Pengaruh asam traneksamat

terhadap mortalitas pada pasien

dengan perdarahan traumatik:
analisis prespecified data dari
uji acak terkontrol

Irkham Setya Wisudawan

01.208.5684

Identitas Jurnal
Title

PENDAHULUAN
Latar Belakang

Metode
Sumber data:
data percobaan CRASH-2
Variabel penelitian
umur,
Skor GCS,
tekanan darah sistolik,
denyut jantung,
laju pernapasan,
jam sejak cedera, dan
jenis cedera

Metode
Sampel
Pasien trauma dari UK Trauma and Audit Research
Network antara tahun 2000 dan 2008 dengan kehilangan
darah diperkirakan setidaknya 20% dari baseline

Kriteria inklusi
Mortalitas akibat cedera pada setiap saat selama admisi,
Tinggal di rumah sakit lebih dari tiga hari,
Persyaratan untuk perawatan intensif atau
ketergantungan tinggi,
Persyaratan untuk transfer antar rumah sakit guna
perawatan spesialis

 Analisis Hasil
Digunakan model prognostik stratifikasi pasien
dimulai dalam waktu 3 jam setelah cedera menjadi
4 strata risiko mortalitas (<6%, 6 - 20%, 21-50%,>
50%).
Uji pengaruh asam traneksamat (1 g lebih dr 10
mnt diikuti oleh 1 g lebih dr 8 jam) semua
penyebab mortalitas 2 (chi square).
Pengujian efek asam traneksamat pada arteri (IM
dan stroke) dan vena (DVT dan pulmonary
embolism) kejadian trombotik digabungkan dan
secara terpisah.
Model prognostik memperkirakan jumlah dan

HASIL
Tabel 1.
Karakteristik pasien dalam
percobaan CRASH-2 dan UK
Trauma and Audit Research
Network sesuai dengan
risiko mortalitas pada awal.

Pasien dengan risiko awal

yang lebih tinggi adalah yang
lebih tua, memiliki tekanan
darah sistolik rendah, skor
GCS lebih rendah, detak
jantung dan laju pernapasan
lebih tinggi, dan lebih
mungkin mengalami trauma
akibat cedera tumpul
dibandingkan pasien dengan
risiko rendah

Gambar 1 Mortalitas dari semua penyebab pada

pasien dengan perdarahan traumatik sesuai
dengan pengobatan dengan asam traneksamat (P
= 0,96 untuk heterogenitas).

Dalam setiap strata

risiko awal, ada sedikit
mortalitas di antara
pasien yang diobati
dengan asam
traneksamat, namun
dalam strata risiko
terendah, efeknya tidak
signifikan

Gambar 2 dan 3 pengaruh asam traneksamat pada mortalitas akibat

pendarahan dan kejadian trombotik fatal dan non-fatal oleh resiko dasar
mortalitas

Gambar 2. Mortalitas dari perdarahan pada pasien dengan

perdarahan traumatik menurut pengobatan dengan asam
traneksamat (P = 0,98 untuk heterogenitas)

Gambar 3 Kejadian trombotik fatal dan non-fatal

pada pasien dengan perdarahan traumatik menurut
pengobatan dengan asam traneksamat (P = 0,74 untuk
heterogenitas)

Tabel 2. Pengaruh asam traneksamat pada kejadian trombotik fatal dan

non-fatal pada pasien dengan perdarahan traumatik. Disajikan dalam
jumlah (persentase) dari pasien yang mengalami setiap kejadian

Pada pasien yang diobati dengan asam

traneksamat ada penurunan yang signifikan dalam
risiko kejadian trombotik fatal dan non-fatal dan
penurunan yang signifikan dalam kejadian
trombotik arteri

Gambar 4. Distribusi pasien dengan perdarahan traumatik di Trauma

and Audit Research Network Inggris menurut resiko mortalitas baseline

Jika diasumsikan bahwa efek asam

traneksamat adalah sama di semua
strata risiko (odds ratio konstan),
perkiraan persentase keseluruhan
mortalitas yang bisa dihindari dengan
pemberian asam traneksamat,
menurut strata risiko (<6%, 6 - 20%,
21-50%,> 50%) masing-masing adalah
17%, 36%, 30%, dan 17%

Gambar 5. Distribusi perkiraan mortalitas prematur pada pasien dengan

perdarahan traumatis yang berpotensi dapat dihindari dengan
pemberian asam traneksamat
Jumlah mortalitas yang
berpotensi dapat dicegah
melalui penggunaan asam
traneksamat lebih tinggi
pada pasien dengan risiko
kematian baseline yang
lebih rendah

Pembahasan
Efek dari
Asam
traneksamat
asam traneksamat
mengurangi
dapat
diberikan
kemungkinan
dengan aman
mortalitas
utk
akibat perdarahan
pasien
dgn perdarahan
sekitar
traumatis
30% di setiap
dan penggunaannya
strata risiko
dasar terbatas
tidak
yang diteliti
hanya
dan
utk
mengurangi
pasien dengan
kemungkinan
perdarahan yang
kejadian
paling
parah.
trombotik sekitar 30%.

KEKUATAN DAN KELEMAHAN STUDI

Kekuatan
Data yang diteliti adalah dari uji coba secara acak besar
plasebo terkontrol dengan alokasi tersembunyi, penilaian hasil
blind, dengan tingkat kehilangan dari tindak lanjut minimal.
Analisis dilakukan secara prespecified
Analisis subkelompok dilakukan menurut risiko kematian
baseline
Kelemahan
Kurangnya kekuatan statistik untuk tes interaksi
Menggunakan model prognostik yang berasal dari percobaan
yang sama
Revisi skor trauma yang digunakan memiliki beberapa
keterbatasan metodologis, dan menunjukkan kalibrasi yang

Potensi Mekanisme Biologis

Asam traneksamat mengurangi risiko mortalitas akibat
perdarahan dan kejadian trombotik arteri.
Mengurangi pendarahan mengurangi kebutuhan oksigen
miokard dan meningkatkan suplai oksigen.
Penurunan kejadian trombotik arteri dapat dimediasi
melalui efek anti-inflamasi dari asam traneksamat.

Implikasi Untuk Pasien

Asam traneksamat dapat digunakan dengan aman.
Manfaat mutlak pada pasien trauma yang lebih tua.
Peningkatan risiko kejadian penyakit jantung iskemik
menjadi alasan untuk memberikan asam traneksamat
daripada menunda pemberiannya.
Dokter perlu menggunakan informasi fisiologis dan
pengukuran laboratorium serta respon pasien ketika akan
memutuskan apakah akan menggunakan asam
traneksamat atau tidak.
Dalam situasi yang tidak pasti, dokter harus
mempertimbangkan pemberian asam traneksamat pada
pasien dengan risiko mortalitas yang lebih tinggi dari 5%.

KESIMPULAN

Asam traneksamat yang diberikan kepada pasien dengan

CRITICAL APPRAISAL
Judul

Effect of tranexamic acid on mortality in patients

with traumatic bleeding: prespecified analysis of
data from randomised controlled trial
Positif:
Jelas menunjukkan variabel yang diteliti
Ditulis cetak tebal
Tidak ada singkatan
Negatif:
Lebih dari 12 kata

CRITICAL APPRAISAL
Penulis
Ian Roberts, professor1, Pablo Perel, senior clinical lecturer1, David Prieto-Merino, lecturer,
medical statistics1, Haleema Shakur, senior lecturer in clinical trials1, Tim Coats, professor2,
Beverley J Hunt, professor3, Fiona Lecky, professor4, Karim Brohi, professor5, Keith Willett,
professor6 on behalf of the CRASH-2 collaborators

Positif:
Penulis adalah para pelaku percobaan CRASH-2, diperjelas
dengan kedudukan masing-masing penulis

Publicator:
Dipublikasi oleh BMJ 2012;345:e5839 doi:
10.1136/bmj.e5839 (Published 11 September 2012)

 Metode
Positif:
Sampel penelitian jelas, berikut kriteria inklusinya
Intervensi antar kelompok jelas
Alat analisis jelas disebutkan
Outcome yang diukur jelas

Negatif:
-

 Hasil
Positif
Disertai tabel yang disajikan sesuai dengan
format penulisan jurnal internasional (tanpa
garis vertikal dan horisontal dalam) dengan no
urut dan judul tabel dan penjelasan isi tabel
Nilai-nilai hasil statistik dituliskan

Negatif : -

 Pembahasan
Positif
Ada uji pembanding dari penelitian sebelumnya dan juga dari
teori
Ada disebutkan kelemahan dan keunggulan dari hasil
penelitian yang telah dicapai
Ada penekanan jika hasil penelitian akan diaplikasikan
Ada saran untuk penelitian mendatang

Negatif
-

ANALISIS PICO
PATIENT
13.273 pasien trauma dalam percobaan CRASH-2 dan
pasien trauma yang terdaftar di UK Trauma and Audit
Research Network, yang diobati dengan asam
traneksamat atau plasebo dalam waktu tiga jam dari
cedera.

INTERVENTION
Asam traneksamat (1 g lebih dari 10 menit diikuti oleh 1
g lebih dari 8 jam) atau plasebo

ANALISIS PICO
COMPARATION
mortalitas di rumah sakit dalam waktu empat minggu
cedera, mortalitas akibat pendarahan, dan kejadian
trombotik fatal dan non-fatal terkait dengan penggunaan
asam traneksamat menurut risiko kematian baseline
antara kelompok plasebo dan kelompok intervensi

OUTCOME
Asam traneksamat dapat diberikan dengan aman untuk
spektrum luas pada pasien dengan perdarahan traumatis
dan tidak boleh dibatasi pada pasien dengan luka paling
parah

Validitas Uji

Bukti Valid
Pertanyaan
Apakah alokasi pasien pada penelitian ini dilakukan
secara acak?

Ya

Apakah pengamatan pasien dilakukan secara cukup

panjang dan lengkap?

Ya.

Apakah semua pasien dalam kelompok yang diacak,

dianalisis?

Ya

Apakah pasien dan dokter tetap blind dalam melakukan

terapi, selain dari terapi yang diuji?

Tidak

Apakah kelompok terapi dan kontrol sama?

Tidak.

Kemampuan terapan uji

APLIKASI

Dapat Diterapkan
Apakah pada pasien kita terdapat
perbedaan bila dibandingkan dengan
yang terdapat pada penelitian
sblmnya sehingga hasil tersebut tidak
dapat diterapkan pada pasien kita?

TIDAK

Apakah terapi tersebut mungkin dapat Ya

diterapkan pada pasien kita?
Apakah pasien memiliki potensi yang
menguntungkan atau merugikan bila
terapi atau program tersebut
diterapkan?

Menguntungkan. Asam traneksamat

dikaitkan dengan penurunan yang
signifikan dalam semua penyebab
mortalitas dan mortalitas akibat
pendarahan.

Tingkat Kepentingan
Studi
Risiko kematian di keseluruhan strata
akibat semua penyebab pada pasien
dengan trauma perdarahan

Risiko kematian pd
semua tingkatan
(+)

(-)

Total

929

5755

6684

Placebo

1053

5536

6589

Total

1982

11291

13273

Intervensi

EBM for RCT

RRR = 0,13(IK 95%: 0,057 s/d 0,198)

Penurunan risiko kematian di semua
strata akibat semua penyebab pada
pasien dengan trauma perdarahan yang
diberi pengobatan asam traneksamat
adalah 13% lebih rendah daripada
kelompok plasebo

ARR = 0,021 (IK 95%: 0,009 s/d 0,033)

ARR = 0,021 artinya keuntungan absolut
yang diperoleh dari intervensi
pemberian asam traneksamat pada
pasien dengan trauma perdarahan
adalah sebesar 2,1% dalam menurunkan
risiko kematian di semua strata akibat
semua penyebab kematian.

NNT = 48 (115 s/d 30)

Jumlah pasien yang harus diobati
(selama masa penelitian) agar dapat
menurunkan risiko kematian di semua
strata pada pasien dengan trauma
perdarahan akibat semua penyebab
adalah 48 orang/pasien

Semua IK95% tidak mencakup angka

1, menunjukkan bahwa RRR, ARR, dan
NNT bermakna.

Tingkat Kepentingan
Studi
Risiko kematian di keseluruhan strata
akibat perdarahan pada pasien dengan
trauma perdarahan

Risiko kematian pd
semua tingkatan
(+)

(-)

Total

Intervensi

314

6370

6684

Placebo

429

6160

6589

Total

743

12530

13273

EBM for RCT

RRR = 0,278(IK 95%: 0,169 s/d 0,374)

Penurunan risiko kematian di semua
strata akibat perdarahan pada pasien
dengan trauma perdarahan yang diberi
pengobatan asam traneksamat adalah
27,8% lebih rendah daripada kelompok
plasebo

ARR = 0,018 (IK 95%: 0,01 s/d 0,026)

ARR = 0,018 artinya keuntungan absolut
yang diperoleh dari intervensi pemberian
asam traneksamat pada pasien dengan
trauma perdarahan adalah sebesar 1,8%
dalam menurunkan risiko kematian di
semua strata akibat perdarahan.

NNT = 55 (97 s/d 38)

Jumlah pasien yang harus diobati (selama
masa penelitian) agar dapat menurunkan
risiko kematian di semua strata pada
pasien dengan trauma perdarahan akibat
perdarahan adalah 55 orang/pasien

Semua IK95% tidak mencakup angka 1,

menunjukkan bahwa RRR, ARR, dan
NNT bermakna.

Tingkat Kepentingan
Studi
Risiko kematian di keseluruhan strata akibat
kejadian trombotik fatal dan non-fatal pada
pasien dengan trauma perdarahan

Risiko kematian pd
semua tingkatan
(+)
Intervensi

(-)

Total

98

6586

6684

Placebo

140

6449

6589

Total

238

13035

13273

EBM for RCT

RRR = 0,31(IK 95%: 0,109 s/d 0,466)

Penurunan risiko kematian di semua strata
akibat kejadian trombotik fatal dan nonfatal pada pasien dengan trauma
perdarahan yang diberi pengobatan asam
traneksamat adalah 31% lebih rendah
daripada kelompok plasebo

ARR = 0,007 (IK 95%: 0,002 s/d 0,011)

ARR = 0,007 artinya keuntungan absolut
yang diperoleh dari intervensi pemberian
asam traneksamat pada pasien dengan
trauma perdarahan adalah sebesar 0,7%
dalam menurunkan risiko kematian di
semua strata akibat kejadian trombotik
fatal dan non fatal.

NNT = 151 (483 s/d 89)

Jumlah pasien yang harus diobati (selama
masa penelitian) agar dapat menurunkan
risiko kematian di semua strata pada
pasien dengan trauma perdarahan akibat
kejadian trombotik fatal dan non fatal
adalah 151orang/pasien

Semua IK95% tidak mencakup angka 1,

menunjukkan bahwa RRR, ARR, dan NNT
bermakna.

KESIMPULAN
1