MORNING REPORT

MORNING REPORT
Disusun Oleh:

INDAH AULIA IRSA SIREGAR

Pembimbing:

dr. Novita,Sp.JP-FIHA
BAGIAN/SMF ILMU KARDIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
RUMAH SAKIT UMUM DR. ZAINOEL ABIDIN
BANDA ACEH
2017

SKENARIO
Tn. H.M, 86 tahun,
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang dialami sejak 3 hari
SMRS dan memberat pada 2 jam SMRS. Sesak dirasakan saat
beristirahat dan memberat pada aktivitas. Pasien lebih nyaman tidur
dengan posisi setengah duduk dengan menggunaan 3 bantal. Pasien
juga mengeluh sering terbangun di malam hari. Pasien juga merasa
cepat lelah bahkan pada aktivitas ringan sekalipun. Pada malam hari
pasien sering mengeluh batuk, tidak berdahak dan tidak berdarah.
Pasien sebelum nya telah dirawat 6 minggu yang lalu dengan
keluhan yang sama di RSUDZA. Riwayat Hipertensi (+) 5thn,
riwayat DM (-) 6thn. Pasien juga mengaku kedua orang tuanya
memiliki riwayat penyakit jantung.

Pemeriksaan
Fisik

Status Present
Keadaan umum
: Lemah
Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan Darah
: 150/90 mmhg
Nadi
: 110 x/menit
Frekuensi pernafasan : 35 x/menit
Suhu
: 36,8 C

Pemeriksaan
Status Generalis
Fisik tidak
Kepala : Normosefali, rambut hitam,

Kepala : Normosefali, rambut hitam, tidak

mudah
dicabut.
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-),
udem palpebra (-/-) refleks cahaya
(+/+),
diameter pupil (3mm/3mm)
Telinga : Simetris, sekret(-/-), otorrhea(-/-),
tinitus(-/-)
Hidung : Sekret (-/-), rinorrhea (-/-),
pernafasan
cuping hidung (-)
Mulut : Bibir kering/sianosis (-/-), gigi karies
(-), gusi
hiperemis (-)

Pemeriksaan
Fisik
Leher
Inspeksi : Pembesaran dan pulsasi
vena
terlihat, pembesaran
kelenjar (-)
Palpasi : Kaku kuduk (-), pembesaran
KGB (-),
pembesaran kelenjar tiroid
(-),
peningkatan JVP (+) R
+3cmH20

Inspeksi
simertris,

: Pergerakan dinding
dada
Pemeriksaan

Fisik

retraksi iga (-)

Palpasi
: Stem fremitus kiri = kanan,
Perkusi
: Sonor/Sonor
Auskultasi : Vesikuler (+/+), Rh (+/+) Wh (+/
+)
Jantung
Inspeksi
Palpasi
linea

: Ictus cordis tak tampak

: Ictus cordis teraba di ICS V >2cm

midclavicula sinistra
Perkusi : Batas Atas
: ICS II, linea
parasternal sinistra
Batas Kanan : ICS IV, linea
parasternal dextra
Batas Kiri
: ICS V, >2cm

Pemeriksaan
Fisik
Abdomen
Inspeksi : Kulit sawo matang, scar (-), tidak
terlihat
adanya benjolan
Palpasi : Soepel (+), Nyeri tekan (-)
hepar, lien, ginjal tidak teraba
Perkusi : Timpani (+), Nyeri ketok CVA (-/-)
Auskultasi: Bising usus (+) peristaltik normal,
Bruit(-)
Ekstremitas
Edema (-/-), sianosis (-/-), tanda radang (-/-),
scar (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium tanggal 18 Januari 2017

JENIS PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI RUJUKAN

SATUAN

12,5*
38*
4,3*
150
10,0
88
29
33
14,2
9,7
10,7

14,0-17,0
45-55
4,7-6,1
150-450
4,5-10,5
80-100
27-31
32-36
11,5-14,5
7,2-11,1

g/dL
%
10/mm
10/mm
10/mm
fL
Pg
%
%
fL
fL

HEMATOLOGI
DARAH RUTIN
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Trombosit
Leukosit
MCV
MCH
MCHC
RDW
MPV
PDW

JENIS PEMERIKSAAN
SATUAN
FAAL HEMOSTASIS
Waktu perdarahan
menit
Waktu pembekuan
menit
IMUNOSEROLOGI
Hepatitis
HbsAg
KIMIA KLINIK
HATI & EMPEDU
AST/SGOT
ALT/SGPT
Protein total
Albumin
Globulin
JANTUNG
Troponin
CK-MB
ELEKTROLIT
Natrium (Na)
Kalium (K)
Clorida (Cl)
102
Ureum
30
Kreatinin
0,78

HASIL

NILAI RUJUKAN

1-7

5-15

negatif

negatif

15
12
6,10
3,26
2,84

<31
<34
6,4-8,3
3,5-5,2

0,10
22

<1,5
<25

142
4,6
96 106
13-43
0,67-1,17

132-146
3,7-5,4
mmol/L
mg/dl
mg/dl

U/L
U/L
g/dl
g/dl
g/dl
ug/L
U/L
mmol/L
mmol/L

JUMP. 1 TERMINOLOGI
Hipertensi : keadaan dimana tekanan darah
seseorang adalah 140 mm Hg (tekanan sistolik)
dan/atau 90 mmHg (tekanan diastolik)

11

JUMP. 2 IDENTIFIKASI
MASALAH
1. Apa yang terjadi pada Ny. Y?
2. Bagaimana menegakkan diagnosa penyakit Tn. I ?
3. Apa interpretasi EKG dan foto Thorax Ny.Y ?