LAPORAN JAGA

PPDS ILMU PENYAKIT DALAM

Selasa malam, 16 08 - 2016
Pukul 16.00 07.00 WIB
Tim jaga
Supervisor : dr. M. Fuad Sp.PD
Third Call

: dr. Rosdiana

Second Call Cardiology: dr. Swastika

Second Call Consultant: dr. Rahmi
Second Call PDP

: dr. Sabarina

Second Call PDW

: dr. M. Indra

Second Call IW2

First Call IGD

: dr. Azis

: dr. Intan, dr. Derina

dr. Munawar, dr. Ade

FirstCall PDP

: dr. Hans

First Call PDW

: dr. Zurwida

Identitas
Nama Pasien

Nn. N

Umur

: 18 tahun

Alamat

: Banda Aceh

No CM

: 109960

Pembiayaan

: BPJS

Pukul 17.55
Pasien diterima di Ruang Non Bedah

Dilakukan primary survey (pukul) : 21.00 WIB

Airway

(A)

Breathing (B)

Circulation (C)

= Bebas
= spontan, RR 20 x/menit,

= Nadi 92 kali permenit, reguler, isi cukup,

kuat angkat

Disability (D)

= GCS (E4V5M6), pupil bulat isokor, RC (+)

Exposure

=-

(E)

Kesadaran: compos mentis, TD: 100/60 mmHg,

Frekuensi nadi : 92 per menit, RR : 20 kali permenit,
Temperatur 36,8 C

Anamnesis
Keluhan Utama : Demam sejak 5 hari
SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

(autoanamnesa)

Pasien datang dengan keluhan demam 5 hari

SMRS.

Demam terjadi secara tiba-tiba, demam

dirasakan tinggi dan terus menerus. Demam
turun dengan obat penurun panas namun turun
tidak ke suhu normal. Beberapa jam setelah
minum obat penurun panas pasien merasakan
demam kembali, Menggigil juga dikeluhkan
pasien, batuk pilek tidak ada .

Selain itu pasien juga mengeluhkan nyeri kepala,

nyeri kepala dirasakan seperti tertusuk-tusuk
paku, dan nyeri dibelakang bola mata juga
dikeluhkan , nyeri di sendi-sendi dan pegal-pegal
juga dikeluhkan pasien.
Mual-mual dikeluhkan pasien sejak 5 hari yang
lalu. Muntah dikeluhkan sejak 2 hari, frekuensi
muntah 3-4 kali perhari., volume 100 cc setiap
kali muntah. Nyeri di ulu hati dikeluhkan pasien
sejak 3 hari ini.
Riwayat muntah darah dan mimisan tidak ada.
Pasien mengeluh gusi berdarah saat sikat gigi,

BAB dalam batas normal, frekuensi 1 kali/hari, dengan

konsistensi padat dan warna coklat, BAB dengan warna
hitam dan konsistensi cair berbau amis tidak dikeluhkan.
BAB dengan bercampur darah tidak dikeluhkan.
BAK pasien dalam batas normal. Frekuensi BAK 4-6 kali
perhari, volume 100 cc setiap BAKnya, konsistensi kuning
jernih, nyeri saat BAK tidak dikeluhkan, riwayat keluar batu
dan atau berpasir tidak dikeluhkan. BAK bercampur darah
tidak dikeluhkan.
Timbul bercak-bercak merah dikulit sejak 2 hari yang lalu,
timbul lebih jelas di kedua kaki, gatal-gatal tidak
dikeluhkan. Bercak-bercak merah ini tidak hilang dengan
penekanan.
Saat ini pasien tidak sedang menstruasi, riwayat
menstruasi sebelumnya teratur, lamanya 5-6 hari setiap
bulannya.
Riwayat berpergian ke daerah endemis tidak ada

saat ini pasien sudah bebas demam 1 hari sejak pagi hari
ini.

Riwayat
Riwayat Penyakit Dahulu :
riwayat sakit sperti ini sebelumnya tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga :
keluarga atau tetangga sekitar rumah juga menderita keluhan
yang sama (demam)
Riwayat Penggunaan obat:
Obat penurun panas (paracetamol)

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :

Pasien seorang mahasiswa
Pembiayaan dengan BPJS.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : baik
Kesadaran :compos mentis
TD : 100/60 mmHg, Frekuensi Nadi : 92 x/menit, reguler, isi cukup, kuat
angkat
RR : 20 x/menit, T: 36,8 C.
BB : 39 kg, TB: 155 cm, IMT: 16,23 kg/m2 ( underweight )
Kulit

: Sawo matang, turgor kembali cepat

Kepala

: Normocephali

Rambut : Hitam, uban(-), tidak mudah dicabut

Mata

: Konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-),

sklera ikterik (-/-), mata cekung (-), pupil bulat, isokor,

RC (+/+)
Telinga dan hidung : Tidak ada discharge, epistaksis (-)
Mulut
Leher

: Gusi berdarah (-), candidiasis oral (-), papil atrofi (-)

: JVP R-2 cmH2O, tiroid tidak teraba, pembesaran KGB (-)

Pemeriksaan Fisik
Jantung:
I : iktus kordis tidak terlihat
P : iktus kordis teraba ICS V linea midclavicula sinsitra
P: Ka: ICS V linea parasternalis dekstra
Ki : ICS V linea midclavicula sinsitra
A : Bunyi jantung I-II reguler, gallop tidak ada, bising tidak ada, HR:
92 kali permenit,reguler
Paru-paru ( Thorax Depan):
I : Gerakan dada simetris
P: Stem fremitus kanan sama dengan stem fremitus kiri
P:sonor di kedua lapangan paru
A: Suara napas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Pemeriksaan Fisik
Abdomen:
I : simetris
P : Hepar/lien/spleen tidak teraba, Nyeri tekan (+) di epigastrium
P : Timpani (+)
A : Peristaltik (N)
Ekstremitas superior: edema -/-, petechi (+/+), akral dingin (-/-)
Ekstremitas inferior : edema -/-, petechi (+/+), akral dingin (-/-)

Pemeriksaan Penunjang
(16 - 08 -2016)

Laboratorium RSUDZA
Hb

: 14,3 g/dl

Ht

: 43 %

Ig M Anti Dengue :
negatif

Eritrosit
/L

: 6,2 x 106

Ig G Anti Dengue :
positif

Leukosit

: 6.500 / L

Natrium

: 136 mmol/L

Trombosit

: 20.000 L

Kalium

: 3,7 mmol/L

Diftel

: 0 /1/0/42/49/8 Clorida

: 104 mmol/L

CT

: 10 menit

Ureum

BT

: 4 menit

Creatinin : 0,60 mg/dl

: 29 mg/dl

Ringkasan
Pasien datang dengan keluhan demam 5 hari SMRS. Demam terjadi secara tiba-tiba, tinggi, batuk
(-), pilek (-), nyeri kepala (+), arthralgia (+), nyeri retroorbita (+), mual (+), muntah (+), Gusi
berdarah (+), mimisan(-), ptekie (+)

Pemeriksaan laboratorium ( 16 - 08 -2016)

Hb

: 14, 3 g/dl

Ht

: 43 %

Eritrosit

: 6,2 x 106 /L

Leukosit

: 6.500 / L

Trombosit : 20.000 L
Ig M Anti Dengue : negatif
Ig G Anti Dengue : positif
Pemeriksaan Fisik :
Kesadaran : compos mentis, TD : 100/60 mmHg Frekuensi nadi : 92 x/menit RR : 20 x/menit,
Temperatur 36,8 C
Ektremitas : Peteche (+)

Daftar Masalah
1. DHF grade II

Masalah

Pengkajian

1.DHF grade II

-Demam sejak 5 hari SMRS

-Demam tiba-tiba tinggi
-Nyeri sendi (+)
-Nyeri dibelakang bola mata (+)
-Sakit kepala(+)
-Riw. Mimisan(-)
-Timbul bintik merah di kulit (+)
-Batuk pilek (-)
-Gusi berdarah (+)

Rencana
Diagnosis
dengue blot IgG

Rencana Tatalaksana
Non
Farmakologi
Bed Rest
Diet MB TKTP
IVFD kristaloid RL sesuai rumus
1500+(20xBB-20)
= 1880/24jam
(26 gtt/menit)
Farmakologi

Pemeriksaan Fisik
TD : 100/60 mmHg
HR : 92 x/i
T : 36,80C
Pemeriksaan Fisik
Ekstremitas: ptechie (+)
Laboratorium RSUDZA
Hb
: 14, 3 g/dl
Ht
: 43 %
Eritrosit
: 6,2 x 106 /L
Leukosit
: 6.500 / L
Trombosit : 20.000 L
Ig M Anti Dengue : negatif
Ig G Anti Dengue : positif
Dipikirkan suatu DHF grade II

Monitoring
Vital sign
Kurva demam/6 jam
Darah rutin per 24 jam
Awasi tanda-tanda perdarahan
Edukasi :
- Menjelaskan pada keluarga tentang
kondisi pasien dan perlunya dukungan
keluarga dalam aktivitas sehari-hari
- Menjelaskan mengenai bahaya trauma
akibat terjatuh.
- Menjelaskan pasien dan
keluarga tanda-tanda
manifestasi perdarahan.
- Menjelaskan pasien dan
keluarga tanda-tanda
manifestasi syok.

Terima Kasih