Hemoragia digestiv

inferioar acut
(HDIA):

Nursing la internare, pregtire pentru

evaluare diagnostic i terapeutic.

Hemoragia digestiv inferioar

acut (HDIA):
Hematochezia semnific pasajul transrectal de snge rou
deschis sau maroniu, cu sau fr cheaguri
Cel mai adesea hematochezia este de mic amploare,
autolimitat i nu necesit spitalizare sau intervenie de
urgen.
Aceti pacieni pot fi evaluai i tratai n regim ambulator.
Un grup restrns de pacieni prezint hematochezie sever
care necesit spitalizare datorit volumului sanguin pierdut sau
simtomelor datorate anemiei severe ori comorbiditilor.
Un alt grup de pacieni, cu boli grave, poate avea hematochezie
sever pe perioada spitalizrii pentru alte afeciuni medicochirurgicale.

HDI-2
Aceste ultime dou grupe necesit o abordare sistematic i
expeditiv pentru resuscitare, evacuare intestinal, diagnostic i
tratament de urgen.
Aceast abordare este similar cu aceea utilizat pentru
hemoragia sever digestiv superioar i reuete s modifice
evoluia pacienilor, mai ales al celor cu hematochezie sever
sau persistent.
Materialul prezent abordeaz :
modul de evaluare a pacientului cu hematochezie sever;
evoluia clinic ca urmare a acestei modaliti de evaluare i abordare a
hematocheziilor;
detalii ale tratamentului colonoscopic al unor leziuni colonice specifice
care determin frecvent hematochezie sever.

RESUSCITAREA I EVALUAREA INIIAL

Pacienii care prezint manifestri clinice sugestive pentru
pierderea sever de volum sanguin, spre exemplu cu
hipotensiune i tahicardie, necesit asigurarea unui acces
intravenos adecvat i nlocuirea energic cu soluii
hidrolelectrolitice i/sau snge.
Pacienii cu coagulopatii (timp de protrombin sau INR
prelungite datorit fie hepatopatiei fie terapiei anticoagulante
cu Warfarin) i cu hematochezie continu, vor fi tratai de
obicei cu plasm proaspt congelat.
Pacienii cu trombocitopenie sever sau insuficien renal
cronic avansat pot necesita transfuzii plachetare pentru a
controla hematochezia.
Se recomand tratamentul comorbiditilor asociate i
monitorizare activ ntr-o unitate de terapie intensiv sau
unitate de telemetrie, de ctre personal medical mediu
specializat pentru acest tip de patologie.(Fig.1)

Fig.1:Msuri de resuscitare n hemoragia

digestiv inferioar
Stabilirea a 1-2 linii largi de acces intravenos;
Evaluarea pierderii de volum sanguin i nlocuirea sa
viguroas;
Evaluarea pierderii de snge i nlocuirea sa cu mas
eritrocitar;
Evaluarea coagulopatiei i corecia cu plasm proaspt
congelat, mas trombocitar i/sau acetat de
desmopresin;
Plasarea unui tub naso-gastric pentru depistarea unei
eventuale surse de sngerare digestiv superioar sau
biliar;
Terapia comorbiditilor asociate.

ANAMNEZA I EXAMENUL CLINIC:

Anamneza atent poate oferi indicii despre sursa
hemoragiei:
Vrstnicii cu afeciuni cardiace i care prezint durere abdominal
i hematochezie, pot avea colit ischemic.
Istoricul de ciroz sugereaz hemoragia variceal, esofagian sau
gastric dar i varicele rectale ori varicele anastomotice se pot
prezenta cu hematochezie sever.
Cardiopatiile severe (mai ales valvulare) sau insuficena renal
cronic se asociaz frecvent cu angioame digestive.
Istoricul de boal inflamatorie intestinal, de ulcer peptic,
diverticuloz sau hemoroizi interni, pot indica sursa potenial de
sngerare.
Istoricul recent de polipectomie, mai ales n cazul unui polip sesil
mare, ar trebui s sugereze hemoragia tardiv din ulceraia
postpolipectomie.
Durerea abdominal, pierderea ponderal febra, diareea sau
vomismentele prezint importan n diagnosticul diferenial al
leziunilor inflamatorii, infecioase sau maligne.

ISTORICUL MEDICAIEI:
n cadrul istoricului este important consemnarea tuturor
medicamentelor cu care pacientul se trateaz acut sau cronic,
inclusiv cele obinute fr reet i medicaia naturist (pe baz
de plante, etc.).
Unele medicamente pot determina leziuni gastrointestinale sau
pot agrava sngerrile digestive prin interferarea parametrilor
coagulrii. Astfel pot determina leziuni digestive, hemoragice
sau nu :
aspirina (n orice doz, chiar i numai de 81 mg/zi);
antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS),
anticoagulantele, unele antibiotice,
medicaia bolii intestinale inflamatorii sau antiaritmicele.
Plantele medicinale cum ar fi gingko biloba i ginsengul se pot
asocia cu hemoragie dintr-o leziune digestiv pre-existent.

EVALUAREA DIAGNOSTIC:
Lavajul i aspiraia gastric:
Cnd hematochezia i pierderea de snge sunt severe dar
nu exist istoric sau semne de hematemez evident sau de
vrstur n za de cafea, pentru diagnosticul unei surse
poteniale de sngerare digestiv superioar se va insera un
tub naso-gastric sau oro-gastric.
Lavajul gastric se efectueaz pentru excluderea posibilitii
unei surse digestive superioare.
Dac se obine bil n prezena hematocheziei atunci exist
continuitate cu duodenul iar existena unei leziuni digestive
superioare ca surs a hematocheziei este improbabil.
Dac lichidul de spltur aspirat este clar, fr bil sau snge,
atunci continuitatea cu duodenul nu este cert iar manevra nu este
diagnostic.
Dac se aspir snge, cheaguri sau za de cafea, trebuie
efecutat panendoscopia pentru a exclude leziuni digestive
superioare generatoare de hemoragie digestiv cu hematochezie.

PREGTIREA INTESTINULUI PENTRU

COLONOSCOPIE:
Pentru efectuarea colonoscopiei totale n prezena
hematocheziei este necesar curarea adecvat a colonului.
Curarea colonului este etapa major nainte de
colonoscopia de urgen.
Dup aspiraia naso-gastric i evaluarea tractului digestiv
superior pentru hemoragie, se administreaz, oral sau pe tub
naso-gastric, soluia de polietilenglicol (Fortrans):
un litru de soluie la fiecare 30-45 minute, pn cnd efluentul rectal nu
mai conine materii solide sau cheaguri.

Pentru obinerea acestui deziderat sunt necesare uneori 6-8

litri, administrai pe parcursul a 3-6 ore.
Pentru efectul prochinetic i antiemetic se poate administra
metoclopramid-10 mg i.v. cu 5-30 minute naintea debutului
curirii colonului.(Fig.2)

Fig.2: PREGTIREA COLONULUI N HEMATOCHEZIE

Metoclopramid (cu excepia contraindicaiilor) 10 mg, i.v sau i.m. cu 5-10

min. naintea debutului curirii colonului;
Polietilenglicol (Fortrans), oral sau pe tub naso-gastric, 1 litru la fiecare
30-40 minute, pn cnd efluentul rectal nu mai conine cheaguri, fecale sau
snge;
Pentru curirea colonului sunt necesare 6-8 litri de soluie administrate n
3-5 ore;
La pacienii cu ascit n tensiune se va efectua paracenteza terapeutic
pentru prevenirea disfunciei respiratorii pe parcursul colonoscopiei;
Pacienii cu insuficien cardiac congestiv vor primi diuretice i.v. iar n
insuficiena renal se va efectua adiional hemodializ.
Pentru pacienii cu insuficien cardiac congestiv, ascit sau insuficien
renal cronic dializat se recomand evaluarea atent a statusului volemic
naintea debutului curirii colonului.
Vor fi tratate prompt creterea fluidului spaiului 3 i a volumului intravascular.
n caz de insuficien cardiac congestiv sunt indicate diureticele.
n insuficiena renal cronic dializat se efectueaz hemodializ concomitent
iar
n ascita n tensiune se va efectua paracenteza terapeutic.

ENDOSCOAPELE I ALTE ECHIPAMENTE

Trebuie asigurat ntregul echipament necesar pentru
hemostaz n colonoscopia de urgen pentru ca acesta s fie
imediat disponibil.
Un crucior cu tot echipamentul necesar va fi apoi adus la patul
pacientului.
Colonoscoapele preferate au maxim 13mm n diametru i sunt
prevzute cu un canal de suciune de 3,8 mm, care permite
absorbia rapid a apei, sngelui i lichidelor fecaloide.
Adausul de simethicon la apa de irigaie este util n reducerea
formrii de bule care interfer cu vizualizarea, mai ales n
prezena sngelui.
Un enteroscop ar trebui s fie disponibil n cazul n care
anoscopia i colonoscopia nu au depistat sediul sngerrii.

Accesoriile hemostatice:
Injectarea de epinefrin naintea coagulrii este util n
hemoragia post-polipectomie sau diverticular dar nu se
utilizeaz pentru angioame.
Cateterul cu ac retractabil, pentru scleroterapie, este folosit
pentru injectarea de adrenalin sau marcarea leziunilor cu
cerneal de India.
Anoscopul este util pentru diagnosticul hemoragiei hemoroizilor
interni care poate fi controlat folosind un ligator cu inele de
cauciul.
Pense de mrimi diferite sunt necesare efecturii de biopsii
tisulare.
Ansele de polipectomie, standard sau rotabile, mici, medii sau
mari se folosesc pentru polipectomii, rezecii subucozalei
ndeprtarea la rece a cheagurilor aderente sau unor leziuni.

MARCAREA TISULAR
Se efectueaz de obicei pentru leziuni ca ulcerul
Dieulafoy, diverticuli sau tumori mici intestinale ulcerate
care:
pot necesita repetarea endoscopiei n cazul recurenei
hemoragiei sau care
necesit intervenie chirurgical.

Tatuajul se realizeaz cu cerneal de India sau cu

particule de crbune n suspensie steril, dup
efectuarea tratamentului endoscopic.
Injectarea cerneal de India faciliteaz localizarea
resngerrii n cazul repetrii endoscopiei sau
depistarea leziunilor de ctre chirurg.(Fig.3)

Fig.3: Instrumentarul necesar pentru

colonoscopia de urgen:
Video-colonoscoape cu canal de aspiraie de peste 3,8
mm cu canal separat de irigaie;
Electrozi pentru hemostaz (bipolar sau termocoagulare monopolar) i sursa de curent aferent;
Anse de polipectomie, mici, mijocii i mari, forcepsuri
pentru biopsii n profunzime i fixativi pentru
histopatologie;
Catetere cu ac retractabil i adrenalin (1/10.000),
Cerneal de India i agent sclerozant;
Anoscoape i accesorii pentru tratamentul hemoroizilor;
Video-panendoscoape i sau enteroscoape.

Electrozii pentru coagulare

Pentru hemoragia din angioame, din ulcerele postpolipectomie sau din

diverticulii colonici se prefer electodul bipolar datorit profunzimii limitate a
coagulrii.
Sursa de curent i elecrozii se vor afla pe cruciorul de endoscopie mobil
dus la patul pacientului.
Parametrii de presiune i putere necesari pentru electrocoagularea bipolar
i monopolar a leziunilor colonice selectate sunt dependente de tipul de
leziune;
Pentru majoritatea leziunilor hemoragice active sau cu cheag aderent, din
colon, cu excepia angioamelor i hemoroizilor interni, se utilizeaz
combinaia: injectare de adrenalin i termocoagularea (bipolar sau
monopolar).
n funcie de mrimea leziunii tratate, electrozii sunt mai mari sau mai mici.
Sunt plasai direct pe zona hemoragic, cu presiune moderat i putere
redus, pn la obinerea unei hemostaze complete.
Comparativ cu coagularea ulcerelor hemoragice din tractul digestiv superior,
n colon se folosete numai presiunea moderat, durata aplicrii curentului
fiind mai mic pentru obinerea unei hemostaze bune.

LEZIUNI SPECIFICE:
HEMORAGIA DIVERTICULAR

Diverticuloza este cea mai frecvent leziune responsabil pentru

hematochezia sever.
Hemoragia diverticular se datoreaz erodrii unei mici arteriole aflat de
cele mai multe ori la nivelul gulerului sau la baza diverticulului. Ca urmare:
Hemoragia diverticular este rapid i semnificativ.
Hemoragia diverticular este cauz (incluznd hemoragia diverticular
definitiv sau prezumtiv) de hematochezie sever n aproape 30% din
cazuri.
Dar dintre toi pacienii cu diverticuloz colonic internai pentru
hematochezie, 50% sngereaz din surse colonice non-diverticulare.
Hemoragia diverticular prezumtiv este diagnosticat atunci cnd nu a fost
gsit o alt surs potenial de sngerare.
Hemoragia definitiv diverticular este diagnosticat atunci cnd
colonoscopia de urgen depisteaz stigmate de hemoragie ca:
sngerare activ (fig. 5), vas vizibil nohemoragic (fig.6) sau cheag aderent la
diverticul (fig.7).

Identificarea stigmatelor de hemoragie diverticular este posibil numai

dup o pregtire colonic adecvat i irigare intit cu jet de ap, pe
parcursul colonoscopiei de urgen.

Fig.5: Hemoragie diverticular activ.

Figura 6: Vas vizibil non-hemoragic intradiverticular

Figura 7: Cheag aderent intra-diverticular

TRATAMENTUL COLONOSCOPIC VERSUS

CHIRURGICAL-1

n studii prospective pe pacieni cu hemoragie diverticular definitiv, s-a

comparat tratamentul medico-chirurgical cu tratametnul medicalcolonoscopic:
Pacienii tratai medico-chirurgical au efectuat colonoscopie de urgen
pentru diagnostic dar nu au primit tratament colonoscopic.
Al 2-lea grup cu hemoragie diverticular definitiv a primit tratament
medical i s-a efectuat hemostaz endoscopic n momentul n care sau depistat stigmate de hemoragie la colonoscopia de urgen.
Tratamentul endoscopic a constat n injectare de adrenalin sau
cauterizare bipolar sau ambele.
Diverticulul tratat a fost marcat cu cerneal de India pentru a se
facilita localizarea sa n cazul repetrii colonoscopiei sau a chirurgiei.
Ambele grupuri au fost comparabile n ceea ce privete vrsta,
afeciunile asociate, ingestia recent de aspirin/AINS i necesarul
de transfuzii dinaintea colonoscopiei.

TRATAMENTUL COLONOSCOPIC VERSUS

CHIRURGICAL-2
Hemoragie continu sau recurent care s necesite minim
dou uniti transfuzionale au fost observate la 53% din cazurile
tratate medico-chirurgical fa de numai 7% din grupul tratat
medico-colonoscopic.
Intervenia chirurgical pentru controlul sngerrii a fost
necesar la 35% din grupul medico-chirurgical fa de 7% n
grupul medico-colonoscopic.
n grupul tratat colonoscopic nu a aprut nici o complicaie.
Durata medie de spitalizare a fost mai lung pentru grupul
medico-chirurgical (5 zile) fa de pacienii tratai colonoscopic
(2 zile).
Nici un pacient din cele dou grupuri nu a mai sngerat n
intervalul de urmrire de 36 luni.
Tratamentul recomandat pe termen lung a constat n fibre
vegetale, controlul constipaiei, evitarea aspirinei, a altor AINS
i a anticoagulantelor.

HEMOROIZII INTERNI
Hemoroizii interni sunt responsabili de hematochezie sever n
pn la 14% din cazurile internate n spital.
Muli gastroenterologi nu includ hemoroizii interni n
diagnosticul diferenial al hematocheziei severe deoarece
majoritatea hemoroizilor interni sngereaz intermitent, n grad
redus i autolimitat.
Unii pacieni cu hemoroizi au ns hemoragie sever.
Hemoroizii interni hemoragici constituie o problem
semnificativ de sntate public.
La examinarea cu anoscopul sunt clasificai n 4 grade, n
funcie de gradul de prolabare prin sfincterul anal.
Dei sngerarea poate apare la orice grad, hemoragia sever,
care determin anemie i necesit spitalizare, este mai
frecvent pentru gradele 3-4 de hemoroizi interni.
Dup clisma care cur colonul distal, hemoroizii interni pot fi
diagnosticai cu sigmoidoscopul flexibil dar pot fi si mai bine
vizualizai cu anoscopul.

Figura nr. 8: CLASIFICAREA

ANOSCOPIC A HEMOROIZILOR:
Gradul 1:
Fr prolaps sub linia dinat;

Gradul 2:
Prolaps la defecaie, cu reducere spontan;

Gradul 3:
Prolaps la defecaie, necesit reducere manual;

Gradul 4:
Prolaps nereductibil dincolo de linia dinat

Tratamentul hemoragiei hemoroidale severe:

n timp ce sngerarea din hemoroizii interni la pacienii din ambulator se

remite cu terapie medical, pacienii cu hematochezie sever necesit
terapie endoscopic sau chirurgical.
Relativ recent, pentru pacienii cu hemoroizi interni i hematochezie se
recurgea la scleroterapie sau coagulare anoscopic (cu electrozi bipolari
sau unipolari).
Recent s-a dovedit c ligatura cu inele de cauciuc este o metod mai
rapid i mai eficient mai ales pentru controlul hematocheziei severe (fig.
9).
Se recomand de asemenea terapia medical cu fibre vegetale, cu
laxative de volum i evitarea aspirinei, altor AINS i a anticoagulantelor.
Pacienii vor fi urmrii n ambulator i vor fi tratai pentru controlul complet
al sngerrii i pentru reducerea hemoroizilor la gradul 1 sau chiar mai
mult.
Intervenia chirurgical este indicat pentru pacienii care prefer o singur
procedur n pofida discomfortului i n cazul acelora care nu au beneficiat
de terapia medical i endoscopic;
Hemoroidectomia este foarte eficient n controlul sngerrii i pentru
eradicarea hemoroizilor interni i externi dar nu este lipsit de
complicaii!

Fig. 9: HEMOROIZI GRADUL 3:

COLITA ISCHEMIC
Este responsabil de hematochezia sever n 8-12% cazuri.
Factorii precipitani identificabili pentru colita eschemic sunt afeciunile
aterosclerotice cardiovasculare i ocluzive periferice.
Clinic pacienii se prezint cu durere abdominal acut colicativ, localizat
n cadranul inferior drept, epigastru sau cadranul inferior stng. Ulterior
durerea tinde s iradieze n ntregul abdomen.
Flexura splenic i sigmoidul, care au reea vascular colateral mai slab
dezvoltat sunt implicate mai frecvent.
Durerea abdominal este asociat frecvent cu diareea sanguinolent.
Ocazional sunt prezente i greaa, voma i febra.
n cazurile severe sunt prezente i hipovolemia, tahicardia i hipotensiunea.
Examenul abdomenului poate fi normal sau s prezinte sensibilitate
abdominal difuz i peristaltic intestinal hiperactiv. Dac nu exis infarct
intestinal cu implicarea seroasei, nu exist nici semne peritoneale localizate.
Pe radiografia abdominal simpl sau cu contrast se pot observa, dar nu
frecvent, amprentele parietale digitiforme.
n multe cazuri de colit ischemic la vrstnici, colita ischemic se poate
prezenta doar cu hematochezie nedureroas, fr alt simptomatologie.
Examinarea obiectiv poate fi normal sau s depisteze doar o sensibilitate
abdominal uoar.

Diagnosticul colitei ischemice.

Sigmoidoscpoia flexibil sau colonoscopia sunt cele
mai utile pentru diagnostic.
Implicarea colonic este segmentar, cu mucoas
edemaiat, eritematoas, friabil, cu hemoragii
mucozale, necroz i ulceraii.
Biopsiile de mucoas colonic, din zonele afectate dar
i din cele aparent normale, sunt de obicei
concludente pentru diagnosticul de colit ischemic.
Datele de colonoscopie i histopatologie sunt utile
pentru diferenierea colitei ischemice de colita
inflamatorie sau infecioas.

Tratamentul colitei ischemice.

Tratamentul medical suportiv const n administrare de:
transfuzii sanguine i reechilibrare hidroelectrolitic pentru amelioarea
perfuziei tisulare.

Se recomand tratamentul de urgen a afeciunilor

asociate: cardio-vasculare, aritmii cardiace sau anemia sever,
care pot agrava ischemia intestinal.
n prezena febrei sau sepsisului se asociaz antibioterapie.
Intervenia chirurgical pentru rezecie segmentar de
colon este indicat n caz de apariie a semnelor de iritaie
peritoneal cu febr, leucocitoz sau manifestri ale perforaiei
intestinale.
Colonoscopia terapeutic nu este indicat la aceste cazuri cu
excepia ulcerului focal cu stigmate de hemoragie depistat la
colonoscopie, ceea ce se regsete rar.

LEZIUNI DE COLIT ISCHEMIC

SINDROMUL ULCERULUI RECTAL SOLITAR:

Este responsabil n pn la 9 % din cazurile de
hematochezie sever.
Incidene crescute n decadele 3-4 i 6-7 de via.
Mai frecvent la femei i caracterizat prin sngerare rectal i
secreie crescut de mucus la 56-89% din cazuri.
Obinuit-simptome de constipaie sever i de impactare
fecal.
Etiologia sindromului - incomplet cunoscut dar cu siguran
implicate traumatismul i ischemia mucoasei rectale induse de
prolaps. Se poate asocia i necroza mucoasei indus de
presiunea exercitat de impactul fecal.
Endoscopic: una sau mai multe ulceraii, cu marginile bine
demarcate, edematoase, eritematoase i nodulare.
n endoscopia de urgen, n caz de hematochezie recent:sngerare activ sau stigmate de sngerare recent.

Terapia colonoscopic a ulcerului solitar rectal

const n efectuarea termocoagulrii cu sond de contact, cu/fr

administrare anterioar de adrenalin 1/10.000.
Pentru ulcerele cu hemoragie activ sau ulcerele acoperite cu cheag se
administreaz circumferenial, naintea coagulrii, adrenalin 1/10.000, n
patru cadrane, n jurul punctului de sngerare sau al pediculului cheagului.
Dup adrenalin, ulcerele cu hemoragie activ se irig cu ap pentru
evidenierea vasului sanguin care sngereaz i apoi se efectueaz
coagularea sa pn la aplatizare complet.
n cazul ulcerelor acoperite cu cheag, dup injectarea de adrenalin se
ndeprteaz cheagul cu ansa de polipectomie la rece pentru expunerea
vasului sanguin care apoi se cauterizeaz pn la aplatizarea sa complet.
Ulcerele rectale cu vas sanguin nonhemoragic pot fi coagulate fr
administrare prealabil de adrenalin.
Sonda termic se plaseaz direct pe vasul vizibil i se cauterizeaz pn la
aplatizarea sa complet.
Pentru electrocoagularea bipolar puterea recomandat este de 12-15 W
timp de 5-10 secunde iar pentru electrodul monopolar, de 1015 J.

Aspecte endoscopice de ulcer rectal

solitar

HEMORAGIA POSTPOLIPECTOMIE (TARDIV)

Dup polipectomia endoscopic hemoragia poate aprea imediat sau

dup ore, zile i mai rar sptmni.
Hemoragia sever postpolipectomie care determin hematochezie
sever necesit spitalizare.
Incidena raportat a hemoragiei tardive postpolipectomie este de
1-6 % i este influenat de vrsta pacientului, afeciunile asociate,
tratamentele cu antiagregante plachetare sau anticoagulante, de
configuraia i mrimea polipilor.
Hemoragia tardiv postpolipectomie este mai frecvent n ultima decad n
urma efecturii rezeciilor polipilor sesili mai mari, a rezeciilor tip
piecemeal sau dup injectare submucozal de ser fiziologic.
ntr-un studiu recent:
hemoragia sever postpolipectomie a cauzat hematochezie sever n 8 %
cazuri,
mrimea medie a polipilor a fost de 20 mm, majoritatea fiind sesili.
Hemoragia tardiv a aprut n medie la 9 zile (limite 2-73 zile) dup polipectomie.
77% au fost brbai cu media de vrst de 69 ani.
Majoritatea, 77% au consumat aspirin sau warfarin dup polipectomie, pentru
afeciuni cardiace sau vasculare asociate.
Toi pacienii au necesitat spitalizarea datorit severitii hematocheziei.

Aspecte colonoscopice:
Dup evacuarea colonului, colonoscopia depisteaz ulceraii
de aproximativ 10 mm.
Stigmatele de hemoragie la nivelul ulceraiilor includ:
sngerare activ, vas vizibil nesngernd, cheag, spot
anguin (leziune plat roie, mic, unic).
Sngerarea care apare imediat post-polipectomie se
datoreaz cauterizrii inadecvate a vaselor polipului n
momentul polipectomiei.
Hemoragia tardiv postpolipectomie se datoreaz:
detarii esutului cauterizat i necrozat, la nivelul ulcerului
rezultat, cu
erodarea vaselor sanguine subiacente ( aspect similar
oarecum cu anatomia ulcerului peptic).

Tratamentul hemoragiei postpolipectomie :

Exist mai multe metode pentru controlul sngerrii ulcerului
postpolipectomie, n general similare tehnicilor folosite n ulcerul
peptic hemoragic:
n sngerarea activ se injecteaz adrenalin 1/10.000 pentru
reducerea sau chiar oprirea sngerrii iar apoi se efectueaz
termocoagularea cu electrod bipolar sau monopolar, direct pe vasul
care sngereaz.
n cazul prezenei cheagului aderent se injecteaz adrenalin n jurul
pediculului su situat n baza ulcerului i apoi este ndeprtat cu ansa de
polipectomie la rece.
Dup expunerea vasului sanguin acesta se coaguleaz cu
electrocauterul.
Cu elecrodul bipolar se folosete curent de 12-16 W timp de 2-4
secunde.
Cu electrodul monopolar, curentul este de 10-15 J/pulsaie.
Pentru vasul sanguin fr stigmate de sngerare, este suficient
efectuarea doar a termocoagulrii.
De preferin se va marca locul cu cerneal de India.

Fig.:11: HEMORAGIA TARDIV

POSTPOLIPECTOMIE:

ANGIOAMELE COLONICE

Angioamele colonice sunt responsabile pentru hematochezie sever n

aproximativ 6% cazuri.
Majoritatea pacienilor cu angioame hemoragice prezint sngerare
digestiv autolimitat, sau hemoragii oculte cu anemie feripriv.
Aceti pacieni sunt de obicei stabili hemodinamic i pot fi examinai n
condiii de ambulator prin colonoscopie obinuit.
O grup relativ mic (30%) de pacieni cu angioame colonice prezint
hemoragie persistent, sever, pot fi instabili hemodinamic sau cu anemie
sever i necesit spitalizare, transfuzii sanguine i evaluare diagnostic i
terapeutic de urgen.
Examinarea colonoscopic arat c:
Majoritatea angioamelor (85%) sunt la nivelul colonului drept.
Majoritatea (80%) au 5-10 mm n diametru, 18% 11-20mm, i doar 2%
peste 20mm.
Numrul mediu de colonoscopii necesare pentru controlul sngerrii n
perioada de urmrire este de 1,4 (1-4).

Angiodisplazia colonic

Tehnici de hemostaz:
Pentru coagularea hemangioamelor de pn la 5 mm se
folosesc electrozi mici (2,4mm n diametru) iar pentru cei mai
mari, electrozi de 3,2 mm.
Se va evita supradistensia colonului n timpul coagulrii
Electrodul se aplic direct pe angiom cu presiune uoar.
Pentru coagularea bipolar se recomand coagularea cu un
curent de 1016 W aplicat 1-2 secunde.
Pentru coagularea monopolar curentul recomandat este de
10-15 J.
Albirea angiomului n ntregime este scopul final al
tratamentului.
Toate angioamele vizualizate pe parcursul examinrii vor fi
coagulate.
Se recomand precauie pentru hemangioamele colonice mari
care nu au avut niciodat hemoragie sever datorit
potenialului ridicat al complicaiilor.

Fig.13: Coagularea endoscopic a

angioamelor colonice:

CONCLUZII

HDI sever = problem medico-chirurgical mai frecvent ntlnit n prezent.

Prevalena crete datorit practicilor de recente de screening al cancerului
colorectal i vrstei populaiei creia i se adreseaz.
Recomandrile actuale pentru HDI sever constau n:
resuscitarea viguroas cu transfuzii sanguine i soluii H-E,
monitorizare n unitatea de terapie i monitorizare intensive
evaluarea prin lavaj pe tub nazo-gastric pentru depistarea unei
eventuale surse de sngerarea digestiv superioar i
colonoscopie de urgen (i gastroscopie sau enteroscopie dac
rezultatul colonoscopiei este negativ) dup pregtirea colonului cu
purgative administrate oral sau pe tub nazo-gastric.
Diagnosticul pozitiv al sediului sngerrii poate fi precizat prin aceast
abordare n peste 93% cazuri.
La pacienii cu hematochezie sever, sediul hemoragiei este depistat n
75% cazuri.
Tratamentul endoscopic al leziunilor hemoragice focale colonice
este eficient,sigur i scade necesarul de intervenii chirurgicale.
La pacienii cu sngerare recent, fr stigmate de hemoragie sau cu
stigmate de risc redus, diagnosticul precoce faciliteaz reducerea
intensitii suportului medical i externarea precoce.

Aspirina, alte AINS i

anticoagulantele pot determina:
1. Numai hemoragie digestiv superioar;
2. Numai hemoragie digestiv inferioar;
3. Att hemoragie digestiv superioar ct
i inferioar.

Hemtochezia semnific:
1. Pasaj transrectal de snge, cu sau fr
cheaguri.
2. Pasaj tranrectal de fecale acolice.
3. Pasaj transrectal de fecale impregnate
cu mucoziti i puroi.