NEONATUS ATERM DENGAN

DISTRESS RESPIRASI,
HIDROCEPHALUS
Pembimbing
dr. Raden Setiyadi, Sp.A
Meiria Sari
030.11.185

DATA

PASIEN

IBU

Nama

An. M

Tn AN

Umur

10 hari

29 tahun

Jenis Kelamin

Laki-laki

Laki-laki

Alamat

IDENTITAS

AYAH

Padaharja RT 04/ RW 02, Kramat

Agama

Islam

Islam

Suku Bangsa

Jawa

Jawa

Pendidikan

Pekerjaan

Pegawai Swasta

Penghasilan

Rp 2.500.000,-

SMP

Keterangan

Hubungan orangtua dengan anak adalah anak kandung

Asuransi

BPJS

No. RM

85056

 Data diperoleh secara diperoleh secara alloanamnesis

kepada ibu pasien (Ny. M, 29 tahun) pada tanggal 10
November 2016 di Bangsal Dahlia RSU Kardinah pukul
14.00 WIB.

Keluhan utama

ANAMNESIS

Kepala semakin membesar

sejak lahir
Keluhan tambahan

Terlihat sesak dan lemas

RPS

Rujukan RSI
Harapan Anda
ke IGD PONEK
RSUD Kardinah

Lahir tidak
menangis, bayi
sudah
diberikan
suntikan vit K
dan tetes mata.

Bayi lahir dari

ibu kehamilan
ke 3 masa
kandungan 39
minggu tanggal
24 Oktober
2016

Kepala bayinya
semakin
membesar dan
tampak sesak
serta lemas.

Tampak
gerakan dada
saat bernapas.

Lahir di RSI
Harapan Anda
oleh dr. Juwita
Sp.OG

Warna kulitnya
putih
kemerahan
sedikit pucat,
tidak biru, tidak
kuning.

SC karena
denyut jantung
bayi semakin
turun dengan
air ketuban
warna hijau.

Refleks hisap
baik dan ASI
ibu banyak.
Tidak ada
panas.

BB 3310 gr, PB
51 cm.

Sudah dirawat,
4 hari
menggunakan
alat bantu
napas
sebelumya.
Pasien
merintih, gerak
aktif, menangis
kurang kuat,
sudah BAK dan
BAB.

keluhan yang serupa (-)

riwayat darah tinggi (-)
Riwayat kencing manis (-)
Riwayat alergi (-).

Belum dapat dievaluasi

Riw. Penyakit
Dahulu
Riw.
Penyakit
Dahulu
Riw. Penyakit
Keluarga

Riw. Lingkungan
Rumah

ayah, ibu, 1 saudara dirumah

pribadi.
luas 15 meter x 10 meter.
1 kamar tidur,
1 kamar mandi
1 dapur
5 jendela yang selalu dibuka
setiap pagi.
Atap dari genteng
Penerangan dengan listrik
Air berasal dari air PAM.
Jarak septic tank 10 meter dari
air.
Ada hewan peliharaan burung
Kesan: keadaan rumah dan ventilasi cukup
dirumah.
baik, keadaan
lingkungan
Kucing
dan anjing
tidakrumah
ada.baik.

Riw. Lingkungan
Rumah

Ayah seorang pegawai swasta

dengan penghasilan per bulan
Rp 2.500.000
Ibu pasien seorang ibu
rumah tangga.
Orangtuanya menanggung
kebutuhan ke 2 orang
anaknya.

Kesan: Riwayat sosial ekonomi cukup.

Tidak ada
Sudah
6-7-8
Tidak langsung
Lupa
51
3310 gr
Hijau
39 minggu pada G3P1A1

Tidak ada

Kesan: Perawatan antenatal baik,

kualitas dan kuantitas nutrisi selama
kehamilan baik

Sectio Cesaria
: dr. Juwita Sp.OG
RSI Harapan Anda

cm)

TEMPAT
PENOLONG
CARA
GESTASI
AIR KETUBAN
BBL
PBL
LINGKAR KEPALA
MENANGIS
APGAR
KEL. BAWAAN
SUNTIK VIT K
PLASENTA
PENYULIT

R
Usia 28 tahun
i
rutin kontrol, teratur 1x
w bulan di RSI Harapan
.
Anda
K
suntikan TT (-), 1
vitamin
e
Riwayat HT, DM,
h
perdarahan ,kejang,
a trauma, keputihan, pijat
m makan 3xsehari
(-)
(nasi,
il telur / ikan, ayuran dan
susu)
a
minggu, BB 10 kg
n 39
(50 kg -60 kg, TB160

Riw. Persalinan

Kesan : neonatus aterm, lahir spontan, bayi

bugar

Riwayat Pemeliharaan Postnatal

Pemeliharaan setelah kehamilan dilakukan di rumah
sakit.
Corak Reproduksi Ibu
Ibu P2A1, pasien merupakan anak kedua berjenis kelamin
perempuan
Riwayat Keluarga Berencana
Ibu pasien tidak menggunakan alat kontrasepsi baik pil
maupun
suntik.
Riwayat
Pertumbuhan
dan Perkembangan
Anak
Berat lahir 3310 gram,
Riwayat Makan dan Minum
Belum dapat di evaluasi
Riwayat Imunisasi
Pasien sudah diberikan diimunisasi HBo dan tetes mata
sejak lahir.

SILSILAH
KELUARGA

Keterangan :

= Laki-laki

= Perempuan

= Pasien

N
A
A
S
K
I
R
E
M
E
P
FISIK

BB
sekarang
: 331o
gram
PB
sekarang
: 51 cm
Data
Antropometri

TD : HR: 112
x/m
RR: 38
x/m
T : 36.60C
SpO2 :
100%
Tanda Vital

Keadaan Umum

PEMERIKSAA
N FISIK

Menangis
kurang
kuat,
gerak
aktif,
tampak
sesak,
tampak
retraksi.

Kepala
Rambut
Mata
PEMERIKSA
AN FISIK

Hidung
Telinga

makrocephali, LK : 38 cm, ubun ubun

besar teraba menonjol, tegang terasa
melebar, molase (-)
warna hitam, tersebar merata, tidak
mudah dicabut
sun setting (-/-), edema palpebra (-/-), CA
(-/-), SI (-/-), strabismus (-/-), nistagmus
(-/-)
Bentuk normal, simetris, septum deviasi
(-), sekret (-/-), nafas cuping hidung (+)
Bentuk dan ukuran normal, discharge (-/-)

Mulut

Bibir kering (-), bibir sianosis (-), stomatitis

(-), lidah normoglossia

Leher

Simetris, tidak terdapat pembesaran KGB

Kulit

merah muda, lanugo (+)seluruh tubuh, kutis

marmorata (-), mongolian spot (-), turgor
baik

PEMERIKSAA
N FISIK

Superior

Inferior

Akral Dingin

-/-

-/-

Akral Sianosis

-/-

-/-

<2

<2

-/-

-/-

Normotonus

Normotonus

Normotrof

Normotrof

CRT

PEMERIKSAA
N FISIK

Oedem
Tonus Otot
Trofi Otot

Refleks Oral
o

Refleks Hisap

: (+)

Refleks Rooting

: (+)

Refleks Moro : Tidak dilakukan

Refleks Palmar Grasp

: (+)

Refleks Plantar Grasp

: (+)

Maturitas
Bayi
(Lubchenk
o)

Neonatus cukup bulan, sesuai untuk masa

kehamilan

New Ballard score = =

maturitas fsik +
maturitas
neuromuskular : 21+ 20
= 40 poin = 40-41 minggu

NEW
BALLARD
SCORE

LK: 39cm
Hasil :
diatas
+2SD

Lingkar
Kepala
(Kurva
Nellhaus)

MAKROCEPHALI

Frekuen

< 60

60-80

si Napas

x/menit

x/menit

Tidak ada

Retraksi

retraksi

ringan

Retraksi

DOWNES
SCORE
2 distress

Sianosis

Air Entry

pernapasan ringan

Merintih

Tidak
sianosis

Udara
masuk

Sianosis
hilang
dengan O2
Penurunan
ringan udara
masuk
Dapat

2
> 80 x/menit
Retraksi berat
Sianosis
menetap
walaupun
diberi O2
Tidak ada
udara masuk
Dapat

Tidak

didengar

didengar

merintih

dengan

tanpa alat

stethoscope

bantu

Kurva Fenton

Kesan :
Berat badan lahir,
panjang badan lahir
sesuai masa
kehamilan dan lingkar
kepala lebih besar
dari masa kehamilan.

 Partus tindakan (SC, vakum,

sungsang)
Ketuban tidak normal

Bell
Squash
Score

Kelainan bawaan
Asfiksia
Preterm

4 neonatal
infeksi

BBLR
Infus tali pusat
Riwayat penyakit ibu
Riwayat penyakit kehamilan

Faktor
Resiko
Pemberia
n
Antibiotik
Bayi Baru
Lahir
Untuk
Infeksi

Demam pada ibu > 38o C

Ketuban pecah > 18 jam
Nyeri tekan uterus
Air ketuban hijau kental
Berbau
Bila ada salah satu faktor risiko dan
ibu mendapat antibiotik < 4 jam maka
beri ampicillin dan gentamicin sesuai
protokol

(RSI. Harapan Anda ) Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal 24/10/2016 Pukul 23.48 WIB
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Rujukan

17,9

g/dL

15 24,6

38.440()

/uL

5.000 19.000

Hematokrit

51,3

31 59

Trombosit

189.000

/uL

150.000 350.000

Eritrosit

5,07

106/uL

3- 6

MCV

106,9

fL

82 126

MCH

35,3

Pcg

26 38

33

g/dl

26 38

Hematologi
Hemoglobin
Leukosit

PENUNJANG

MCHC
Golongan Darah

Rhesus

Positif

Hitung Jenis
CRP

Negatif

mg/dL

Negatif

(RSI. Harapan Anda ) Pemeriksaan Laboratorium , Tanggal 27/10/2016 Pukul 08.09 WIB
Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Rujukan
Hematologi
Hemoglobin
17,7
g/dL
15 24,6
Leukosit
25,430()
/uL
5.000 19.000
Hematokrit
52,4
%
31 59
Trombosit
167.000
/uL
150.000 350.000
Eritrosit
5,01
106/uL
3- 6
RDW
26,5()
%
11,6 14,8
MCV
104,6
fL
82 126
MCH
35,3
Pcg
26 38
MCHC
33,8
g/dl
26 38
Hitung Jenis
Eosinofil
0,3 ()
%
1-3
Basofil
0,9
%
0-1
Netrofil
62 ()
%
30-50
Limfosit
26,1 ()
%
40-60
Monosit
10,7
%
4-12
Kimia Klinik
Glukosa Sewaktu
97()
mg/dL
50-80
Bilirubin Total
18,80 ()
mg/dL
0-11,7
Bilirubin Direk
0,30
mg/dL
0-1,2
Bilirubin Indirect

18,5()

mg/dL

0-10,5

(RSI. Harapan Anda )Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal 31/10/2016 Pukul 07.12 WIB
Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Rujukan
Kimia Klinik
Bilirubin Total
10,9
mg/dL
0-11,7
Bilirubin Direct
0,5
mg/dL
0-10,5
Bilirubin Indirect
10,4
mg/dL
0-10,5
Tanggal 01/11/2016 Pukul 06.38 WIB
Hematologi
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
Hitung Jenis
LYM
MXD
NEUT

16,5
15.900
51,3
178.000
4,86
105,6
34
32,2

g/dL
/uL
%
/uL
106/uL
fL
Pcg
g/dl

15 24,6
5.000 19.000
31 59
150.000 350.000
3- 6
82 126
26 38
26 38

33,3
30,9()
35,8()

%
%
%

20-40
0-10
50-70

Pemeriksaan

Satuan

Rujukan

Hemoglobin

17,2

g/dL

12,7 28,7

Leukosit

12,8

103/uL

5,0 20,0

Hematokrit

51

47 75

Trombosit

166 ()

103/uL

217 497

5,1

106/uL

4,3 6,3

RDW

21,6 ()

11,5 14,5

MCV

99,4

98 112

MCH

33,5

Pcg

33 41

MCHC

33,7

g/dl

31 35

Waktu Pembekuan

4,30

menit

2-6

Waktu Pendarahan

2,30

menit

1-3

Natrium

155,6 ()

mmol/L

132 145

Kalium
Klorida

4,45
118,5 ()

mmol/L
mmol/L

3,1 5,1
96 - 111

59 ()

mg/dL

70-140

Total Protein

4,54

g/dL

4,4 7,6

Albumin

3,21

g/dL

3,20 4,80

Globulin

1,33 ()

g/dL

2,30 3,50

Eritrosit

Pemeriksaan
Laboratorium
Tanggal
04/11/2016
Pukul 14.20
WIB

Hasil

Elektrolit

Glukosa Sewaktu

Seroimunologi
HBsAg

Negatif

Negatif

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 08/11/2016 Pukul 06.00 WIB

Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Rujukan
Kimia Klinik
Bilirubin Total
4,52 ()
mg/dL
0-2
Bilirubin Direct
0,98 ()
mg/dL
Bilirubin Indirect

3,54 ()

mg/dL

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 08/11/2016 Pukul 18.07 WIB

Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Rujukan
Hematologi
PT
APTT
Seroimunologi
HIV

4,52
0,98
Non Reaktif

detik
detik

9,8 15
20 45
Non Reaktif

(RS. CITO) Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 15/11/2016 Pukul 13.59

WIB
Pemeriksaan
Hasil
Sat
Rujukan
uan
Histopatologi : Cairan Otak
Makroskopis
Warna
Kuning
Tidak Berwarna
Kekeruhan

Jernih

Jernih

Bekuan

Negatif

Tidak ada bekuan

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Kimia
Test Nonne Apekt
Pandy
Protein
Glukosa
Mikroskopis
Lekosit
Mononukleus

10
31

mg/dL
mg/dL

15 45
60 80

0
0

%
%

30 40 %
60 70

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 15/11/2016 Pukul 13.50 WIB

Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Rujukan
Hematologi
Hemoglobin
14,7 ()
g/dL
9,2 13,6
Leukosit
7,3
103/uL
5,0 20,0
Hematokrit
42,3
%
41 65
Eritrosit
4,6
106/uL
2,8 4,8
RDW
18,5 ()
%
11,5 14,5
MCV
91,8
U
98 112
MCH
31,9
Pcg
26 38
MCHC
34,8 ()
g/dl
26 34
Kimia Klinik
Elektrolit
Natrium
141,8
mmol/L
132 145
Kalium
5,44 ()
mmol/L
3,1 5,1
Klorida
113,1 ()
mmol/L
96 - 111
Total Protein
4,67
g/dL
4,4 7,6
Albumin
3,28
g/dL
3,20 4,80
Globulin
1,39 ()
g/dL
2,30 3,50

 Deskripsi

Pemeriksa
an Baby
Gram
(25/10/201
6)

Infltrat peribroncial (+)

Silhoute sign (-)
Cor CTR , 0,56
Kesan : Bronkitis

Pemeriksa
an CT-scan
Kepala
(2/11/2016
)

Deskripsi :
- giry samar dan sulcy samar
- sisterna ventrikel melebar
- struktur mediana tak deviasi
Kesan : Hidrocephalus

DAFTAR
MASALAH

Kepala
semakin
membesa
r

Merintih

Menangis
tidak kuat

Sesak

Retraksi
dada

Leukositos
is

Kepala
membesar

DIAGNOS
IS
BANDING

Kongenital
Infeksi
Tumor
Perdarahan

Gangguan
pernapasan

Neonatus
Infeksi

Faktor
Ekstrapulmo
nal
Faktor
Intrapulmon
al
Faktor
Metabolik

Durante
partum
Ante partum
Post partum

Neonatus
Aterm
SMK(Sesuai
Masa
Kehamilan)
BMK(Besar
Masa
Kehamilan )
KMK(Kecil
Masa
Kehamilan)

Hydrocephal
us
Congenital

DIAGNOSIS
KERJA

Neonatus
Aterm

Distress
Respirasi

Neonatal
infeksi

NONMEDIKAMENTOSA
MEDIKAMENTOSA
Rawat inap
Awasi keadaan umum,
dan tanda vital
Edukasi
Konsul Sp.BS

IVFD KAEN 1B 15cc/jam+

Ca Glukonas 20 cc/500cc
+ KCL 3,5cc/500cc
Inj Meropenem 3x125mg
Inj Sulfas Atrofn 0,01mg
(HR < 80x/m)
O2 CPAP PEEP 6.0 dan
FIO2 30%

TATALAKSA
NA

PROGNOSIS

dubia ad
bonam
Ad Vitam

dubia ad
bonam
Ad Sanationam

dubia ad
bonam
Ad Functionam

PEMERIKSA
AN
ANJURAN

Foto
Rontgen
Thorax

PERJALANAN
PENYAKIT