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CASO CLNICO

Gustavo Lessa Batista


Coordenao: Elisa de Carvalho, Paulo
R. Margotto
Escola Superior de Cincias da
Sade/SES/DF
Junho -2006

CASO CLNICO

Data da histria clnica: 15-05-06.


Identificao:

VMM, 4 anos, masculino, natural de


trindade GO, procedente de Formosa
GO.

QP:

Febre e perda dos movimentos das


pernas h 3 dias.

HDA

Bisav relata, h 3 dias, febre de 38 graus,


hiporexia, cefalia, nucalgia, alterao da
marcha (claudicao do MID) e dor em
MMII. Foi ao Hospital de Formosa onde
informaram que a criana tinha amigdalite,
sendo prescrito Benzetacil. Evoluiu, h 2
dias, com piora do quadro, sem conseguir
deambular ou mover os MMII, passando a
apresentar dficit motor em MMSS,
disartria, dispnia leve e anria.

HDA

Procurou novamente o hospital de


Formosa, onde foi feito soro oral e
cateterismo vesical. H 1 dia
apresentou piora do quadro e
disria. Procurou o HRP e foi
encaminhado ao HBDF onde foi
realizada puno lombar e TC de
crnio.

ANTECEDENTES
PESSOAIS

Me G2P2A0; teve ITU de repetio na


gestao; no fez pr-natal.
Nasceu de parto normal, a termo,
chorou ao nascer. P: 2990g; Est: 50cm;
PC: 34cm; APGAR no 5: 10.
Mamou no peito at 1 ms de vida
(aleitamento misto).
Tomou a trplice viral h 1 ms e
aps a vacina, apresentou
claudicao do MID.

ANTECEDENTES

Patolgicos:
Relata varicela, mas no sabe informar
quando.
Nega internaes prvias.
Nega alergia medicamentos.

Familiares:
Criana adotada.
Me verdadeira, 22 anos, saudvel.
Irm de 2 anos saudvel.
Av diabtica e bisav com doena de
Chagas.

Condies de vida

Reside em zona urbana, em casa de


alvenaria, 5 cmodos, com 5
moradores.
Nega animais domsticos.
Dieta pobre em micronutrientes.

EXAME FSICO

REG, normocorado, hidratado, anictrico e


aciantico, ativo e reativo, irritado ao
manuseio.
AR: MVF, sem R.A.
ACV: RCR, em 2T, BNF, sem sopros.
Abdome: Plano, RHA+, flcido, sem VCM.
Neurolgico: Rigidez de nuca; Arreflexia
em MID e hiporreflexia acentuada em MIE
e MMSS. Diminuio da fora muscular e
hipotonia em MMII, mais acentuado D.
No conseguia deambular, nem sentar.
Pares cranianos preservados.

CASO CLNICO

HD:

Paralisia flcida ascendente e


assimtrica.

CD:

Solicito HC, Lquor (puno lombar),


eletrlitos, PCR, VHS, TGO, TGP, CKMB
e CK.

CASO CLNICO

Resultado de Exames:
Liquor: Incolor e cristalino.
Hematimetria: 8/mm
Leucometria: 59/mm
Neutrfilos: 25%
Linfcitos: 75%
Glicose: 80
Protena: 23

CASO CLNICO

Hemograma:
HT: 32,4 %
8.400/mm
HG: 10,9 g/dl
Plaq: 296.000

Leu:
Seg: 54%
Bast: 0%
Linf: 40%
Mono: 2%
Eos: 4%

CASO CLNICO

VHS: 35
PCR: < 0,07 mg/dl
Ca: 8,4
TGO: 28
TGP: 07
CK: 62
CK-MB: 17

CASO CLNICO

Uria: 22
Creatinina: 0,3
Glicose: 154 mg/dl
Na: FR
K: FR
Cl: FR

CASO CLNICO

EAS (16/05/06):
Densidade: 1010
Ph: 7,5
Protenas: ++
agloLeu: numerosos
picitos
Hemcias: 10 p/c
Flora bact: +++

Muco: +++
Nitrito positiv
Presena de
merado de

CASO CLNICO

Urucultura (16/05/06):
> 100.000 UFC/ml
Escherichia coli
Hemocultura (15/05/06): negativa
Urucultura (21/05/06): negativa

CASO CLNICO
Eletroneuromiografia (18/05/06):
Exame normal, mas houve
dificuldades
tcnicas na realizao do exame.

CASO CLNICO

TC de crnio (15/05/06): Normal


RNM (23/05/06): Radiculite

CASO CLNICO

Diagnsticos Diferenciais:
Meningite Viral
Poliradiculoneurite
Neurite perifrica
ADEM
Guillain-Barr
Mielite Transversa

MENINGITE EM
PEDIATRIA

MENINGITE

Infeco do Sistema Nervoso Central


(SNC).
O patgeno especfico influenciado
pela idade e estado imune do hospedeiro.
As causas microbiolgicas incluem
bactrias, vrus, fungos e parasitas.
Independente da etiologia: Sndromes
clnicas semelhantes com sintomas
inespecficos e sinais de infeco do SNC.

MENINGITE BACTERIANA
Etiologia

2 meses de
vida:Estreptococos
do grupo B, bacilos
entricos gram e
L. monocytogenes
2 meses a 12 anos:
S. pneumoniae,
N. meningitidis, H.
influenzae tipo b.

EPIDEMIOLOGIA

H. Influenza: Apresentou diminuio


da incidncia com a implementao
da vacinao.
Pneumococo: Tem incidncia maior
em negros e portadores de anemia
falciforme.
Meningococo: Tem apresentao
endmica em todos os pases do
mundo.

MENINGITE
BACTERIANA

Fatores de risco: Dficits imunes,


defeitos anatmicos, traumas
penetrantes da cabea, procedimentos
neurocirrgicos elevam o risco de
meningite causada por patgenos
menos comuns: Estafilococos,
Pseudomonas, Salmonella ssp.
Modo de transmisso: Contato
interpessoal a partir de gotculas ou
secrees do trato respiratrio.

FISIOPATOLOGIA

A bactria penetra no SNC por via


hematognica ou por contigidade.
Patgenos ultrapassam a barreira hematoenceflica e penetram o espao sub
aracnide.
Produtos bacterianos induzem a produo
de mediadores inflamatrios: IL1, IL6, IL8,
IL10, TNF-alfa, xido ntrico e
prostaglandinas edema cerebral, elevao
da PIC
dano neuronal e morte
celular (apoptose).

MANIFESTAES
CLNICAS

Variam de acordo com a idade do paciente.


Normalmente, a meningite bacteriana,
precedida por vrios dias de sintomas do
trato respiratrio superior ou
gastrointestinais, seguidos por sinais
inespecficos de infeco do SNC.
Pode ter incio sbito, com rpida
progresso para choque, coagulao
intravascular disseminada, reduo do
nvel de conscincia e morte (24 h).

QUADRO CLNICO

Geral: Febre (90-95%), anorexia, sintomas


de infeco do trato respiratrio superior,
mialgias, artralgias, taquicardia,
hipotenso, petquias, prpura.
Sinais de irritao menngea: Rigidez de
nuca, sinal de Kernig e Brudzinski.
HIC: Cefalia, vmitos, fontanela
abaulada, disteses das suturas,
bradicardia, hiperventilao, esturpor,
coma, convulses, fotofobia.

DIAGNSTICO

Anlise do LCR:
Revela
microrganismos na
colorao de gram e
cultura; Pleocitose
neutroflica; nvel de
protena elevado e
de gilcose reduzido.
Aglutinao do ltex.
Hemoculturas.
TC.

DIAGNSTICO
DIFERENCIAL

Infeco do SNC por bactrias menos


tpicas (Mycobacterium tuberculosis,
Treponema pallidum), fungos
(Histoplasma, Blastomicose, Cndida ),
Parasitas (Toxoplasma, Cysticercus
cellulose), vrus (mais importantes).
Infeces focais do SNC: abscesso
cerebral e abscesso paramenngeo.
Enfermidades no infecciosas: Cncer,
Sndromes vasculares e exposio a
toxinas.

TRATAMENTO

Escolha inicial (emprica).


Neonato: Ampicilina + aminoglicosdeo,
ou ampicilina + cefalosporina de
terceira gerao
Criana a partir de 1 ms: Vancomicina
+ cefalosporina de terceira gerao.
A durao da terapia depende da idade,
do patgeno e do curso clnico =
individualizada.

TRATAMENTO

S. Pneumoniae: Sensvel penicilina =


penicilina IV; resistncia intermediria =
cefalosporina de terceira gerao; alta
resistncia = vancomicina +
cefalosporina de terceira gerao.
N. Menigintidis: ampicilina +penicilina IV.
H. Influenzae: cefalosporina de terceira
gerao ou ampicilina +cloranfenicol.

TRATAMENTO

Dexametasona IV (crianas maiores que


6 semanas) = Menos febre, nveis de
protena e lactato do lquor mais baixos,
reduo da leso permanente do nervo
auditivo.
Cuidados de apoio: Avaliaes clnicas e
neurolgicas repetidas para
identificao precoce de complicaes
cardiovasculares, metablicas e do SNS.

MEDIDAS DE SUPORTE

Isolamento respiratrio por 24h em


meningites por meningococo ou
hemfilo.
Hidratao com soluo isosmolar.
Elevar a cabeceira da cama.
Benzodiazepnico (midazolam).
Ventilao mecnica.

PROGNSTICO

Seqelas neurolgicas mais comuns:


Perda auditiva, retardo mental,
convulses, atraso na aquisio da
linguagem, comprometimento visual e
problemas de comportamento.
Mortalidade aps o perodo neonatal:18% (taxas mais altas na meningite
pneumoccica). Seqelas intensas no
desenvolvimento neurolgico (10-20%),
seqelas sutis (50%).

PREVENO

Vacinao : H.
influenzae tipo b
( todas as crianas a
partir de 2 meses),
N . Meningitidis
(crianas de alto
risco maiores de 2
anos),S. Pneumoniae
(crianas de alto
risco maiores de 2
anos).

Profilaxia com
antibiticos dos
contatos susceptveis
sob risco: H. influenzae
e N. Meningitidis
(rifampicina), S.
Pneumoniae
(nenhuma).
S. Pneumoniae:
Pacientes com anemia
falciforme (penicilina,
amoxicilina, ou
trimetoprimsulfametoxazol).Quimi
o-profilaxia oral
diria.

MENINGOENCEFALITE
VIRAL

Etiologia:
enterovrus (80%),
arbovrus e
herpesvrus,
caxumba e menos
comumente vrus
respiratrios,
sarampo, rubola
ou raiva.

PATOGENIA

O vrus penetra por ingesto, inoculao


mucosa ou disseminao hematognica. A
multiplicao comea no sistema linftico
e a disseminao hematognica leva
infeco de vrios rgos (fase extraneural).
Leso neurolgica: Invaso direta e
destruio dos tecidos neurais por vrus
ou reao do hospedeiro aos antgenos
virais.

MANIFESTAES
CLNICAS

Incio agudo. Sinais e sintomas do SNC


muitas vezes precedidos por uma doena
febril aguda inespecfica com durao de
alguns dias
Apresentao: cefalia e hiperestesia
(crianas maiores), irritabilidade e letargia
(lactentes).
So comuns: Febre, nuseas, vmitos,
fotofobia, dor na nuca, dorso e pernas,
convulses, com exantemas precedendo ou
acompanhando os sinais do SNC.

DIAGNSTICO

Apresentao clnica.
Exame do LCR: Cultura. Predomnio
mononuclear discreto, concentrao de
protena normal ou elevada, nvel de glicose
normal; ausncia de microrganismos na
colorao de gram e cultura bacteriana.
Hemocultura.
testes sorolgicos.
EEG, TC.
Diferencial:Igual ao da meningite bacteriana.

TRATAMENTO

At que a causa bacteriana seja


excluda por cultura de sangue e
LCR: Antibioticoterapia parenteral.
Doena leve: alvio dos sintomas.
Doena grave: hospitalizao.

PROGNSTICO

Complicaes: Incoordenao motora,


distrbios convulsivos, alteraes
visuais, surdez total ou parcial e
anormalidades do comportamento.
A maioria das crianas se recupera
completamente das infeces virais
do SNC.

PREVENO

Vacinas contra
poliomielite,
sarampo, caxumba,
rubola, varicela,
Vacinao contra a
raiva (animais
domsticos).
Controle de insetos
vetores e
erradicao dos
locais de procriao
(arbovrus).

OBRIGADO !

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