9 de enero

de
2017
CONOCIENDO

LA
TUBERCULOS
IS
Dra. Nadia I. Valera A.
Medico Neumologo
Hospital Jorge Retegui D
1

QUE ES LA
TUBERCULOSIS ?

9 de enero de 2017

9 de enero de 2017

TUBERCULOSIS
PULMONAR

La TUBERCULOSIS,
es una de las
enfermedades ms
antiguas que
afectan al ser
humano, est
causada por las
bacterias
pertenecientes al
complejo de
Mycobacterium
tuberculosis.

9 de enero de 2017

HISTORIA

La Tuberculosis es la enfermedad
infectocontagiosa ms antigua conocida,
que acompaa a la humanidad desde
tiempos inmemoriales, esto ha sido
demostrado tanto en las momias egipcias
como incaicas en la que se aislado a travs
de PCR bacilo de KOCH de un hueso
vertebral (mal de Pot).
Ha asolado a la humanidad en mltiples
ocasiones (conocida como la peste blanca).
Su erradicacin an no se vislumbra en el
horizonte de la medicina.

9 de enero de 2017

HISTORIA

Hipcrates en el ao 400 A.C. que acuo el

trmino de Tisis que significa consuncinconsumo

Villemin (1834 1913) fue el primero que

demostr que esta enfermedad era infecciosa
sin embargo fue Robert Koch que el 2403-1882 descubre el bacilo de Koch.

9 de enero de 2017

La tuberculosis o TBC es una enfermedad muy

contagiosa que puede afectar cualquier parte
del organismo, pero principalmente los
pulmones, es producido por el bacilo de Koch
(BK)

January 9, 2017

ETIOLOGIA
Mycobacterium
M.

tuberculosis 98%

bovis TB bovina
M. caprae
M. africanum
M. microti el bacilo de los roedores
M. canettii
M. pinnipedii

9 de enero de 2017

DATOS
EPIDEMIOLOGICOS DE
LA OMS

9 de enero de 2017

La tuberculosis es la segunda causa mundial

de mortalidad, despus del sida, causada
por un agente infeccioso.
En 2012, 8,6 millones de personas
enfermaron de tuberculosis y 1,3 millones
murieron por esta causa.
Ms del 95% de las muertes por tuberculosis
ocurrieron en pases de ingresos bajos y
medianos
En 2012, se estima que 530 000 nios
enfermaron de tuberculosis y 74.000 nios
seronegativos murieron de tuberculosis.
La tuberculosis es la causa principal de
muerte de las personas infectadas por el
VIH,

10

9 de enero de 2017

MAGNITUD DEL
PROBLEMA EN PERU Y
NUESTRO
DEPARTAMENTO

11

9 de enero de 2017

Per ocupa el quinto lugar en incidencia de

TB en Amrica, luego de Hait, Surinm,
Bolivia y Guyana.
En prevalencia de TB ocupa el segundo
lugar despus de Brasil.
Cada hora de 3 a 4 personas enferman con
TB.
Cada da se reportan ms de 3 muertes por
TB, notificndose al ao 907 muertes siendo
la principal causa la comorbilidad TB-VIH
Un porcentaje significativo se debe al
desarrollo de formas ms severas de
tuberculosis, debido a un inadecuado
manejo del tratamiento o abandono de la
medicacin

12

9 de enero de 2017

13

January 9, 2017

Mycobacterium Tuberculosis
(Bacilo de Koch)

Bacteria intracelular
aerobio estricto.
Forma bastoncillo.
Mide: 0,5m x 0,3
m.
Resiste la
decoloracin
con alcohol y cido
Sensible: Calor, luz
solar, luz ultravioleta.
Multiplicacin: muy
lenta (16-20 hrs)

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January 9, 2017

TBC: Factores
Predisponentes

Del bacilo: virulencia; cantidad

inoculada.
Del ambiente: hacinamiento.
Del husped:
a)
b)
c)
d)

Frmacos como ciclofosfamida, prednisona.

Infecciones virales como el VIH.
Otras: Diabetes Mellitus, linfomas.
Desnutricin: proteica, alcoholismo.

Edad: en los extremos de la vida.

Raza: menor en europeos, mayor en
negros y mapuches.

FISIOPATOLOGIA
TUBERCULOSIS

Primoinfeccin: Contagio
Pequeas

gotas 2- 3 m dimetro que son

aerosolizadas y se depositan en los alvolos.

> 105
bacilos/mL

TBC: Patogenia
Resistente a Respuesta Humoral.
Bacil
o
Koch
Cuando

Sensible a Respuesta Celular.

alcanzan los alvolos son ingeridos por

macrfagos alveolares.

equilibrio entre actividad

bactericida del macrfago y la virulencia del
bacilo.

TBC: Patogenia
Bacilos en
macrfagos

Multiplicacin

Macrfago
se lisa
Bacilos

liberados son ingeridos por otros

macrfagos y monocitos que son atrados desde el
torrente sanguneo.
Los bacilos son transportados hasta los ganglios
linfticos regionales, desde donde se diseminan
hacia otras zonas del cuerpo.

TBC: Patogenia.
2- 4 semanas
postinfeccin
Respuesta inmune celular e hipersensibilidad
retardada.
Respuesta eficaz requiere:
Linfocitos CD8 citotxicos y linfocitos CD4 con
respuesta de tipo Th1.

TBC: Patogenia
La

respuesta Th1 conlleva:

Produccin de IF- y GM-CSF
potentes activadores de los macrfagos.
TNF- e IL-2
aumentan la actividad
microbactericida del macrfago.
IL-3
induce la formacin de clulas
gigantes.

Linfocitos

CD8 citotxicos y linfocitos con

respuesta Th2 produciran la destruccin de los
macrfagos no activados y el dao tisular.
Estos dos tipos de respuesta, determinarn la
forma de tuberculosis que aparecer con
posterioridad.

TBC Primaria.
Aparece

consecutiva a infeccin inicial.

Localizada principalmente en campos
medios e inferiores de los pulmones.
Localizacin ms frecuente:
Lbulo Medio Derecho:

Rodeado ms
densamente
por nodulos linfticos.
Mayor longitud y
menor dimetro

TBC Primaria.
2 Formas de evolucin:
PROGRESIN PRIMARIA

PRIMOINFECCIN

COMPLEJO
PRIMARIO

CURACIN.

Bacilos en inactividad metablic

TBC Primaria
En

el perodo de multiplicacin previo a Respuesta

Inmune, hay invasin torrente sanguneo,
producindose diseminacin.

TBC Extrapulmonar.
Frecuente:

Adenopatas hiliares o paratraqueal.

Inmunidad especfica
lesiones
granulomatosas: constituidas por la acumulacin
de macrfagos activados, clulas epitelioides,
clulas gigantes y linfocitos.

TBC Primaria

Aparicin

Necrosis Caseosa.
Aunque el M. tuberculosis puede sobrevivir, su
crecimiento queda inhibido ( PO2, pH cido).
Algunas lesiones curan mediante fibrosis y
calcificacin

Complejo de Ghon.

TBC Postprimaria
Sinnimos: TBC secundaria, de
reactivacin,
del adulto,
reinfeccin90%
endgena.
Representa
de los casos adultos no
VIH.
Se debe a la reactivacin endgena de una
infeccin tuberculosa latente.
Excepcionalmente exgena.
Causas:
VIH
Desnutricin
OH
Insuficiencia Renal
Diabetes
Fcos.
Inmunodepresores

TBC Postprimaria
Multiplicacin

activa
10-14 das
N
crtico para producir enfermedad cavitaria.

Localizacin ms
frecuente:
Segmentos apicales
y
posteriores de los
lbulos superiores.
Tambin los segmentos
superiores de
lbulos
inferiores.

TBC Postprimaria
Evolucin:
En

el centro de la lesin, el
material caseoso presenta
licuefaccin, va
destruyendo las paredes de
los bronquios y de los vasos
sanguneos, y se drena en
ellos el contenido
CAVERNAS.

Diseminacin
broncgena.

CLASIFICACIN
1) Segn condicin de
ingreso

2) Segn resistencia a
drogas

Isoniacida y rifampicina juntas

Isoniacida, rifampicina ,
fluoroquinolona, aminoglucsidos

TUBERCULOSIS PULMONA

3) Segn localizacin
1) Pulmonar

Compromiso del
parnquima pulmonar
exclusivo o acompaado de
otras localizaciones fuera
del pulmn.

2) Extra pulmonar

Pleural, ganglionar , renal,

drmica, osteoarticular,
peritoneo-intestinal, encefalitis
Puede ser con :
Confirmacin bacteriolgica
Histopatolgica
Sin confirmacin

31

9 de enero de 2017

DIAGNOSTICO Y DETECCION
PRECOZ DE LA
TUBERCULOSIS

32

January 9, 2017

Diagnstico
Historia

clnica (sensible).

Antecedente

de exposicin.
Antecedentes personales y familiares.
Examen clnico.
Bacteriologa

(Especifica).
Radiologa (ms sensible).
Rx de tuberculina (Poco sensible y poco
especifica).
Biopsia (solo en casos especiales).

33

9 de enero de 2017

CUANDO SOSPECHAR DE
LA EXISTENCIA DE
Tos persistente con
TUBERCULOSIS?
expectoracin
Prdida de apetito.
Prdida de peso.
Fiebre.
Sudoracin en la
noche. (diaforesis
nocturna)

34

9 de enero de 2017

TOS CON FLEMA POR MAS DE

2 SEMANAS

35

9 de enero de 2017

SUDORACION NOCTURNA

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FIEBRE

9 de enero de 2017

37

CANSANCIO

9 de enero de 2017

38

9 de enero de 2017

PERDIDA DE PESO

39

9 de enero de 2017

FALTA DE APETITO

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January 9, 2017

BACILOSCOPIAS
3

muestras de esputo de buena calidad,

de primera hora de la maana, en das
distintos.
Para detectar al bacilo en las tinciones
se estima que son necesarios 5.000 a
10.000 bacilos/ml.

Positiva en un 65% de los casos

cuando se procesan tres esputos
(95% formas cavitarias) frente a un
30% con una muestra aislada.

Extendido de esputo teido con Ziehl

Nielsen.

Baciloscopia directa
Sensibilidad y Especifidad
SENSIBILIDAD

TB Cavitaria .. 80-90%.
TB infiltrados 50-80%.
TB ndulos ..< 50%

Falsos

Negativos:

TB poco bacilfera.
Mala muestra, tcnica inadecuada.
Poco tiempo de observacin.

Baciloscopia directa
Sensibilidad y Especifidad
ESPECIFIDAD

96-99%.

Falsos

Positivos:
Micobacterias.
Nocardias.
Hongos
Restos de comida.
Suciedad

En un pas de Alta-Mediana Endemia, ms del 99% de los BK+ son TB

Cultures
Gold standard for TB diagnosis
Use to confirm diagnosis of TB
Culture all specimens, even if smear
negative
Results in 4 to 14 days when liquid
medium
systems used

Colonies of M. tuberculosis growing on media

Cultures
Sensitivity:

80-

85%
Specificity: 98%
Times needed:

Solid medium
4-8

wks

Liquid medium
2

wks

TUBERCULOSIS PULMONA

DIAGNSTICO
BACTERIOLGICO
Baciloscopia

Herramienta bsica para

el diagnostico y
seguimiento.

Econmico y rpido.
Visualizacin del BAAR.

Cultivo

Medio solidos Lowenstein-jensen /

ogawa
Sistemas automatizados en medio lquido
en tubos MGIT pruebas MODS
Para diagnostico
Como control
Para realizar pruebas de sensibilidad
directa a partir de muestras pulmonares
o extrapulmonares

Diagnstico: Rx Trax
Manifestaciones

variadas e inespecficas.

TBC Primaria:
Linfoadenopatas.
Opacidades
parenquimatosas,
tanto del espacio
areo como del
intersticio, siendo la
consolidacin del
espacio areo el
patrn radiolgico ms
comn, acompaado
en ocasiones de

Diagnstico:Rx Trax
Compromete con
mayor frecuencia
segmento apical o
posterior de lbulos
superiores.
Otras
manifestaciones:
1) Enfermedad
traqueobronquial:
Atelectasias o
hiperinsuflacin
secundaria.
2) Enfermedad pleural:
derrame de tamao

TBC: Diagnstico:Rx Trax

TBC

Postprimaria:

Distintivo:
Predileccin por los
lbulos superiores,
ausencia
linfodenopatas y
propensin a
excavacin.
Consolidacin del espacio
areo: patrn comn.

TBC: Diagnstico: Rx Trax

La excavacin es tambin
una caracterstica
importante de la
tuberculosis post-primaria.

Cavernas

La resolucin de las anormalidades radiolgicas es lenta.

La radiografa de trax no es el mejor mtodo de
.
vigilar la respuesta al tto. ATB.

PPD
Intradermorreaccin

que
determinar existencia de
respuesta inmune celular
antituberculosa.
Tcnica de Mantoux: Inyeccin
intradrmica 0,1 ml de
Derivado Proteico Purificado.
Se mide rea de induracin 4872 Hrs. Post Test.

Escasa utilidad diagnstica por extenso

QU HACER ANTE UN
SINTOMATICO
RESPIRATORIO?
52

9 de enero de 2017

SINTOMATICO
RESPIRATORIO
BACILOSCOPIA X 2
POSITIVA

TRATAMIENTO

NEGATIVA

REPETIR BK, CULTIVO BK,

RADIOGRAFIA

OTROS
METODOS

COMPLICACIONES

Secuelas
Lesiones

inactivas asintomticas.
Bronquiectasias residuales.
Estenosis bronquiales y atelectasias.
Hiperreactividad bronquial.
Amiloidosis secundaria.
Parasitacin de cavidades
(aspergiloma).
Insuficiencia cardiorespiratoria.

Complicaciones
Hemoptisis

moderada o masiva que puede

precisar un tratamiento quirrgico urgente.
Neumotrax (0,6-1%).
Bronquiectasias.
Colapso del lbulo medio.
Empiema o fstula broncopleural.
Insuficiencia Respiratoria (en casos de
destruccin extensa del parnquima).

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January 9, 2017

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January 9, 2017

ATELECTASIA

Aspergiloma (Micetoma)

59

TRATAMIENTO

9 de enero de 2017

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9 de enero de 2017

CARACTERISTICAS DEL BACILO:

IMPORTANTES PARA LA
QUIMIOTERAPIA
Aerbio

estricto:
Crecimiento de acuerdo con oferta de O2

Crecimiento

lento:
Recadas, recidivas y tratamento prolongado

Alto

porcentaje de mutantes resistentes:

Exige esquemas con asociacin de drogas

61

9 de enero de 2017

PRINCIPIOS GENERALES EN
TRATAMIENTO DE
TUBERCULOSIS
1. Asociacin medicamentosa
Objetivo: proteccin cruzada para evitar la
resistencia bacilar.
2. Rgimen prolongado y bifsico
Fase de ataque - reduccin de poblacin
bacilar
Fase de mantenimiento - eliminacin de
poblacin
persistente
3. Tratamiento regular (adherencia)
Proteccin de resistencia adquirida
Garanta de cura duradera de enfermedad

62

9 de enero de 2017

ARGUMENTOS PARA
ADMINISTRAR TRATAMIENTO
EN DOSIS UNICA AL DIA

FARMACOLOGICOS:
Niveles sanguneos simultneos
Debido al movimiento de poblaciones de M.
TBC, permite ataque efectivo sobre cada
una de ellas.
Previene la aparicin de resistencia.
OPERACIONALES:
Favorece supervisin del tratamiento.
Deteccin precoz de reacciones adversas a
medicamentos.

TBC: Tratamiento:
Drogas
Bactericidas

Isoniazida.
Rifampicina.
Estreptomicina.

* Destruyen de forma rpida las micobacterias en

crecimiento activo y evitan el desarrollo de
resistencias, en presencia de los tres frmacos.
Bacteriosttico

Etambutol.

TBC: Tratamiento:
Drogas
Esterilizante:

Pirazinamida.
Rifampicina.
Isoniazida

* Administrados durante un tiempo

prolongado eliminan los bacilos
intracelulares persistentes y que
estn en lesiones caseosas. De esta
accin depender el porcentaje de
recadas.

TBC: Tratamiento (1 Lnea)

Frmaco

Dosis
Diaria
Adulto
(mg/Kg)

Dosis
Diaria
Mxima
(mg)

Efectos
Secundarios.

300

Neuritis
perifrica,
hepatitis,
hipersensibilidad.

Rifampicina

10

600

Hepatitis, fiebre,
prpura, vmitos.

Pirazinamid
a

15- 30

2.000

Hepatotoxicidad,
hiperuricemia,
artralgia, rash
cutneo,
molestias G-I.

Estreptomi
cina

10- 15

7501.000

Afectacin VIII
par,

Isoniazida

TBC: Tratamiento
Frmacos 2 Lnea:
Mayor toxicidad.
Capreomicina.
Kanamicina.
Etionamida.
cido-

Aminosaliclico.
Cicloserina.

67

9 de enero de 2017

MANEJO DE LA
TUBERCULOSIS
SENSIBLE

68

9 de enero de 2017

69

9 de enero de 2017

70

9 de enero de 2017

71

9 de enero de 2017

72

January 9, 2017

ESQUEMAS PARA TB
RESISTENTE
ESTANDARIZADO
EMPIRICO
INDIVIDUALIZADO

Esquema para TB resistente

(Estandarizado)

Esquema para TB resistente

(Emprico)

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9 de enero de 2017

76

Bacilos

macrofagos a.

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Fagocitados
y detruidos

PRIMOINFECCION TUBERCULOSA
(95% asintomaticos o gripe y el 5% enfermedad)

77

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I FASE
Macrfago

esta en el bacilo
Los mecanismos bactericida dele
macrfago son anulados

Destruyen el macrfago y crecimiento

intracelular del bacilo

78

January 9, 2017

II Fase
Atraen

los monocitos sanguineos que van

ingerir lo bacilos liberados
Simbiosis
Multiplican los bacilos
Algunos bacilos x via linfatica llegan a los
ganglios regionales: frenar la progresion o
continuar con infeccion
Algunos bacilos x el conducto linfatico
llegando a los organos.

79

III FASE
CONTROL

INMUNOLOGICO DE LA
INFECCION:
a) Inmunidad mediada x celulas
b) Hipersensibilidad retardada

January 9, 2017

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January 9, 2017

III FASE
a)
-

Inmunidad mediada por celulas

Linfocitos T helper activa los macrofagos y
evita la salida de los bacilos
Liberacion algunas infoquinas: transforman
los macrofagos en celulas epitaloides y de
gigantes de L.
Todas estan celulas activadas se situan
concentricamente al bacilo y lo intentan
destruir: GRANULOMA, NUCLEO NECROSIS
CASEOSA

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III FASE
b) Hipersensibilidad retardada
-Linfocitos T, TNF, citotoxicos
-Producen destruccion del macrofago y se
forma una necrosis caseosa:
BACILOS PUEDEN ESTAR EN FORMA
LATENTE DURANTE MUCHOS AOS