Professional Documents
Culture Documents
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. J
Tempat/ tgl lahir : 17 November 1999
Suku
: Komering
Agama
: Islam
Status pernikahan
: Belum menikah
Pendidikan terakhir: SD
Alamat
: Prabumulih
MRS
: 29 Desember 2016 pukul 10.25 WIB
ANAMNESIS
Keluhan Utama:
Kaku Seluruh Tubuh
Alloanamnesis:
5 jam SMRS, pasien tiba-tiba tidak bisa berjalan, seluruh tubuh pasien kaku,
mengeluh sulit menelan makanan, banyak keluar air liur, gemetaran, dan sulit
menggerakkan tangan dan kaki. Pasien hanya minum kopi manis banyaknya 1 gelas.
10 jam SMRS, pasien hanya dapat memakan nasi sebanyak 1 sendok makan.
Sebelumnya pasien makan seperti biasa. BAK dan BAB seperti biasa.
3 hari SMRS, pasien mulai tidak bisa tidur, berjalan seperti robot, pandangan mata
lurus ke depan, sulit menoleh, gemetar, gerakan sendi tubuh terbatas. Pasien masih
dapat mengurus diri. Selama ini, pasien tinggal bersama nenek pasien.
Autoanamnesis:
Pasien sulit berbicara, mengeluhkan seluruh badannya kaku, nafas sedikit sesak,
sendi terasa sakit saat digerakkan tapi pasien masih dapat menggerakkan jari tangan
dan kaki ketika diperintah. Kadang-kadang pasien gemetaran yang tidak bisa
dihentikan, mengaku banyak air liur sehingga mau berludah terus.
ANAMNESIS
Riwayat Napza dan alkohol:
Menghisap lem aibon kurang lebih satu tahun yang
lalu
Menghisap ganja kurang lebih satu tahun yang lalu
Minum minuman beralkohol terakhir kurang lebih
satu tahun yang lalu
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Pengobatan:
Pasien dirawatinapkan pada tanggal 18 Agustus 2016 dengan keluhan utama mengamuk yang semakin
berat sejak 2 minggu SMRS. Sejak 2 tahun SMRS pasien mulai berubah perilaku menjadi lebih sering bicara
sendiri dan tertawa tanpa sebab sejak Ibu dan Bapak pasien meninggal. Pasien didiagnosis gangguan
mental perilaku akibat penyalahgunaan zat dan diagnosis banding Skizofrenia tak terinci. Pasien mendapat
tatalaksana awal:
Injeksi Diazepam 1 ampul IM
Injeksi Haloperidol 1 ampul IM
Chlorpromazin 1x50mg
Haloperidol 2x2,5mg
Trihexyphenidil 2x2mg
Pasien pulang tanggal 1 Oktober dengan tidak ada keluhan, diagnosis skizofrenia paranoid, dan dibekali
Risperidon 2x2mg, Trihexyphenidil 2x2mg, Haloperidol 2x5mg dan Diazepam 1x2,5mg untuk 1 minggu.
Kemudian pasien kontrol after care pada tanggal 13 Oktober dengan tidak ada keluhan, diagnosis
skizofrenia paranoid dan mendapat obat Risperidon 2x2mg, Trihexyphenidil 2x2mg, Haloperidol 2x5mg dan
Diazepam 1x2,5mg.
Riwayat berobat terakhir di Poli Jiwa pada tanggal 19 November 2016 dengan tidak ada keluhan, diagnosis
skizofrenia paranoid dan mendapatkan obat Risperidon 2x2mg, Trihexyphenidil 2x2mg, dan Haloperidol
2x5mg. Pasien mendapat obat untuk 1 bulan. Pasien mengaku terakhir minum obat tanpa obat berwarna
putih pada pukul 19.00 tanggal 28 Desember 2016. Pasien kurang teratur minum obat.
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Pada Keluarga
Riwayat gangguan jiwa pada keluarga
disangkal.
Riwayat Diabetes Melitus pada ibu
pasien.
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tidak bekerja, selama ini tinggal
dengan nenek os. Kesan ekonomi kurang.
PEMERIKSAAN FISIK
Status Interna:
Tekanan Darah
Nafas
: 24 x/m, reguler, penggunaan otot nafas
dangkal. SpO2 96% O2 5l/m SpO2
100%.
Nadi
Temperatur : 37,6OC
Kepala
: Sklera ikterik -/-, Konjungtiva palpebra pucat -/-,
okulogirik -/-
Leher
Thorax
: cor (BJ I/II + N, murmur -, gallop -); Pulmo (Vesikular
rhonki -/-, wheezing -/-), turgor baik
Abdomen
: 139/84 mmHg
tambahan (-),
+N,
PEMERIKSAAN FISIK
Status Neurologi:
Sens : GCS 15 (E4V5M6)
Pupil : bulat, isokor, diameter 3mm,
RC +/+
GRM : kaku kuduk (-)
R. patologis : R. Babinski (-)
Motorik
: rigiditas (+), tremor (+)
Nn. Craniales
: dalam batas normal
PEMERIKSAAN FISIK
Status Psikiatrikus:
Deskripsi Umum
Penampilan : Tampak seorang pria berusia 17
Gangguan Persepsi
Halusinasi visual : disangkal
Halusinasi auditorik: disangkal
Ilusi
: tidak ada
Depersonalisasi : tidak ada
Derealisasi
: tidak ada
Proses Berpikir
Produktivitas : Kurang
Kontiniuitas : Relevan
Hendaya berbahasa
: Tidak ada
Isi pikiran :
Preokupasi
: tidak ada
Gangguan isi pikiran
: tidak ada
- PANSS EC: 10
Gaduh gelisah: 2 (Minimal. Patologis diragukan;
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hemoglobin
: 14,4 gr%
Leukosit
: 8.440 mm3
: 5 mm/jam
Basofil
:0
Eosinofil
:0
Stab/Batang: 0
Segmen
: 51
Limfosit
: 20
Monosit
: 29
Hematokrit
: 40%
Trombosit
: 284.000 mm3
Eritrosit
: 4,4 juta/mm3
Ureum : 26 mg/dL
Creatinin
SGOT : 25 U/L
SGPT : 15 U/L
: 1,0 mg/dL
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Diagnosis aksis I: Skizofrenia Paranoid
Diagnosis aksis II: Tidak ada diagnosis
Diagnosis aksis III: Sindrom Ekstrapiramidal e.c.
Antipsikotik
Diagnosis aksis IV: Masalah psikososial (orang
tua pasien meninggal)
Diagnosis aksis V: GAF Scale pasien saat ini
adalah 50-41 = beberapa gejala berat (serious),
disabilitas berat.
TATALAKSANA
Injeksi Diphenhydramin 20mg/2ml IM
IVFD RL:NaCl=1:1 gtt XV/mnt
O2 via kanul nasal 5 l/m
Risperidon 2x2mg
Trihexyphenidil 2x2mg
Observasi ketat per 30 menit
Konsul SpKJ
FOLLOW UP
Tanggal
29
Desember
pukul 16.30
Follow up
2016 S: Pasien melepas infus dan selang oksigen, jalan mondar-mandir di ruangan, mengatakan ingin
pulang, kaku berkurang.
O: CM, TD:130/85, N: 96 x/m, RR: 22x/m, T: 36,8oC. Kontak (+) adekuat, cukup kooperatif
A: Sindrom ekstrapiramidal ec. Antipsikotik + Skizofrenia paranoid
P: Observasi intake per oral, monitoring TTV
1 Januari 2017
S: Pasien mengatakan sudah lebih baik, os agak sedikit meriang, mengatakan ingin pulang, kaku
(-).
O: CM, TD:120/80, N: 88 x/m, RR: 20x/m, T: 36,7 oC CM, kontak (+) adekuat, kooperatif,
halusinasi saat ini tidak ada, verbal spontan lancar dan jelas, eutimik, emosi stabil, impuls
terkendali, koheren. Tremor (-), rigid (-), hipersalivasi (-).
A: Sindrom Ekstrapiramidal ec. Antipsikotik + skizofrenia paranoid dengan perbaikan
P: Observasi KU, TTV, dan intake per oral
Risperidon 2x2mg
Trihexyphenidil 2x2mg
2 Januari 2017
S: Kaku (-), gemetar (-), pasien mengatakan ada suara yang menyuruh jaga malam
O: CM, TD:120/80, N: 86 x/m, RR: 22x/m, T: 36,6 oC, CM, kontak (+) adekuat, kooperatif,
halusinasi akustik (+).
A: Sindrom Ekstrapiramidal ec. Antipsikotik + skizofrenia paranoid dengan perbaikan
P: Terapi teruskan
Prognosis
Dubia ad bonam
ANALISIS KASUS
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, dapat disimpulkan
Terimakasih