Cli

Go nical
ve r
na n
ce

s k nt
Ri eme
ag
an
M

Patient
Safety
Quality
Improvement

Australian Patient Safety Foundation

PRIMUM, NON NOCERE

FIRST, DO NO HARM

HIPPOCRATESS TENET
(460-335 BC)

PERISTIWA KESELAMATAN PASIEN

(PKP)
Adalah peristiwa yang mengakibatkan, atau
dapat mengakibatkan, cedera yang tidak
diharapkan karena tindakan atau karena tidak
bertindak, bukan karena penyakit dasarnya.
(An event which resulted in, or could have resultde in, unintended harm to
a patient by an act of commision or omission not due to the underlying
condition of the patient)

Kejadian tidak diharapkan (KTD) (Adverse event)

Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada
pasien karena suatu tindakan (commission) atau karena tidak
bertindak (omission), ketimbang karena underlying disease atau
kondisi pasien. (KKP-RS)
KTD yang tidak dapat dicegah (Unpreventable adverse event)
Suatu KTD akibat komplikasi yang tidak dapat dicegah dengan
pengetahuan yang mutakhir.
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) (Near Miss)
Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission)
atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission),
yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius yang terjadi.
1. Dapat obat c.i, tidak timbul (chance)
2. Dosis lethal akan diberikan, diketahui, dibatalkan (prevention)
3. Dapat obat c.i/ dosis lethal, diketahui diberi antidote-nya
(mitigation). (KKP-RS)

Kesalahan Medis (Medical Errors)

Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan media yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien,
kesalahan termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana
atau menggunakan rencana yang salah untuk mencapai tujuannya.
Dapat akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission). (KKP-RS)
Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius ;
biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau
tidak dapat diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yang salah.
Pemilihan kata sentinel terkait dengan keseriusan cedera yang
terjadi
(misal. Amputasi pada kaki yag salah, dsb) sehingga pencarian fakta
terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius
pada kebijakan dan prosedur yang berlaku. (KKP-RS)

PERISTIWA KESELAMATAN PASIEN

2

Hasil / Dampak pada Pasien

KNC
(Pasien Tidak Cedera)
1. Dapat obat c.i, tidak timbul
(chance)
2. Akan diberikan, diketahui,
dibatalkan (prevention)
3. Dapat obat c.i, diketahui,
beri anti-nya (mitigation)

KTD
(Pasien Cedera)

Hasil
Fisik
Psikis
Dampak
Keparahan
Durasi

1A

PKP dengan dampak langsung pada pasien

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

1B

Clinical Management : a) Assessment, b) Diagnosis, c) Treatment &

Procedures, d) Ongoing Management & Care, e) Patient Abandonment, f)
Patient Identification.
Documentation and Communication : a) Consent, b) Confidentiality, c)
Medical Records, d) Test/ Diagnostic Results/ Reports.
Healthcare Associated Infection
Agents : a) Medications, b) Medical equipment/ Devices, c) Blood & Blood
Products.
Patient Behavior : a) Disruptive/ Aggressive/ Abusive Behavior, b) SelfHarming.
Abscondence/ Missing/ Left Against Medical Advice
Patient Abuse : a) Physical, b) Verbal, c) Racial Discrimination, d) sexual.
Patient Accident : a) Slips/ Trips/ Falls, b) Sharp Object, Impact/ Collision, d)
Inappropriate Patient Handling/ Positioning, e) Exposure

PKP akibat suatu kondisi laten (Latent error)

1. Infrastructure : a) Damaged, b) Failure/ Malfunction, c) Inadequate
Function or Design
2. Resources : a) Equipment, b) Staff, c) Medication, d) Space .

KTD / KNC Dapat Dicegah (Preventable)

Medical Error
Adverse Drug Event
Medical Negligence
Active Error (Active Failure)
Medical Mistakes
Latent Error
Slips (Attention Failure)
Mishap
Lapse (Memory Failure)
Kelalaian :
Skill-based slips / Lapse
Culpa Lata (berat)
Rule-based errors
Culpa Levis (ringan)
Knowledge-based errors
Dolus (sengaja)
Violation
Intended action
Accident
Unintended action
Critical Incident
Adverse outcome

Most Commons Root Causes of Medical

Errors
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Communication problems
Inadequate information flow
Human problems
Patient-related issues
Organizational transfer of knowledge
Staffing patterns / work flow
Technical failures
Inadequate policies and procedures
(AHRQ Publication No 04-RG005, december 2003.)
-Agency for Healthcare Research and Quality-

Hand Hygiene
Additional Resources
WHO Guidelines on Hand
Hygiene in Health Care

Topic X: Patient safety and

invasive procedures

Learning objective
The objective of this topic is to
understand the main causes of
adverse events in surgical care and
how they can be reduced by applying
verification processes to ensure the
correct patient receives the right
procedure at the right time and place

Performance
requirements
follow a verification process to
eliminate wrong patient, wrong side
and wrong procedure
practise operating room techniques
that reduce risks and errors ( timeout, briefings, debriefings, stating
concerns)
participate in an educational process
for reviewing surgical mortality and
morbidity

Knowledge
requirements
the main types of adverse events
associated with surgical and
invasive procedural care
the verification processes for
improving surgical and invasive
procedures care

Learning Method

Interactive Lecture
Panel Discussion
Small Group Discussion
Simulation Exercise
Operating Theatre and Ward
Activities

INTRODUCTION TO
SURGICAL SAFETY

The main types of adverse events

associated with invasive procedural
and surgical care

poor infection control methods

inadequate patient management
failure by health-care providers to
communicate effectively before,
during and after operative procedures

Ten essential objective for safe

surgery

Topic XI: Medication

Safety

Rationale
medication use has become
increasingly complex in recent
times
medication error is a major cause of
preventable patient harm
as future doctors, you will have an
important role in making
medication use safe

Learning objectives

To provide an overview of medication

safety
To encourage you to continue to learn
and practise ways to improve the
safety of medication use

Knowledge requirements
understand the scale of medication
error
understand the steps involved in a
patient using medication
identify factors that contribute to
medication error
learn how to make medication use
safer
understand a doctors responsibilities
when using medication

Performance requirements
Acknowledge that medication safety is a big topic and an
understanding of the area will affect how you perform the
following tasks:

use generic names where appropriate

tailor your prescribing for individual patients
learn and practise thorough medication history taking
know which medications are high risk and take
precautions
know the medication you prescribe well
use memory aids
remember the 5 Rs when prescribing and administering
communicate clearly
develop checking habits
encourage patients to be actively involved in the process
report and learn from medication errors

Introduction to Medication
Safety

definitions
side-effect: a known effect, other than that
primarily intended, relating to the
pharmacological properties of a medication
e.g. opiate analgesia often causes nausea
adverse reaction: unexpected harm arising
from a justified action where the correct
process was followed for the context in which
the event occurred
e.g. an unexpected allergic reaction in a
patient taking a medication for the first time
error: failure to carry out a planned action as
intended or application of an incorrect plan
adverse event: an incident that results in
harm to a patient
WHO: World alliance for patient safety taxonomy

Steps in using medications

prescribing
administering
monitoring
Note: these steps may be carried out by healthcare
workers or the patient; e.g. self-prescribing overthe
counter medication and self-administering
medication at home

How can prescribing go

wrong?
inadequate knowledge about drug indications and
contraindications
not considering individual patient factors such as
allergies, pregnancy, co-morbidities, other medications
wrong patient, wrong dose, wrong time, wrong drug,
wrong route
inadequate communication (written, verbal)
documentation - illegible, incomplete, ambiguous
mathematical error when calculating dosage
incorrect data entry when using computerized
prescribing e.g. duplication, omission, wrong number

How can drug administration

go wrong?

wrong patient
wrong route
wrong time
wrong dose
wrong drug
omission, failure to administer
inadequate documentation

The 5 Rs

right
right
right
right
right

drug
route
time
dose
patient

How can monitoring go

wrong?
lack of monitoring for side-effects
drug not ceased if not working or course
complete
drug ceased before course completed
drug levels not measured, or not followed
up on
communication failures

Trigger

Trigger I

Penyebab utama timbulnya efek samping dalam tindakan invasif

adalah buruknya pencegahan infeksi, manajemen pasien, serta
koordinasi dan komunikasi.
Berdasarkan gambar diatas, temukan masalah-masalah yang dapat
menimbulkan efek samping tindakan invasif!!! Diskusikan dengan

Trigger II

Berdasarkan gambar di atas, jawab dan diskusikan dengan kelompok

Anda mengenai pertanyaan-pertanyaan berikut ini:
a. Apa yang ditunjukkan pada gambar di atas?
b. Apa tujuan prosedur di atas dalam tindakan invasif?
c. Sudah benarkah prosedur yang dilakukan pada gambar di atas?
Jelaskan !
d. Diskusikan dengan kelompok Anda, bagaimana prinsip dan langkah-

Trigger III

Berdasarkan gambar di atas, jawab dan diskusikan dengan kelompok

Anda mengenai pertanyaan-pertanyaan berikut ini:
masalah apa yang dapat timbul pada gambar di atas terkait
dengan medication safety?
Apa penyebab timbulnya medication error dalam pemberian obatobatan di atas kepada pasien?
Bagaimana mengatasi masalah medication safety terkait gambar
di atas di rumah sakit tempat Anda bekerja?

Trigger IV
Seorang pasien wanita usia 50 tahun datang ke
poliklinik mata dengan keluhan mata kanan kabur.
Dari pemeriksaan, Dokter menegakkan diagnosis
katarak senilis, dan pasien dianjurkan untuk operasi.
Di kamar pre op pasien ditetesi obat anestsi topikal
oleh petugas, tetapi matanya menjadi merah dan
edema. Operasi hari itu dibatalkan, pasien
dipulangkan dan disuruh kembali 2 minggu lagi.
2 minggu kemudian pasien datang kembali dan
diterima oleh petugas yang berbeda dengan yang
pertama, dan terjadi lagi proses yang sama, mata
pasien ditetes obat dan terjadi lagi merah dan
bengkak.

Trigger IV
Berdasarkan gambaran kasus di atas, jawab dan diskusikan dengan
kelompok Anda mengenai:
a. Mungkinkah kesalahan dalam peresepan (prescribing)
menyebabkan terjadinya masalah pada kasus di atas?
Diskusikan dengan kelompok Anda mengenai cara menghindari
kesalahan dalam peresepan obat-obatan!
b. Mungkinkah kesalahan dalam proses pemberian
(administarting) menyebabkan terjadinya masalah pada kasus
di atas? Diskusikan dengan kelompok Anda mengenai cara
menghindari kesalahan dalam proses pemberian obat-obatan!
c. Mungkinkah kesalahan dalam melakukan monitoring obatobatan menyebabkan terjadinya masalah pada kasus di atas?
Diskusikan dengan kelompok Anda mengenai cara menghindari
kesalahan dalam melakukan monitoring obat-obatan!

PLENO &
PEMBAHASAN
MATERI
........

THANK YOU