NEUMONA

Definicin
INFECCIN
PARNQUIMA
PULMONAR
Lesion
inflamatoria
pulmonar

Viral,
bacteriana,
parasitos,
hongos

R= llegada
de MO

Proceso de
consolidacion
alveolar y
VRP
)

Etiologa Bacteriana
Streptococc
us
pneumoniae

Haemophilu
s influenzae

Chlamydop
hila
pneumoniae

Mycoplasma
pneumoniae

Staphylococ
cus aureus

Moraxella
catarrhalis

Klebsiella
pneumoniae

Legionella
pneumophil
a
)

Vi
ru
s
Ad
en
o
vir
us

gri
pe

Pa
rai
nflu
en
za

Etiologa Viral

Cor
on
avir
us

Ri
no
vir
us

RS
V
)

Etiologa Fngica

Histoplas
ma
capsulatu
m

Blastomyc
es

Pneumocy
stis
jiroveci

Cryptococ
cus
neoforman
s
)

Etiologa Parasitaria
Strongyloid
es
stercoralis

Toxoplasma
gondii

Ascaris
lumbricoide
s

Fisiopatologa
PULMO
N SANO

PROLIFE
RA-CION
DE MO

Fisiopatologa
Bronco-aspiracion

Gotitas de pflgge
Propagacion
hematogena
Continuidad
)

MECANISMOS DE
DEFENSA

Vibrisas y
cornetes

Fisiopatologa
rbol
traqueobronquial

Flora
normal

Limpieza
mucociliar
Reflejo
tusigeno

Fisiopatologa

Opsonizacin

MO eliminados

Macrfago
alveolar

Protenas A
yD

arrido
liar

Fisiopatologa
Respuesta inflamatoria desencadena el Sx
Clnico (NO proliferacin MO)

IL-1
TNF
IL-8
GMCSF

Liberacin de
neutrfilos
Leucocitosis
perifrica
)

Patologa
EDEMA
Exudado proteinaceo ---- Rara vez identificable

HEPATIZACIN ROJA
Eritrocitos exudado intraalveolar celular
Neutrofilos

HEPATIZACIN GRIS

Lisis eritrocitos. Neutrofilo+.

Depositos de fibrina - Contension infeccion

RESOLUCIN
Macrofagos+, eliminacion de neutrofilos, bacterias y
fibrina
Cede respuesta inflamatoria
)

Neumonia
neumococica

Neumonia
estafilococica

Neumonia
por Klebsiella
pneumoniae

Neumonia
por
Legionella
pneumophila

AGENTE CAUSAL

Clasificacin

NEUMONIA
LOBAR

BRONCONEUMONIA

ABSCESO
PULMONAR

NEUMONIA
NECROTIZA
NTE

NEUMONIA
INTERSTICIA
L

ANATOMOPATOL
GICA

Clasificacin

ANATOMOPATOL
GICA

Clasificacin

Clasificacin

Ahor
a

MBITO DE
ADQUISICIN

Ante
s

Adquirida en la comunidad
Hospital
Asociado al uso de
respirador

Origen extrahospitalario CAP

Tecnicas asistenciales
nosocomial/VAP

NEUMONIA ADQUIRIDA
EN LA COMUNIDAD

Neumona adquirida en la comunidad

DEFINICIN

Proceso infeccioso parnquima pulmonar

Invasin de microorganismos adquiridos en la comunidad

NAC

Microorganismos

Bacteria
s

Hongos

Virus

Protozo
os

NAC
+
comn

Streptoco
ccus

pneumoni
ae

TIPIC
OS

ATIPIC
OS

NAC

Tpicos

Atpico
s

S. Pneumoniae
Haemophilus influenza
S. Aureus
Klebsiella pneumoniae
Pseudomona auriginosa

Mycoplasma pneumoniae*
Chlamydophila pneumoniae*
*Legionella pneumophila
Adenovirus
Virus sincitial respiratorio

NAC

EPIDEMIOLOGIA

-6 meses
Chlamydia
trachomatis
Virus
respiratorio
sincitial

6 M- 5
aos
S.
pneumoniae

5 A- 18 A
Mycoplasma
pneumoniae

EPIDEMIOLOGIA

Adultos
S. pneumoniae

65 aos
Otros grmenes,
Bacilos gram
negativos

Factores de riesgo

Edad
> 65
Comorbilidad aos
*

Condici
n
social
$

Comorbilidad

VIH

ICC

EPOC

EVC

Enf.
neoplasica

Tabaquism
o

DM

Malnutrici
n

Manifestaciones clnicas
Sx
tpico

Sx
Atpico

Sx
tpico

Sx
Atpico

AGUDA
Semiolgicamente:
Auscultacin.- Crepitantes y/o soplos
tubricos o egofona (D. de
condensacin de espacios areos)

Fiebre

Escalofros

Radiologicamente
:
Condensacin
homognea, bien
delimitada
(afecatar- todo
lobulo)

Tos productiva
Dolor pleuritico*

20% Sntomas G.I.

LEUCOCITOSIS

Sx
tpico

Foto
rx

Sx
Atpico

SUBAGUDA
Semiolgicamente:
Auscultacin.- Suele ser normal
Algunos crepitantes y sibilancias

Fiebre

NO Leucocitosis o menor

Cefaleas
Mialgias
Artralgias

Radiolgicame
nte:
Patrn
intersticial o
infiltrados
mltiples

Tos SECA*

Diagnostico

Dx
sindrmi
co

H.C.
Alteraciones rx

Dx
etiolgic
o*

Datos clnicos
Patrones rx
Datos
epidemiologia

Diagnstico etiolgico

SEGURIDAD

de

Procedimien
tos

Mtodos diagnsticos no invasivos

EXAMEN DE ESPUTO
+25 PMN
-10 Cs
epiteliales

Por
campo

Criterios
Murray

til

Tincin gram

Cultivo

*Sensibilidad 60%
*Especificidad 85%
(anaerobios)

T.G. forma mixta

Mtodos diagnsticos no invasivos

TCNICAS SEROLGICAS
L.
pneumophil
a

Inmno fluorescencia

Fijacin

Indirect
a

Complemen
to

Requiere
aumento

DX

4 veces titulo
de Ac

TARDIOS

M.
pneumoniae

Chlamydoph
ila

Mtodos diagnsticos no invasivos

HEMOCULTIVO

ndice de
confirmacin
dx
BAJO

5- 14%
+ S.
pneumoniae

Muy
especificos
Poco sensibles
*No mtodo
obligatorio.

Mtodos diagnsticos no invasivos

DETECCIN ANTGENOS
BACTERIANOS ORINA
Antgeno neumoccico
Sensibilidad 80%
Especificidad 90%

Serogrup
o1

Mtodo
de
referenci
a
Agar
BCYE

L.
pneumophi
la

S. 90%
E. 99%

70%
infeccion
es

Mtodos diagnsticos invasivos

Pte. NAC ms graves
Curso fulminante
No rpta. tx emprico
inicial

Mtodos diagnsticos invasivos

Puncin-aspiracin con aguja fina
transtorcica
. especificidad sensibilidad

Biopsia pulmonar abierta

+ agresiva en caso de que sea progresiva

Toracocentesis
Derrame pleural paraneumnico y/o empiema

Fibrobroncoscopia (Ptogeno si +/=

1.000UFC/ml)

Criterios de gravedad
Existen varias escalas que
definen los criterios como
el
ndice de FINE o la
Escala de CURB65

Trastornos de la
consciencia
(desorientacin,
estupor)

Inestabilidad
hemodinmica
(TA 90/60mmHg)

Variables
Insuficiencia
Taquicardia 140
resp. pO2/Fio2 250 - 300
lpm
Leuco penia/
Taquipnea 30
citosis
rpm
- 4.000 / +20.000

Criterios de admisin a UCI (ATS 2001)

CRITERIOS MAYORES

Necesidad de Ventilacin Mecnica.

Shock sptico
CRITERIOS MENORES

Presin sistlica sangunea N

90/mmHg.
Compromiso pulmonar multilobar
Pao2/Fio2<250

Criterios de gravedad

Ambulator
ios

Grupo I

< 65 aos sin factores

de riesgo ni
comorbili dad

Grupo II

> 65 aos con o sin

factores de riesgo o
comorbi lidad per o sin
criteri os de gr avedad

Criterios de gravedad

Hospitaliza
dos

Grupo III

con criterios de
hospitalizacin mas
no de UCI

Grupo IV

con criterios de
gravedad para UCI

TRATAMIENTO

Ciprofloxacino
Levofloxacino

Doxiciclin
a

Amoxicilina
Cefditoren
piroxilo

Aminoglucosidos

Claritromici
na
Azitromicin
a

Macrolidos

Dox
icicl
ina
100
mg
VO
c/1
Azitromicina
500mg2VO DU
luegohrs
250mg
c/24 hrs
Claritromicina 500mg VO
c/12hrs

TRATAMIENTO
Pte. ambulatorio
No tx antibiticos en 90
dias

odox
ima
200
mg
VO
c/12
hrs
Pte ambulatorio
Cefu
Trastorno concomitante
roxi
o antibioticoterapia en
ma
90 D
500
mg
VO 1g
Amoxicilina
c/12

Amoxicilina
hrs
clavulanato
2g

c/12hrs
+Ma
croli
dos
Moxifloxacina 400mg
VO c/24 hrs
Gemifloxaciona 320mg VO c/24hrs
Levofloxacina 750mg VO c/24hrs

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO
Moxifloxacina 400mg VO/IV c/24
hrs
Gemifloxacina 320mg VO c/24 hrs
Levofloxacina Amp
750mg VO/IV c/24
icilin
hrs
a 1Ceftriaxona
2 g 1-2g IV
c/24
IVhrs
c/4- 1-2g IV
Cefotaxima
6
c/8hrs
hrs
Erta
pen
em
1g
IV
c/24
hrs
.
+
Mac
rolid
o

Pte. Hospitalizados NO
UCI

TRATAMIENTO
Ceftriaxona 2g IV c/24 hrs
Cefotaxima 1-2g IV c/8hrs
Azit
Ampicilinarom
sulbactama 2 g IV
icin
c/8 hrs
ao
fluo
roq
uino
lona
s
dosi
s
ant
erio
res.

Pte. Hospitalizados
enUCI

TRATAMIENTO
NAC con criterio de
ingreso a UCI
Sin Riesgo de Infeccin por P. aeruginosa
B-Lactamicos + Macrlido o
Fluoroquinolona

TRATAMIENTO
Con Riesgo de Infeccin por P. aeruginosa

NAC con criterio de

ingreso a UCI

B-Lactamicos Cefalosporinas 4ta generacin ( piperacilinatazobactam, imipenem, meropenem) + fluoroquinolonas

B-Lactamicos + Aminoglucosido (amikacina)

(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)

TRATAMIENTO

lactmicos
Fluoroquinolo
na
8 10 Dias

Macrlido
14 dias

Duraci
n

Manejo ambulatorio

NEUMONIA NOSOCOMIAL

Neumona nosocomial
DEFINICIN

Proceso infeccioso pulmonar

parnquima

No estaba presente al ingreso

48 hrs despus
< 1 semana egreso

Neumona nosocomial
Temprana
< 5 dias

Tarda
> 5 dias

FACTORES DE RIESGOS
PREVENIBLES

NO PREVENIBLES

Broncoaspiracin.
Depresin del sensorio.
Uso de bloqueantes H2.
Sonda nasogstrica.
Cabecera no elevada.
Sedacin y relajacin

Ventilacin mecnica.
Resucitacin
Cardiopulmonar.
Inmunosupresin.
Comorbilidad.
Edades extremas de la
vida.

PATOGENIA

Microaspiracin
gstrica

orofarngea

Inoculacin directa por equipos.

Diseminacin Hematgena
Diseminacin por contigidad

AGENTES ETIOLOGICOS

P.
aeruginosa

Bacil
os
gram
Enterobacte
rias

TEMPRANO

TARDO

Gram (-) entricos

E. coli
K.
pneumoniae
Proteus y
Serratia
H. influenzae
S. aureus
Meticilina - S
S. pneumoniae

Acinetobacter spp
P. aeruginosa
S. aureus
Meticilina - R

Criterios clnicos
Infiltrado
Aparicin nva.
En rx trax

Fiebre
Leucocitosis
>10000 o
<3000

Secrecio
nes
Traqueobronquia
les

Purulentas

Diagnstico

Examen de esputo
Hemocultivos

Biopsia E.O.
Cepillado bronquial
Puncin A.A.F.T.

TRATAMIENTO

NO
Hos
p.

fx.
Riesgo
- de 5
das

GRUPO I
M.O. potenciales:
S. aureus S.M
Anaerobios
H. influenzae
S.pneumoniae

TRATAMIENTO

GRUPO I
Monoterap
ia
(emprico)

Alternativ
o

Amoxicilina/ac.
clavulnico

Aztreonam 1-2g
EV c/6-8 hrs
Quinolona 3era
MoxiLevofloxacino

TRATAMIENTO

SI
Hos
p.

fx.
Riesgo
+/=
de 5
das

GRUPO II

Los MO del grupo I

+.
Bacilos gram negativos entricos
Enterobacter spp.
E. coli
K. pneumoniae
Proteus spp
Serratia marcescens

(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)

TRATAMIENTO
GRUPO II
MO potencialmente multirresistentes:
P. aeruginosa
Acinetobacter spp
Citrobacter spp
Stenotrophomonas maltophilia
S aureus RM

TRATAMIENTO
GRUPO II
Cefepime o Piperacilina-tazobactam o
Carbapenmico
+
Aminoglucsido

TRATAMIENTO

NEUMONIA POR MICROORGANISMOS DE

RESPIRADORES

Epidemiologia
6-52 casos/100 pacientes
UCI 70%
21.6% cirugia
cardiotoracica
14% otras cirugias
9.3% no quirurgicos
)

Etiologa
PATGENOS SIN
MDR

PATGENOS CON
MDR

Streptococcus pneumoniae

Pseudomona aeruginosa

Otras especies de
Streptococcus

MRSA

Haemophilus influenzae
MSSA

Especies de Acinetobacter
Enterobacteriaceae resistentes
a antibioticos

Enterobacteriaceae sensibles
a antibioticos

Especies de Enterobacter

Escherichia coli

Especies de Klebsiella

Klebsiella pneumoniae

Legionella pneumophila

Especies de Proteus

Burkholderia cepacia

Especies de Enterobacter

Especies de Aspergillus

Serratia marcescens

Cepas ESBL-positivas

Patogenia

Colonizaci
n
orofaringe
con MO

Aspiracin
de
orofaringeVRB

Deterioro
de
mecanismo
s defensa
)

Factores de riesgo
SONDA
ENDOTRAQUEAL
Lesin mucosa
traqueal =
colonizacin

ASPIRACION: bacterias
inocular trquea
propagacin
mbolos/fragmentos
glucocaliz

Biocapa de glucocaliz
en superficie de la
canula = proteccin por
antibiticos
Porcin distal de
vas respiratorias
)

Factores de riesgo
ACCIN SELECTIVA
ANTIBIOTICOS

Sustitucion flora normal MO patogenos

Mutaciones --Resistencia

Manifestaciones Clnicas
Leucocitosi
s

Fiebre

Consolidacio
n pulmonar

Mayor volumen
de secreciones
de vias
respiratorias

Infiltrados
cambiantes en
imagen radiografica
Taquipnea

Mayor
ventilacon
x`

Taquicardi
a
)

Diagnstico
1. Colonizacin bacteriana de la trquea
con sonda ET

2. Causas
mltiples
de
infiltrados radiogrficos en
individuos unidos a un
respirador mecnico
3. Elevada
frecuencia
de
otras causas de
fiebre en estado
critico Estrategia

clnica y de cultivos
cuantitativos

PUNTUACION DE INFECCIONES
PULMONARES CLINICAS CPIS

CRITERIO

Diagnstico

PUNTUACI
ON

FIEBRE C
38.5 pero 38.9

>39 o <36

LEUCOCITOSIS
<4000 cels o >11000 cels/ul
Bandas >50%

1
1*

OXIGENACION mmHg
PaO2/FiO2 <250 y sin ARDS

RADIOGRAFIA DE TORAX
Infiltrado localizado

Infiltrado irregular o difuso

Progresion del infiltrado (no hay ARDS ni

CHF)
MATERIAL OBTENIDO DE ASPIRACION
TRAQUEAL

Diagnstico
ESTRATEGIA DE CULTIVOS
CUANTITATIVOS
Diferenciar entre colonizacin e infeccin real al conocer
numero de bacterias
A >distancia se obtenga muestra, > especificidad en R=,
< numero de grmenes que proliferaron
Material endotraqueal por aspiracin max
106 cfu/ml
Material obtenido con cepillo
max
103 cfu/ml

Tratamiento Emprico
RESISTENCIA!!!
MRSA Enterobacteriaceae con
posibilidad de ESBL
P. Aeruginosa Acinetobacter spp
PACIENTES SIN FACTORES DE RIESGO EN MO
MDR

Ceftriaxona

2 g IV c/24 h

Moxifloxacina

400 mg IV c/24 h

Ciprofloxacina

400 mg IV c/8 h

Levofloxacina

750 mg IV c/24 h

Ampicilina/sulbactam

3 g IV c/6 h

Ertapenem

1 g IV c/24 h

Tratamiento Emprico
PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO DE TENER MO
MDR
1. Betalactmico
Ceftazidima

2 g IV c/8 h

Cefepima

2 g IV c/8-12 h

Piperacilina/tazobactam

4.5 g IV c/6 h

Imipenem

500 mg IV c/6 h 1g IV C/8 h

Meropenem

1 g IV c/8 h

2. Frmaco activo contra bacterias gramnegativas

Gentamicina/Tobramicina

7 mg/kg IV c/24 h

Amikacina

20 mg/kg IV c/24 h

Ciprofloxacina

400 mg IV C/8 h

Levofloxacina

750 mg IV c/24 h

3. Frmaco activo contra bacterias grampositivas

Linezolid

600 mg IV c/12 h

Vancomicina

15 mg/kg hasta llegar 1 g IV

c/12 h

Tratamiento Especfico
Diagnstico etiolgico
MDR
CPIS en los primeros 3 dias se
Un frmaco
interrumpe el uso de antibioticos
50%
despues de 8 dias
Dos frmacos
25%
Tres frmacos
Tratamiento especifico + tratamiento
5%
Pseudomona
Ineficacia clnica
MRSA Vancomicina a dosis altas NO
estudiado
Pseudomonas Enterobacter resistencia
betalactamicos
)

Complicaciones
Fallecimiento
Prolongacin de la respiracin
mecnica ICU
Neumona necrosante (P. aeruginosa)
hemorragia pulmonar
Bronquiectasia/Cicatrices parnquima
)

Pronstico
Mortalidad de 5070%
Enfermedades
asociadas
+
VAP
> MDR en
comparacin con otros
agentes
)

GRACIAS