuk dapat memanfaatkan
jasa pelayanan. (persoalan para pemakai jasa)

BIAYA KESEHATAN
Batasan
Biaya kesehatan adalah besarnya dana
yang
harus
disediakan
untuk
menyelenggarakan
dan
atau
memanfaatkan Upaya kesehatan yang
diperlukan oleh perorangan, keluarga,
Kelompok, dan masyarakat

Health Provide/
Penyedia Yankes

Health Consumer/
Pemakai Jasa Yankes

 Pembiayaan Kesehatan
pengelolaan seluruh modalitas dan
sumber daya keuangan untuk
penyelenggaraan dan pemanfaatan upaya
kesehatan dalam rangka meningkatkan
derajat kesehatan

MASALAH POKOK PEMBIAYAAN

KESEHATAN
Kurangnya dana yang tersedia
Penyebaran dana yang tidak sesuai
Pemanfaatan dana yang tidak tepat
Pengelolaan dana yang belum sempurna
Biaya kesehatan yang makin meningkat

Biaya Kesehatan yang Makin Meningkat

Tingkat inflasi inflasi kesehatan tinggi!
Tingkat permintaan jumlah dan kualitas penduduk
meningkat
Kemajuan ilmu dan teknologi peralatan canggih makin
banyak digunakan
Perubahan pola penyakit
Perubahan pola pelayanan kesehatan spesialisasi dan
subspesialisasi pelayanan makin terkotak-kotak
Perubahan pola hubungan dokter-pasien
Lemahnya mekanisme pengendalian biaya medical
audit, certificate of need, feasibility study, development plan,
profesional standard, dll
Penyalahgunaan asuransi kesehatan diterapkan sistem
reimbursment mendorong naiknya biaya pelayanan

Syarat Pokok Pembiayaan

Kesehatan
Jumlah

Penyebaran
harus
Harus sesuai
memadai
dengan
untuk
kebutuhan
menyelenggar
untuk
akan Yankes
penyelenggar
dan tidak
aan
menyulitkan
Yankes dan
masyarakat
masyarakat
yang
Pemanfaatan
memanfaatkan
Harus diukur setepat
mungkin agar tercapai
efektivitas dan efisiensi

CARA-CARA PEMBIAYAAN
1.Out of Pocket atau dibiayai
sendiri oleh pasien
2.Perusahaan (majikan) tempat
pasien bekerja
3.Asuransi, setelah pasien
mengikat kerjasama/kontrak
dengan perusahaan asuransi
4.Charity, sumbangan dari
individu atau lembaga sosial
5.Pemerintah, alokasi anggaran
untuk pelayanan publik

PELAKU DALAM SISTEM PEMBIAYAAN KESEHATAN

Out of pocket payments

io
n

Government/
Profesional
body

n
io
t
la
u
g
e
R

Regulation

la
t

ge
ra
s
ve
m
co
iu
e
em
nc
pr
ra
e
su
nc
In
ra
su
in

s,
xe
Ta

Re
gu

Health Services

Providers of
care

Purchases of care
(e.g government,
Insurance agency

Cla
im
s
Pa
ym
en
t

Consumers

Out of Pocket

PENYEDIA
PELAYANAN

KONSUMEN
Pelayanan Kesehatan

Regulasi

ransi

si
suran
pan A

i Asu
Prem

PEMBAYAR PELAYANAN
(Pemerintah, Badan asuransi, dll.)

Laporan Kelompok studi WHO, Geneva, 1993

Pemb
a

Caku

/
Pajak

BADAN
PEMERINTAH /
PROFESIONAL

yaran

Re
gu
l

as
i

Re
gu
la
si

Klaim

Badan Pembiayaan
Kesehatan

SISTEM PEMBIAYAAN
PEMBIAYAAN KESEHATAN
KESEHATAN DALAM
DALAM
SISTEM
ERA OTONOMI
OTONOMI DAERAH
DAERAH
ERA

Pelaku dalam sistem

Pembiayaan Kesehatan otonomi
Pemerintah Pusat dan Daerah
Bapel
PPK
Masyarakat

SITUASI PEMBIAYAAN KESEHATAN

DI INDONESIA
1.

Alokasi dana pemerintah yang tersedia masih

terbatas. ( 2,4 % PDB atau 12 18 US dollar / kapita )
standar 5% PDB atau 10 15 % APBN / APBD
Alokasi ini 30 % pembiayaan kes.

2.

3.

Kontribusi masyarakat dan swasta 70%, tetapi

mobilsasi belum efisien.

4.
5.

Pengeluaran UKP > UKM

Bantuan untuk masyarakat miskin belum memadai

Out of pocket dan bersipaf perorangan.

Masyarakat yang dijamin penjaminan hanya sekitar 30 35 %

Peranan dunia usaha cukup besar tetapi tak efisien

Pemberdayaan dana msayarakat belum optimal

SUB SISTIM PEMBIAYAAN

KESEHATAN DALAM SKN

SISTEM KESEHATAN NASIONAL

( SKN )
Adalah bentuk dan cara penyelenggaraan
pembangunan kesehatan yang memadukan
berbagai upaya Bangsa Indonesia dalam
satu derap langkah guna menjamin
tercapainya tujuan pembangunan kesehatan
dalam kerangka mewujudkan kesejahteraan
rakyat sebagaimana dimaksud dalam
Pembukaan UUD 1945.
( Kepmenkes No.: 374/MENKES/SK/V/2009
tentang Sistem Kesehatan Nasional )

SUBSISTEM SKN
1. SUB SISTEM UPAYA KESEHATAN
2. SUB SISTEM PEMBIAYAAN KESEHATAN
3. SUB SISTEM SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN
4. SUB SISTEM SEDIAAN FARMAS, ALAT
KESEHATAN DAN MAKANAN
5. SUB SISTEM MANAJEMEN DAN
INFORMASI KESEHATAN
6. SUB SISTEM PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT

SUB SISTEM PEMBIAYAAN

KESEHATAN
Pengertian :
Bentuk dan cara penyelenggaraan berbagai upaya
penggalian, pengalokasian dan pembelanjaan dana
kesehatan untuk mendukung bang-kes guna tercapainya
derajat kesehatan masyarakat yg setinggi-tingginya

Tujuan :
Tersedianya dana kesehatan cukup jumlah, teralokasi
adil, merata, dan termanfaatkan , berhasil guna dan
berdaya guna , tersalurkan sesuai peruntukkannya guna
terselenggaranya bang-kes untk tercapainya derajat
kesehatan masyarakat yg setinggi-tingginya

SUB SISTEM PEMBIAYAAN

KESEHATAN

Unsur unsur :
Dana : pemerintah ( sektor kesehatan / non kesehatan ) ,
masyarakat, swasta serta lainnya.
Sumber Daya : meliputi SDM pengelola, sarana, standar, regulasi
dan kelembagaan efektif, efisien dlm penggalian,
pengalokasian dan pembelanjaan.
Pengelolaan Dana Kesehatan : aturan yg disepakati dan
dijalankan konsisten oleh pelaku.

SUB SISTEM PEMBIAYAAN KESEHATAN

Prinsip :
Kecukupan :

Anggaran dari pemerintah terus ditingkatkan hingga minimal

5 % PDB atau 15% total APBN/APBD
Pembiayaan untuk masykin dan tidak mampu tanggung
jawab pemerintah.

Efektif dan Efisien :

Pembelanjaan disesuaikan antara perencanaan pembiayaan

, penguatan kapasitas manajemen ren-gar dan kompetensi
pemberi pelayanan

Adil dan Transparan

Dimanfaatkan secara adil, bertanggung jawab berdasarkan

good governace, transparan dan mengacu peraturan yang
berlaku.

SUB SISTEM PEMBIAYAAN

KESEHATAN
Penyelenggaraan
1.

Penggalian dana:

Pemerintah : pajak, bantuan atau pinjaman,

berbagai sumber lainnya
Swasta : kemitraan dg pemberian insentif.
Masyarakat : aktif oleh masyrakat.
Penggalian dana untuk ukp penggalian dan
pengumpulan dana masyarakat dan didorong
dalam bentuk jaminan pemeliharaan kesehatan
( JPK )

SUB SISTEM PEMBIAYAAN KESEHATAN

Penyelenggaraan
2. Pengalokasian Dana

Dilakukan melalui ren-gar dengan mengutamakan upaya

kesehatan prioritas, termasuk program bantuan sosial dari

pemerintah untuk yankes bagi maskin dan tak mampu

( JAMKESMAS )
Untuk upaya kesehatan primer , sekunder, tersier dg prioritas
masy. Rentan dan miskin, daerah terpencil, perbatasan, pulau
terluar/terdepan serta yg tidak diminati swasta.
Dana yankes perorangan dilakukan melalui kepesertaan
melalui JPK yg diatur pemerintah

Pembelajaan.

3.

Pemanfaatan dilakukan dg memperhatikan aspek tehnis

maupun alokatif sesuai dg peruntukanya secara efekti dan
efisien
diarahkan melalui JPK baik bersifat wajib atau sukarela.

JAMINAN PEMELIHARAAN
KESEHATAN
( J P K )

 Pemerintah mengembangkan dan

mendorong upaya masyarakat dalam
menyelenggarakan upaya pemeliharaan
kesehatan yang pembiayaannya
dilakukan secara pra upaya, berdasarkan
usaha bersama dan kekeluargaan.
Kendali biaya dan Kendali mutu filosofi
dari JPK

 JPK suatu upaya untuk meningkatkan

taraf kes.mas dg menjaga mutu layanan
dan mengendalikan biaya pelayanan
sehingga tidak menghambat akses
masyarakat.
JPK adalah sistem pemeliharaan
kesehatan yang memadukan penataan
subsistem pelayanan dengan subsistem
pembiayaan kesehatan

PELAKU JPK
1. Masyarakat ( Consumer ) pegguna
layanan dan biaya dimuka.
2. Pihak Ketiga badan penyelenggara ,
mengelola iuran secara efisien.
3. Pemberi Layanan ( Provider ) layanan
bermutu namun ekonomis
4. Pemerintah badan pembina yang
mengarahkan hubungan antar pelaku

Out of Pocket

PENYEDIA
PELAYANAN

KONSUMEN
Pelayanan Kesehatan

Regulasi

ransi

si
suran
pan A

i Asu
Prem

PEMBAYAR PELAYANAN
(Pemerintah, Badan asuransi, dll.)

Laporan Kelompok studi WHO, Geneva, 1993

Pemb
a

Caku

/
Pajak

BADAN
PEMERINTAH /
PROFESIONAL

yaran

Re
gu
l

as
i

Re
gu
la
si

Klaim

Badan Pembiayaan
Kesehatan

LANDASAN HUKUM
1. Undang-undang Dasar 1945 , pasal 28H,
pasal 34 ayat 1,2,3 dan 4 baca yaaa.
2. Undang-undang No. 40 tahun 2004 tentang
Sistem Jaminan Sosial Nasional ( SJSN )
cari dan baca dooooong .
3. Undang-undang No. 35 tahun 2009 tentang
Kesehatan ini juga jangan lupa cari dan
baca .

Model Pembiayaan Kesehatan

1. Atas dasar tagihan (Reimbursment).
Pembayaran oleh Badan Pelaksana (Bapel)/ Asuransi
kepada penyelenggara pelayanan kesehatan dilakukan
atas dasar besarnya tagihan.
Beban administrasi menjadi berat
Memicu terjadinya penyalahgunaan
Pelayanan kesehatan dapat menjadi berlebihan
untuk mendapatkan pembayaran yg lebih besar
Biaya kesehatan semakin mahal premi meningkat.

Model Pembiayaan Kesehatan

2. Pembayaran Pra-Upaya (Pre-payment) atau
Pembayaran Prospektif (prospective
payment).
Adalah sistem atau cara pembayaran oleh Bapel
kepada penyelenggara yang besar biayanya
dihitung di muka (in-advance), dan
penyelenggara pelayanan menerima biaya
tersebut tanpa memperhatikan besarnya biaya riil
(real cost) yang dikeluarkan oleh penyelenggara .

Bentuk-bentuk Pembiayaan Pra-Upaya

Sistem Kapitasi (capitation system)
Sistem Paket (packet system)
Sistem Anggaran (budget system)

Sistem Kapitasi (Capitation System)

Adalah sistem pembayaran di muka yang
dilakukan oleh Bapel/ Asuransi kepada
penyelenggara pelayanan kesehatan
berdasarkan kesepakatan harga yg dihitung
untuk tiap peserta untuk jangka waktu tertentu
Besarnya pembayaran tidak ditentukan oleh
frekuensi penggunaan pelayanan oleh
peserta, melainkan jumlah peserta dan
kesepakatan jangka waktu jaminan

Sistem Paket (Packet System)

Sistem pembayaran di muka yang dilakukan
Bapel/Asuransi kepada penyelenggara
pelayanan kesehatan berdasarkan kesepakatan
harga yang dihitung untuk suatu paket
pelayanan kesehatan tertentu
Besarnya biaya tidak ditentukan oleh macam
pelayanan kesehatan yg diselenggarakan,
melainkan paket pelayanan kesehatan yg
dimanfaatkan
Sistem pembayaran paket ini dikenal pula
dengan nama Sistem Pembayaran Kelompok
Diagnosa Terkait (Diagnosis Related Group)

Sistem Anggaran (Budget System)

Adalah sistem pembayaran di muka yang
dilakukan Bapel/ Asuransi kepada
penyelenggara pelayanan kesehatan
berdasarkan kesepakatan harga, sesuai dengan
besarnya anggaran yang diajukan oelh
penyelenggara pelayanan kesehatan
Besarnya biaya pelayanan tidak ditentukan oleh
macam pelayanan yang diberikan melainkan
oleh besarnya anggaran yang telah disepakati

Manfaat Penerapan Model Asuransi

Membebaskan peserta dari kesulitan
penyediaan dana tunai
Biaya kesehatan dapat dikendalikan regulasi
dan sesuai kebutuhan
Mutu pelayanan dapat dijaga dapat bersaing.
Data kesehatan lebih tersedia

Manfaat Pembayaran Pra-upaya

Kenaikan biaya kesehatan dapat dicegah

Pencegahan di sini karena penggunaan yankes yg berlebihan
dapat dihindari
PPK juga akan ikut menjaga karena jika terjadi akan ikut
dirugikan
Mendorong pelayanan pencegahan penyakit
PPK akan mengusahakan hanya memberikan pelayanan sesuai
kebutuhan saja
Selalu mengusahakan agar angka kesakitan menurun, sehingga
upaya pencegahan pasti akan lebih intensif dilakukan
Menjamin penghasilan penyelenggara pelayanan
Sistem pra-upaya menjamin adanya penghasilan yang tetap
bagi penyelenggara pelayanan
Penghasilan yg lebih tetap ini dapat dipakai sebagai dasar
perencanaan pelayanan

Masalah Pelayanan dalam JPK

Mutu pelayanan
Kualitas pelayanan dapat sub-standar bila
pemantauan kualitas tidak dilakukan dengan
baik
Pemberi layanan akan menghemat supaya
tidak sampai rugi, dengan memberi
pelayanan tidak sesuai kebutuhan pasiennya

Pemanfaatan pelayanan oleh peserta yg

berlebihan angka kesakitan lebih tinggi
dari angka masyarakat pd umumnya

JPK BAGI MASYARAKAT MISKIN

Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM )

Kartu Sehat ( KS )
Jaring Pengman Sosial Bidang Kesehatan ( JPS BK )
Program Kompensasi Pengurangan Subsidi Bahan Bakar
Minyak ( PKPSBBM )
Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Keluarga Miskin ( JPK
Gakin )
Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin
( JPKMM )
Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM)
yang diselenggarakan cari, lihat , baca dan pelajari