MORNING

MORNING REPORT
REPORT
24
24 AGUSTUS
AGUSTUS 2016
2016

Supervisor :
dr. I Gede Yasa Asmara, SpPD
DM jaga :
Sani, Kiki, Farid

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S.M.

Jenis Kelamin: 63 tahun
Umur : Perempuan
Alamat : BIMA
Status : Menikah
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : IRT
Tgl MRS : 26/11/2016
Tgl Pemeriksaan : 27/11/2016

ANAMNESIS
Keluhan utama : Sesak napas
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien mengeluhkan sesak napas sejak 3 hari yang
lalu, sesak muncul secara tiba-tiba pada saat pasien
sedang beristirhat dan semakin lama semakin
memberat sampai sampai pasien tidak bisa berjalan
dan bicara terengah-engah. Sesak semakin berat
bila pasien dalam posisi berbaring dan berkurang
bila pasien dalam posisi duduk, napas bunyi
disangkal oleh pasien. Pasien juga mengeluhkan
lemas dalam 1 minggu terakhir.

Cont'd
Pasien mengeluhkan demam sejak 3 hari yang
lalu, Nafsu makan menurun hanya bubur 2-3
sendok sekali makan. Nyeri ulu hati disangkal
oleh pasien. Pasien juga mengeluh sering gatalgatal di seluruh tubuhnya tetapi
tidak ada
muncul bercak kemerahan pada kulit.

Contd
kaki pasien pasien juga dikeluhkan bengkak
BAK frekuensi 4x sehari, warna kuning
jernih, jumlah gelas belimbing (50cc)
setiap BAK. rasa nyeri saat BAK (-), seperti
rasa berpasir (-), riwayat BAK seperti teh
(-). Pasien mengeluh tidak BAB sejak MRS,
perut mules disangkal, kentut (+). Riwayat
BAB kehitaman disangkal.

Cont'd
Riwayat Penyakit Dahulu

HT (+), DM (+)

Contd
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengaku tidak ada anggota keluarga
yang menderit penyakit yang sama. Ibu pasien
menderita HT sejak lama dan rutin berobat.
Riwayat penyakit asma, DM, TBC disangkal.
Riwayat Pribadi dan Sosial :
Pasien merupakan ibu rumah tangga, riwayat
merokok, minum-minuman keras/jamu/obatobatan disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Kesadaran : CM (E4V5M6)
Keadaan Umum : Sedang
Tensi : 130/80
Nadi
: 69 x/menit
RR : 29 x/menit
Suhu : 37,8C
BB : 48 Kg

Contd...
Status General
Kepala: bentuk kepala normal, deformitas (-).
Mata : konjugtiva anemis +/+, skelra ikterik -/-, pupil
isokor.
Hidung : foetor ureum (-), deformitas (-), deviasi septum
(-), kanul O2 terpasang
Telinga : bentuk telinga normal, tanda2 infeksi (-).
Tenggorok : tanda2 peradangan (-)
Leher : scrofuloderma (-), pembesaran KGB (-), trakea di
tengah, JVP meningkat, pulsasi a.carotis externa (+),
penggunaan otot SCM (-), hypertrophy (-), pursed lips
breathing (-)

thorax
PARU
Inspeksi : Bentuk simetris, gerakan simetris, spidernevi
(-), vena kolateral (-), Ginekomasti (-), penggunaan otot
sternocleidomastoideus
(-),
fosa
supraklavikula,
infraclavicula normal dan fosa jugularis normal,
pencembungan (-), penarikan (-), KGB tidak teraba, sela
iga dalam batas normal, penyempitan (-), pelebaran (-),
tipe pernapasan torako abdominal.
Palpasi : pergerakan simetris, fremitus raba simetris,
nyeri tekan (-).
Perkusi : redup pada 2/3 lapang paru bawah. Batas
paru dan hepar di ICS 5-6
Auskultasi : vesikuler (+/+), Ronkhi basal halus (+/
+), wheezing (-/-), fremitus auditori simetris.

Cont'd
COR
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis di ICS 6, pada midklavikula
kiri
Perkusi :
batas kanan : parasternal line kanan
batas kiri : MCL kiri ICS 5/6
batas atas : parasternal line kiri ICS
batas bawah : MCL kiri ICS 6/7
Auskultasi : S1S2 tunggal regular, murmur (-),
gallop(-).

Contd..
Abdomen :
inspeksi : distensi (-), dilatasi vena superfisial (-),
massa (-), sikatrik (-).
auskultasi : BU (+) N
perkusi : timpani regio umbilikal, redup regio lain,
redup beralih, nyeri ketok CVA (-/-).
palpasi : Nyeri tekan (-), massa (-), undulasi (+),
hepar/lien/ren tidak teraba.

Contd
Ekstremitas :
Ekstremitas atas : akral hangat, edema
(-), A-V shunt (+) regio brachii kiri,
sianosis (-), clubing finger (-).
Ekstremitas bawah : akral hangat,
edema (+), sianosis (-), clubing finger
(-), disuse atrofi (-).
Genitourunaria : tidak dievaluasi.

Pemeriksaan lab 26/11/16

Parameter

Hasil

Nilai Rujukan

HGB

5,7-

13,0 18,0 g/dL

RBC

2,49-

4,5 5,5 x 106 /L

HCT

17,2

40,0 50,0 %

MCV

69,1-

82,0 92,0 f

MCH

22,9-

27,0 31,0 pg

MCHC

33,1

32,0 37,0 g/dL

WBC

18,71

4,0 11,0 x 103 /L

PLT

307

150 400 x 103 /L

GDS
: 123
Na : 134
Ka : 8,8
Cl : 109
Ureum : 213
Kreatinin
: 11,4
SGOT : 33
SGPT : 820

DIAGNOSIS
Observasi udem paru et causa
CKD Stage V
DM TIPE 2
Anemia berat hipokromik mikrositik
et c CKD

PENATALAKSANAAN
Planing Terapi
Posisi setengah duduk/duduk
O2 2-3 liter/menit
IVFD D5% + Meylon 2 fash 10 tetes/menit
Ceftriaxon injeksi 1g/hari
Furosemid injeksi 1 ampul / 8 jam
Asam folat 3 x 1 tab
Tranfusi PRC 2 kolf on HD
Hemodialisa
Diit :

Protein 0,6mg/kgBB/hari = 28,8 mg/hari

kalori 30 kkal/kgBB/hari = 1440 kkal/hari
air : IWL + Urine = 500 + 200 cc = 700 cc (3 gelas Belimbing)/hari
garam I = 200-400mg (1/8 sendok teh)/hari

Contd..
Planing Monitoring
Evaluasi keluhan, vital sign, EKG, cek
laboratorium DL, RFT, Lipid profile dan
elektrolit.
Planing Edukasi
Edukasi diit, batasi aktivitas, kontrol
emosi, pengobatan teratur.

Terima
Kasih