MORNING REPORT

JAGA MALAM 9 NOVEMBER 2016

T H E R E S I A M O N I C A | I N TA N R U S K A N D A
| R E T N O I N TA N | L A N G A S S I M B O LO N |
MAUREEN

| N U R A L I TA | T E O F I LU S

T RA U M A : 1
N O N - T RA U M A : DI RAWAT : T I D A K D IRAWAT : 1

NY. R
Keluhan utama :
TOI : 19.05
TOA : 19.35
MOI :Pasien datang dengan KLL (kecelakaan lalu lintas), pasien mengeluh ada nyeri
bagian dada kanan dan kiri, dan luka pada bagian mata sebelah kiri. Menurut pengakuan
pasien, kejadian yang dialami saat itu adalah mobil pasien menabrak dan ditabrak mobil,
pasien mengalami benturan dengan jok mobil dengan posisi pasien duduk paling
dibelakang. Pasien juga mengeluh ada nyeri pada bagian kelopak mata kiri dan terdapat
luka pada bagian kelopak mata kiri. Pasien juga mengeluh ada kepala pusing (+) mual (+)
dan muntah (-) pingsan (-) kejang (-)

PRIMARY SURVEY
A

Stridor (-), gargling (-), snoring (-)

CLEAR

RR 18x/menit, pergerakan dinding dada simetris, jejas (-)

SPONTAN

akral hangat, CRT < 2, TD 120/80 mmHg, frek. Nadi

68x/menit
STABIL

GCS E4M6V5, pupil bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+
CLEAR
D
tidak ada jejas yang mengancam nyawa
E CLEAR

SECONDARY SURVEY
A
M
P
L

Pasien datang dengan KLL (kecelakaan lalu lintas), pasien mengeluh

ada nyeri bagian dada kanan dan kiri, dan luka pada bagian mata
sebelah kiri. Menurut pengakuan pasien, kejadian yang dialami saat itu
adalah mobil pasien menabrak dan ditabrak mobil, pasien mengalami
benturan dengan jok mobil dengan posisi pasien duduk paling
dibelakang. Pasien juga mengeluh ada nyeri pada bagian kelopak mata
kiri dan terdapat luka pada bagian kelopak mata kiri. Pasien juga
mengeluh ada kepala pusing (+) mual (+) dan muntah (-) pingsan (-)
kejang (-)

SECONDARY SURVEY
KEPALA

Jejas (-) swelling (-) hematom (-)

MATA

konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

LEHER

KGB tidak teraba membesar, jejas (-)

THORAKS

I : Pergerakan dinding dada simetris

P: vocal fremitus simetris
P: sonor-sonor
A: BND vesikuler, rh-/-,wh-/-

ABDOMEN

I : perut tampak datar, tidak tampak jejas

A : BU (-)
P : timpani, nyeri ketuk (-)
P : defence muscular, (-) , Supel (+), nyeri
tekan (-)

PELVIS

Tidak ada jejas, krepitasi (-)

EKSTREMITAS

Akral hangat, CRT <2, edema +

ekstremitas inferior dextra

STATUS LOK A LIS

 Pasien datang dengan KLL (kecelakaan

lalu lintas), pasien mengeluh ada nyeri
bagian dada kanan dan kiri, dan luka
pada bagian mata sebelah kiri. Menurut
pengakuan pasien, kejadian yang dialami
saat itu adalah mobil pasien menabrak
dan ditabrak mobil, pasien mengalami
benturan dengan jok mobil dengan posisi
pasien duduk paling dibelakang. Pasien
juga mengeluh ada nyeri pada bagian
kelopak mata kiri dan terdapat luka pada
bagian kelopak mata kiri. Pasien juga
mengeluh ada kepala pusing (+) mual (+)
dan muntah (-) pingsan (-) kejang (-)

REGIO
O RB I TA L
Look : swelling (+)
palpebral superior
sinistra

Feel : nyeri tekan

(+), teraba hangat
(+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Polos thorax AP

ANJURAN KOAS:
CT scan

DIAGNOSA
CKR + TRAUMA THORAX TUMPUL

PENATALAKSANAAN
Kompres NaCL
Wound toilet
Rawat jalan
Obat pulang
As. Mefenamat 3x1 tab
Ranitidin 2x1 tab
Voltaren gel

ANJURAN KOAS, tambahan tatalaksana:

Pro rawat inap
IVFD: RL 15 tpm ( 30 ml/kgbb x 50 kg =
1500 cc/24 jam , infus makro 1500: 96 =
15)
Mm/
Inj Tetanus Toxoid i.m
Inj Ketorolac

THANK YOU