FRAGILIDAD

Dr. Alejandro Varas B.

Geriatra
Hospital Naval
Universidad Andrs Bello
Clnica Ciudad del Mar

 Te das Cuenta que

estas en la Tercera
Edad ?
Nunca desaproveches
una Ereccin
Ni te confes de un peo

Jack Nicholson

Aspectos
Demogrficos

En Chile, los mayores

de 60 aos alcanzan
un 11,4%, es decir,
1.7 millones de
personas.

El ao 2020 se estima
que los adultos
mayores sern cerca
de 3 millones.

CONCEPTO
FRAGILIDAD
Estado asociado al

envejecimiento, caracterizado
por una reserva fisiolgica
disminuida y mayor
vulnerabilidad a eventos
adversos
FRIED HAZZARD 1998

< Reserva
fisiolgica

Vulnerabilidad
frente al estrs

Eventos adversos de salud

Limitacin
para
mantener
homeostasis

Secundarios a edad o enfermeda

Fragilidad
En qu hay
acuerdo?
En
Evolucin

Secundario a la
acumulacin de
deterioros fisiolgicos

Frecuente

No hay consenso
en la definicin
operacional ni en
los criterios
diagnsticos.

Antnimo
de
robustez

Frgil?
Diferenciar entre un individuo de 70
aos robusto y uno frgilNo es tan
difcil

Difcil es identificar los frgiles en

etapas subclnicas
Ann Intern Med 2004;141:489.

Progresin Terica de
Fragilidad
Es un continuo
Sano
Fase
preclnic
a
Manifestacion
es clnicas

Muerte

Tiempo
Fried 2000

Progresin Terica de Fragilidad

Dinmico
Sano
Fase
preclnic
a
Manifestacione
s clnicas

Oportunida
d de
intervenir

Muerte

Tiempo
Fried 2000

Distintos Modelos
Operacionales

Fragilidad
Sndrome clnico biolgico
Hiptesis:
Diferente a comorbilidad
Fisiopatologa
Fenotipo caracterstico de sntomas y
signos.

Frailty in Older Adults: Evidence for a Phenotipe. L. Fried. J Geront A Biol Sci Med Sci 2001.

Fenotipo anciano frgil

L. Fried - I Nacional de Envejecimiento
USA. J Gerontology, 2001

5317 AM entre 65 y 101 aos

Seguimiento a 4 y 7 aos

Criterios (3+):

Frgil:
7%

Fatiga crnica (autoreportada)

Debilidad (quintil inferior hand grip)

Inactividad (cuestionario activ fsica Kcal)

Disminucin velocidad de la marcha (menor

quintil)

Prdida de peso (<4,5K en ltimo ao)

Fragilidad / Discapacidad / Comorbilidad

Discapacidad

Comorbilidad
21%

6%

46%

Fragilidad
27%
Fried L. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Geront Med Sci. 2001;56A:M1.

Progresin Terica de Fragilidad

Manifestaciones Muerte
Clinicas
----------------------------------------------------------Fase
Preclnica
----------------------------------------------------------Sano
Tiempo
Fried 2000

Distintos Criterios de Fragilidad

Fragilidad por Criterios
Mdicos
Enf. Crnicas
Alteracin marcha
Mala salud auto percibida
Cadas a repeticin
Polifarmacia
Hospitalizaciones frecuentes

Fragilidad
Cognoscitiva
Afectiva:
Deterioro Cognitivo
Depresin

Fragilidad Funcional:

Fragilidad
Socioeconmica:

Dependencia ABVD

Vivir solo

Dependencia AIVD

Viudez reciente
Edad >80 aos
Bajos ingresos
econmicos

Williams 1985/Morley 2002

Necesidad de
Institucionalizaci
n

FACTORES DE RIESGO DE
FRAGILIDAD

ENVEJECIMIENTO BIOLGICO: ALTERACIN DEL

EQUILIBRIO Y MARCHA POR MLTIPLES DISCAPACIDADES.

ENFERMEDADES AGUDAS O CRNICAS REAGUDIZADAS.

FACTORES DE RIESGO EN CUANTO A ABUSOS: ESTILOS

DE VIDA, FACTORES SOCIALES Y ECONMICOS.

FACTORES DE RIESGO POR DESUSO: INACTIVIDAD,

INMOVILIDAD, DFICIT NUTRICIONAL.

CRITERIOS MDICOS

PADECER ENFERMEDADES CRNICAS INVALIDANTES

PRESENCIA DE SINDROMES GERITRICOS

MALA SALUD AUTOPERCIBIDA

CADAS A REPETICIN

POLIFARMACIA

CONSUMO DE SEDANTES

INGRESO HOSPITALARIO RECIENTE O REPETIDO

VISITA DOMICILIARIA MAYOR A UNA VEZ POR MES

CRITERIOS
FUNCIONALES

DIFICULTAD PARA LA DEAMBULACIN Y MOVILIZACIN

DEPENDENCIA PARA ABVD

DEPENDENCIA PARA AIVD

CRITERIOS MENTALES

DETERIORO COGNITIVO

DEPRESIN

CRITERIOS
SOCIODEMOGRFICOS
VIVIR SLO

VIUDEZ RECIENTE

EDAD SUPERIOR A 80 AOS

ESCASOS INGRESOS ECONMICOS

NIVEL DE INSTRUCCIN

PRESENCIA O AUSENCIA DE CUIDADOR

STRESS DEL CUIDADOR

VALORACIN GERITRICA

MINIMENTHAL

TEST DE LAWTON

TEST DE BARTHEL

TEST DE KATS

TEST DE DEPRESIN: HAMILTON YESAVAGE

VELOCIDAD DE MARCHA

TEST SOCIAL

BIOQUMICOS: COLESTEROL, ALBMINA, HB GLICOSILADA

CUIDADOS EN PACIENTES FRGILES

CARACTERSTICAS DE LOS CUIDADOS AGUDOS FRENTE A
LOS CRNICOS
AGUDO

CRNICO_____

EPISDICO

CONTINUO

REACCIN ANTE NECESIDADES

ANTICIPA NEC.

SE CENTRA EN LA CURA

EN LA FUNCIN

DEPENDE DE DIAGNSTICO

DEL CUIDADO

CONDIC. POR ENFERMEDAD

POR EL PACIENTE

Otras Consideraciones en el Paciente

Anciano:
La Reserva Funcional

?
?

Podramos pedir una 23 opinin

Caractersticas ligadas al
envejecimiento tanto natural como
patolgico:
Disminucin de la Reserva funcional
de los diferentes rganos

Comprehensive Geriatric Assessment

Valoracin Multidimensional
CLNICA
FUNCIONAL

MENTAL

Listado de:
- Capacidades.
- Problemas.

SOCIAL

Valoracin Interdisciplinaria
Core (Mdico, Enfermera, T.Social)
T.O., Fisios
Psiclogo

PLAN DE ATENCIN
CONTINUADO-PROGRESIVO

Los Rolling Stones deciden

continuar su gira acompaados por
un geriatra
Mick Jagger (de 63 aos)
Keith Richards (62 aos)
Ron Wood (60 aos)
Charlie Watts (65 aos)
sern atendidos por Paal
Naalsund
jefe del departamento de
geriatra
del Hospital de Bergen

DEMENCIA EN EL MUNDO

24 MILLONES 2001

43 MILLONES 2020

81 MILLONES 2040

120 MILLONES 2050

COSTOS

315.000 MILLONES DE DLARES, EN EL MUNDO

485.000 MILLONES, COSTO GLOBAL

ESTADOS UNIDOS: 3 MILLONES CASOS DE ENFERMEDAD DE

ALZHEIMER

COSTO POR DIABETES: 56 BILLONES

TABAQUISMO: 265 BILLONES

DEMENCIA: 485 BILLONES

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
Y
OTRAS DEMENCIAS

Dr. Alejandro Varas B.

Geriatra Hospital Naval
Escuela de Medicina U. Andrs Bello

DEMENCIA
DEFINICIN
TRASTORNO DE LAS CAPACIDADES
COGNITIVAS
ALTERACIONES CONDUCTUALES
DISMINUCIN DE LA AUTONOMA

CARACTERISTICAS

DETERIORO DEL NIVEL PREVIO DE

FUNCIONAMIENTO

INTERFERENCIA SIGNIFICATIVA CON EL

TRABAJO O ACTIVIDADES SOCIALES
HABITUALES

EPIDEMIOLOGA

AFECTA PRINCIPALMENTE A MAYORES DE 65

AOS
ESTADOS UNIDOS Y EUROPA: 5% > DE 65
AOS
LA CIFRA SE DUPLICA CADA 4 AOS
HASTA TASA 30% > DE 80 AOS
CHILE: 100.000 PERSONAS PRESENTAN
DEMENCIA
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER: DENTRO 10
PRIMERAS CAUSAS DE MUERTE

Existen intervenciones psicosociales efectivas

para mantener la insercin social de los adultos
mayores por el tiempo ms prolongado posible,
evitando o postergando la institucionalizacin.

Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra.

Ministerio de Salud

El subdiagnstico de las demencias es muy

frecuente, aproximadamente un 30 a 40% de
los pacientes con demencia atendidos en la
atencin primaria no han sido
diagnosticados:
Falta de formacin
Ausencia de guas clnicas
Iliffe et al, 2002

Estndares de Calidad SEGG 2007

Los AM que presentan prdida de memoria

deben ser evaluados
Para la valoracin del deterioro cognitivo se
deben utilizar herramientas validadas y
estandarizadas
A todos los AM con demencia se les debe
realizar una valoracin integral peridica

Se debe informar al cuidador de la persona

con demencia de los recursos disponibles
para demencias en la comunidad

A los cuidadores de AM con enfermedad de

Alzheimer se les debe ofrecer programas de
educacin para el manejo de la enfermedad

Deterioro cognitivo en Chile MINSAL-INE,

2003

270 mil personas

Conclusiones y recomendaciones, OMS

2006
1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.

La demencia es una enfermedad

Afecta a 24 millones de personas en el mundo
Conciencia del problema es muy baja
Se puede hacer mucho por la calidad de vida
de las personas
Los gobiernos deben asumir el problema e
incorporarlo en los programas de salud y
servicios de bienestar
Es prioritario reforzar los servicios de cuidado
primario
Organizaciones
estatales,
ONGs,
profesionales y cuidadores deben trabajar
juntos y combatir los estigmas

La calidad de vida despus

de haber cumplido las etapas
anteriores del ciclo vital
es una responsabilidad
tica de la mxima importancia

CONCLUSIONES

EL CRECIMIENTO SOSTENIDO DE LA POBLACION DE ADULTOS MAYORES HA

DETERMINADO QUE LA DEMENCIA CONSTITUYA YA UN PROBLEMA
DE SALUD PUBLICA MAYOR

EXISTEN EVIDENTES FALENCIAS TANTO EN EL NIVEL PRIMARIO

COMO EN LOS NIVELES DE MAYOR COMPLEJIDAD PARA RESPONDER
OPORTUNA Y EFICAZMENTE EN DIAGNOSTICO Y EN TRATAMIENTO

SE NECESITA CON URGENCIA CREAR SISTEMAS ESTRUCTURADOS,

INTEGRALES Y ARTICULADOS DE ATENCION DE DEMENCIAS EN
TODOS LOS SERVICIOS DE SALUD

Deterioro Cognitivo Leve

Rendimiento Cognitivo
1 SD

Ancianos

DCL

Jvenes

DCRE
Rendimiento Cognitivo

Allegri et al., 2005

Enfermedad de Alzheimer

Cognitiva

Conductual

Demencia

Funcional

Enfermedad de Alzheimer

Envejecimiento
normal
Presintomtico

Funcin
Cognitiva

Limite Cognitivo
(mayor a 1.5 DS)

Deterioro
Cognitivo
Leve

Lmite
mite Funcional
(impacto significativo en AIVD)

Demencia
Leve
Moderada
Severa

Edad

Pacientes en Riesgo de Demencia

Deterioro Cognitivo
Leve
Amnsico
Deterioro Cognitivo
Leve
Multiple dominios
Deterioro Cognitivo
Leve Dominio nico
no-memoria
Deterioro
Conductual Leve

Deterioro Cognitivo Leve Vs Normales

Conversin a Demencia

Diagnstico

Diagnstico predominantemente clnico.

Pruebas Neuropsicolgicas.

Laboratorio y Neuroimgenes.

Mediciones de A y Tau en LCR,

PET.

Demencia de Tipo Alzheimer

Siglo XIX
Alois Alzheimer (1864-1915)
Psiquiatra Alemn

Enfermedad de Alzheimer

Forma ms comn de demencia (50-70 %).

Etiologa multifactorial.

Entre los 65-70 aos de edad.

Evolucin de 8-10 aos.

Henderson& Jorm. En: Maj& Sartorius,

editores 2000 John Wiley &Sons Ltd,
Chichester, el Reino Unido

Progresin y sntomas de EA

Empeoramiento

Funcin
cognoscitiva

Autonoma
funcional

Funcin
Motora

Humor
Comportamiento

Leve

Progresin de la enfermedad de Alzheimer

Severo

Lovestone &Gauthier. 2001 Martin Dunitz Ltd,

Londres, el Reino Unido

Neuropatologa de EA

Fisiopatologa

Demencia de Tipo Alzheimer Clnica

Sntomas de EA

Los sntomas cognoscitivos incluyen:

- Amnesia
- Desorientacin espacial y temporal
- Trastornos del lenguaje tipo anomia

Los sntomas funcionales incluyen:

- Capacidad reducida de realizar actividades de
la vida diaria (AVD): Manejando dinero,
higiene personal

Henderson& Jorm. En: Maj M, Sartorius N, editores 2000 John

Wiley &Sons Ltd, Chichester, el Reino Unido

Sntomas de EA

Los sntomas conductuales/psicolgicos

incluyen:
- Oscilaciones de humor
- Agitacin
- Agresin
- Vagabundeo

El tipo y el momento de aparicin de los

sntomas es muy variable entre pacientes
Henderson& Jorm. En: Maj M, Sartorius N, editores 2000 John
Wiley &Sons Ltd, Chichester, el Reino Unido

Progresin de EA

La EA es un deterioro progresivo y gradual

Con el progreso de la EA, aumenta la dependencia en el

cuidador

Hay en los cuidadores una sobrecarga emocional y fsica

Implica un desafo financiero significativo a los

proveedores de la asistencia mdica

Alzheimer Europa. 2006 Alzheimer Europe, Luxembourg;

Henderson& Jorm. En: Maj M, Sartorius N, editores 2000 John Wiley &Sons Ltd, Chichester, el Reino Unido

Diagnstico de EA

El diagnstico es por lo general hecho despus

de las siguientes acciones :
- Entrevista Clnica Neuropsiquitrica con el
paciente y cuidador
- Pruebas Neuropsicolgicas
- Anlisis de sangre para excluir otras
enfermedades
- Neuroimgenes

El diagnstico definitivo es slo en la autopsia

Diagnstico de la enfermedad de
Alzheimer sin demencia.

Deteccin de beta amiloide en la

corteza cerebral.
Protenas tau y beta amiloide en
LCR.
Volumen del hipocampo.
Deterioro cognitivo mnimo.

Diagnstico de demencia
1.Prdida de 2 o ms capacidades: memoria +
otro (juicio, lenguaje,etc).
2.De cuanta suficiente como para interferir con
las actividades habituales.
3.Persistente (6 meses o ms).
4.De causa orgnica comprobada o supuesta.

Ventajas del diagnstico precoz.

Iniciar tratamiento biolgico (especfico o

inespecfico).
Evitar estudios mdicos innecesarios.
Iniciar manejo psicosocial, evitar errores del
paciente y conflictos.

Que el paciente participe en la toma de

decisiones?

Cundo sospechar una demencia?

Olvidos que
interfieren con el
trabajo.
Dificultad en tareas
habituales.
Problemas con el
lenguaje.
Desorientacin en
tiempo y espacio.
Errores de juicio.

Problemas en el
pensamiento
abstracto.
Guardar mal las
cosas.
Cambios de humor,
conducta o
personalidad.
Prdida de
iniciativa.

Cundo sospechar una demencia?

Alteraciones en
- memoria
- juicio (o capacidad ejecutiva)
- lenguaje
- conducta.

Prdida de memoria, pero...

La causa ms frecuente son las alteraciones

emocionales.
Debe existir prdida cmo estimar la
memoria previa?
Existen pruebas objetivas: aprendizaje
verbal, retencin de informacin, etc.
Lo importante es el cambio.

Prdida de juicio, pero...

Las personas sin demencia tambin cometen

errores de juicio.
Hay personas que nunca adquirieron mucha
capacidad ejecutiva.
Existen pruebas para la capacidad ejecutiva:
WCST, FAB, TMT.
Lo importante es el cambio.

Prdida del lenguaje, pero...

Fallas del discurso y del lxico tienen relacin

con educacin y CI previo.
Es difcil evaluar el lenguaje en una consulta
breve.
Existen pruebas para evaluar contenido del
lenguaje y vocabulario.
Lo importante es el cambio.

Cambios de conducta, pero

Los conflictos llevan a cambios de conducta.

Las versiones sobre los cambios de conducta
suelen ser dismiles.
Existen pautas para evaluar los cambios de
conducta.
Lo importante es el cambio.

Impacto de la Demencia
1. Si un profesional (ejemplo: Medico Geriatra) tiene
una capita de 1000 pacientes mayores de 60 aos
2. Debera tener
1. 420 sujetos que se quejan de Olvidos
2. 230 pacientes con deterioro cognitivo y
3. 120 pacientes con demencia
1. 60 son Alzheimer probable o posible
2. 24 son Vasculares
3. 24 son mixtos
4. 12 otros

Tomografa Computada
Cerebro normal

Cerebro EA

Resonancia Magntica
Paciente con EA

Cerebro normal

Deteccin de Deterioro Cognitivo Mnimo y

Demencia
Deteccin:

MMT Test de Reloj MIS

Debe ocupar: Test de Boston (Lenguaje)
Figura de Rey
Optativo: WAIS (Funcin Intelectual)
Como mnimo deben informar Memoria Reciente, Fluencia Verbal y Series Graficas
NPI:

Test de Trastornos Conductuales

El trastorno de conducta puede ser el nico sntoma de DCM
El 70% de los Trastornos de Conducta convirti a Demencia
La mas frecuente fue DFT

DCM:

No convierten a Demencia el 60% a 5 aos

27% convierte a AD
6% convierte a DFT
1,3% convierte a DCL

DCM;

Poblacin en riesgo de Demencia

8 15% evoluciona a algn tipo de demencia
mientras que poblacin general solo lo hace de 1-2%

GDS = Global Deterioration Scale

MMSE = Mini-Mental State Examination
Adaptado de Reisberg et al., 1982

Criterios de Diagnstico de Demencia

(DSM IV, 1994)

A1. Deterioro de la memoria

A2. Al menos uno de los siguientes trastornos cognitivos:

- afasia, agnosia, apraxia, y
- alteraciones en el funcionamiento ejecutivo

B. El dficit cognitivo debe ser lo suficientemente severo

como para causar deterioro en el funcionamiento social u
ocupacional y debe representar una declinacin en
relacin al nivel previo.

Enfermedad de Alzheimer
Criterios NINCDS-ADRDA ( Neurology 1984
34:939-944)
I. Enfermedad de Alzheimer probable
I.

Sndrome demencial de acuerdo al examen clnico, documentado

por el Mini Mental State Exam, o un smil y confirmado a travs de
tests neuropsicomtricos.

II.

Dficits en 2 o ms reas cognitivas

III. Compromiso de la actividad laboral y social, con declinacin del

nivel previo
IV. Ausencia de alteracin de conciencia
V.

Inicio entre 40 y 90 aos y ms frecuentemente despus de los 65

aos

VI. Ausencia de enfermedades sistmicas u otra alteracin cerebral

que por s sola pudiera producir los dficits progresivos de
memoria y cognicin

Enfermedad de Alzheimer
Tratamiento actual
Moduladores de Neurotransmisores:
Acetilcolina: Donepecilo
Galantamina,
Rivastigmina
Glutamato: Memantina

Aprendizaje y memoria

El aprendizaje y la memoria se ven facilitados

por la plasticidad neuronal

La Potenciacin al Largo Plazo (LTP) representa

los cambios sinpticos en que se basa la
formacin de la memoria

La activacin de receptores NMDA por el

glutamato es crucial para la induccin de LTP y la
plasticidad neuronal

Rol del glutamato en la Fisiopatologa de

EA

La activacin del receptor NMDA se requiere para LTP

(Potenciacin al Largo Plazo)
receptor
AMPA
Neurona
Presinaptica

Na+

Neurona
Postsinaptica

[Ca2+]

receptor
NMDA

Danysz et al 2000

Mg2+

Glutamato

Calcio

Indicaciones

Tratamiento de pacientes con enfermedad de Alzheimer en

etapas moderada y severa.

Demencia vascular

Enfermedad de Alzheimer Leve

EDA y Demencia vascular (DV)

En el DSM-IV los criterios sintomticos para

EDA y DV son idnticos, excepto en la
presencia y ausencia de enfermedad
cerebrovascular (infartos o ictus)

El diagnstico es complejo. Comparten

factores de Dg.
Ej: DV inicial: Insidioso, lento, sin signos
focales ni infartos en TAC.

Muchas veces una DV pasa desapercibida en

personas con Dg EDA.

Muchas de estas alteraciones microvasculares

patolgicas pueden causar enfermedad
cerebrovascular o ser desencadenadas por
factores de riesgo vascular

Una EDA menor + DV menor pueden

combinarse y causar sntomas, en que cada
una por separado no habran presentado
=

Demencia mixta

Factores de Riesgo EDA

Edad

Sndrome de Down

Bajo nivel de estudios

Antecedentes familiares de demencia

Factores de Riesgo de DV

Sndrome metablico

HTA

Dislipidemia

DM

Apolipoprotena E (Alelo E-4)

Prevalencia de los 4 tipos principales de

demencia
Otras

DLF
5%
DCL pura 3%
5%
DCL con
EA, 12%

EA

15%

DVa
DCL

EA 60%
DVa Mixta, con 15%
EA, 10%
D Va Pura 5%

DLF
Otras

Evidencias Actuales en el
Tratamiento de las Demencias No
Alzheimer

Dr. Alejandro Varas

Geriatra
Director Sociedad de Geriatra y Gerontologa de Chile

CLASIFICACIN DE DEMENCIAS CLNICA DE

MEMORIA HUSI, BOGOT, COLOMBIA
1992-1998 ( n: 540 pacientes)

CLASIFICACIN DE DEMENCIAS CLNICA DE

MEMORIA HUSI, BOGOT, COLOMBIA
1998-2005 ( n: 1750 pacientes)

Puntos a tratar

Clasificacin

Tratamiento Demencias Degenerativas

Demencia Cuerpos Lewy
Demencia Frontotemporal

Tratamiento Demencias vasculares

Clasificacin de las demencias

D. Degenerativas
D. Vasculares
Otras Demencias

Otras Demencias

Carenciales (B12 y cido flico)

Demencia pugilstica

Hidrocefalia de presin normal

Hipo e hipertiroidismo

Complejo demencia SIDA

Tumores cerebrales

Otras infecciones

Txicas

Demencias Vasculares

Clasificacin de las demencias vasculares

1. Demencia Multi-infarto
2. Demencia por infarto nico en lugar estratgico
3.Demencia por enfermedad de pequeo vaso
Subcortical
Enfermedad de Binswanger
CADASIL
Estado lacunar
Lagunas mltiples
Crtico Subcortical
Angiopata hipertensiva
Angiopata amiloide
4.Demencia isqumica hipxica
5.Demencia por hemorragia
Garca AF (1998). Concepto y clasificacin de la demencia vascular. En:
Enf. de Alzheimer y otras demencias. Ed. Mdica Panamericana, Espaa, 506.

Diferencias entre demencias establecidas y

sndromes clnicos que les acompaan

DV
DV

EA + DV

EA
EA

Serge Bakchine. Epidemiology and pathology of dementia.

Educational forum for the diagnosis and treatment of Alzheimer's
Disease with cerebrovascular disease. Berlin, febrero de 2005

Ejemplo
Ejemplo
Robert G. Riekse
Autopsy-Confirmed ``Pure'' Vascular Dementia in a Community-Based
Sample of Dementia. NeuroBiology of Aging, Volume 25, Number S2 ,
July 2004, Page 125 University of Washington, Seattle, WA, USA.

425 autopsias en una serie de casos con demencia.

Tan solo 20 tenan DVP segn los criterios NIA-Reagan
Tan solo 33 tenan EAP segn los criterios NIA-Reagan

DEMENCIAS DEGENERATIVAS
Enfermedad de Alzheimer

Demencia por Cuerpos de Lewy

Enfermedad de Pick

Parkinson ms Demencia

Enfermedad de Huntington

Degeneracin corticobasal

Parlisis Supranuclear Progresiva

ELA Parkinson Demencia

Degeneracin Talmica

Demencias Frontotrontales

Degeneracin Nigroestradiada

Demencia Mesolimbocortical

Demencia con granos Argirfilos

Enfermedad de Fahr

DEMENCIAS DEGENERATIVAS
Enfermedad de Alzheimer

Demencia por Cuerpos de Lewy

Enfermedad de Pick

Parkinson ms Demencia

Enfermedad de Huntington

Degeneracin corticobasal

Parlisis Supranuclear Progresiva

ELA Parkinson Demencia

Degeneracin Talmica

Demencias Frontotrontales

Degeneracin Nigroestradiada

Demencia Mesolimbocortical

Demencia con granos Argirfilos

Enfermedad de Fahr

DEMENCIAS FRONTOTEMPORALES

Criterios Clnicos *
Trastornos conductuales
Inicio insidioso y progresin lenta
Deterioro en su conciencia de autocuidado
Deterioro de su conciencia Social
Signos precoces de desinhibicin
Rigidez e inflexibilidad mental
Hiperoralidad
Escasa conciencia de enfermedad
Sntomas afectivos
Trastornos del lenguaje
Conservacin de la orientacin y la praxis
* Lund and Manchester (1994) J. Neurol. Psychiatry: 57, 416-418.

Demencias por cuerpos del Lewy

Criterios diagnsticos clnicos
A. Rasgos centrales
Demencia
B. Rasgos nucleares (2 probable y 1 posible)
1. atencin fluctuante
2. alucinaciones visuales
3. signos motores Parkinsonianos
C. Rasgos sugestivos (apoyan el Diagnstico)
Sncopes
cadas
Sensibilidad a los neurolpicos
Ideas delirantes
Alucinaciones no visuales
McKeith IG (1996) Consensus guidelines for the clinical and pathologic diagnosis
of dementia with Lewy bodies (DLB) Report of the consortium on DLB international
workshop. Neurology: 47, 1113-1124.

Ejecucin prxica

Tratamiento

Farmacolgico

No Farmacolgico

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

SINTOMTICO
No Cognoscitivo

ESPECFICO
Cognoscitivo

Sintomtico
No cognoscitivo
Prevencin de cadas
Precaucin con medicamentos

Especfico
Cognoscitivo
Si mard M, v an Reekum R. The acetylcholinester ase inhi bitors for tr eatm ent o f cogniti ve
and be havioral symptoms in dementia w i th Lewy bodi es. J Neuropsychiatr y Clin
Neuros ci. 2004 Fall;16(4):409-25.

Mori S , M ori E , I seki E , Kosaka K. Efficacy and sa fety of donepezil in

patients with dementia with Lewy bodies: preliminary findings from an
open-label study Psychiatry Clin N eurosci. 2006 Apr;60(2):190-5
D

Pronstico
Malo

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

SINTOMTICO
No Cognoscitivo

ESPECFICO
Cognoscitivo

A qu nos referimos con

Trastornos del comportamiento
Sntomas psicolgicos y conductuales
Trastornos del sueo
Sntomas sicticos (alucinaciones, delirios)
Agitacin
Vagabundeo
Agresividad
Trastornos del afecto
Lawlor BA.
Behavioral and psychological symptoms in dementia: the role of
atypical antipsychotics. J Clin Psychiatry. 2004; 65 Suppl 11:5-10

Paciente del
estudio

Paciente
real

Kaycee M. Sink, MD, Pharmacological Treatment of Neuropsychiatric

Symptoms of Dementia A Review of the Evidence
JAMA, February 2, 2005Vol 293, No. 5

253 artculos
1966 2004
MEDLINE

Ningn medicamento es claramente efectivo

Antipsicticos tpicos

Haloperidol vs placebo
1.2-3.5 mg/d
Tratamiento de la agitacin
Disminuye agresividad pero no agitacin
Extrapiramidalismo
Somnolencia

Lonergan e, luxenberg j, colford j. Haloperidol for

agitation in dementia.Cochrane database syst
rev.2002;2:cd002852.

Evidencia del tratamiento con

Neurolpticos atpicos con ECC
Risperidona
Olanzapina
Quetiapina
Aripiprazol
Ziprasidona
Se publican un gran nmero de estudios abiertos
Tariot PN, Profenno LA, Ismail MS. Efficacy of atypical
antipsychotics in elderly patients with dementia.
J Clin Psychiatry. 2004;65 Suppl 11:11-5

Antipsicticos atpicos

Olanzapina y Risperidona reportan beneficio en tratamiento de

sntomas neurosiquiatricos
La somnolencia mayor
Generan ms ECV y AIT
Pacientes factores de riesgo

De Deyn PP, Rabheru K, Rasmussen A, et al. A randomized trial of risperidone, placebo, and haloperidol for behavioral symptoms of dementia.
Neurology. 1999;53:946-955.
De Deyn PP, Carrasco MM, Deberdt W, et al. Olanzapine versus placebo in the treatment of psychosis with or without associated behavioral
disturbancesin patients with Alzheimers disease.
disease. Int J GeriatrPsychiatry. 2004;19:115-126.

Antidepresivos

Sertralina
Fluoxetina
Citalopram
Trazodone

Antidepresivos

Citalopram comparado con placebo

Labilidad y agitacin disminuyeron significativamente
Los dems no mostraron beneficio

Lyketsos CG, Lee HB. Diagnosis and treatment of depression in Alzheimers disease:
disease: a practical update for the
clinician. Dement Geriatr Cogn Disord. 2004;17:55-64.
Bains J, Birks JS, Dening TR. The efficacy of antidepressants in the treatment of depression in dementia. Cochrane
Database Syst Rev. 2002;4:CD003944.

Inhibidores de la
colinesterasa

2 meta anlisis
2 estudios doble ciego controlados

Mariani C, Defendi S, Mailland E, Pomati S. Neurol Sci. Frontotemporal

dementia 2006 Mar;27 Suppl 1:S35-6

Donepezilo

24 semanas
208 pacientes
Placebo
Disminucin de agitacin agresin no significativo
Apata, depresin y ansiedad significativo
45%- vs. 28%
Cambios en el NPI

Feldman H, Gauthier S, Hecker J, Vellas B, Subbiah P, Whalen E. A 24-week,

randomized, doubleblindstudy of donepezil in moderate to severe Dementia.
Neurology. 2001;57:613-620.

Memantine

Antagonista del N-methyl-D-aspartate receptor

Memantine vs. placebo
NPI puntaje disminuy (0,1 vs. 3,7 (P=.002).
Beneficio en deterioro cognitivo y funcional
Sntomas neurosiquiatricos
Riesberg, 2003 no beneficio y gener agitacin
Reisberg B, Doody R, Stoffler A, Schmitt F, Ferris S, Mobius HJ. Memantine in moderate-tosevere dementia. N Engl J Med. 2003;348:1333-1341.
Tariot PN, Farlow MR,Grossberg GT,Graham SM, McDonald S, Gergel I. Memantine treatment
in patients with moderate to severe Dementia already receiving donepezil: a randomized
controlled trial.JAMA. 2004;291:317-324.
McShane R, Areosa Sastre A,
(2):CD003154

Minakaran N. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;

Factores de riesgo
Edad
Antecedentes de ACV
Cigarrillo
HTA
Diabetes
Dislipidemias
Hipotensin ortosttica
Homocisteina

Roman CG. Vascular dementia revisited: Diagnosis, phatogenesis,

Treatment, and prevention. Med Clin N Am 2002: 86 (477-499)

Prevencin Primaria de la DV
HTA
Skoog I, Lernfelt B, ... 15 year longitudinal study of blood
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Birkenhger WH, Seux ML, ... Blood Pressure, cognitive

function and prevention of dementia in older patient with
hypertension.
Arch Intern Med. 161: 152-156. 2001

Snowdon D, et
al. JAMA
March 12, 1997;
277(10): 813817

Confusin nosolgica

Antiagregacin plaquetaria

ASA

Williams PS, Aspirin for vascular dementia. Cochrane

Database Syst Rev. 2000. 2CD001296

Dislipidemia y demencias
Gill EM. The role of lipid-lowering drugs in cognitive function: a
meta-analysis of observacional studies. Pharmacotherapy
2003;6:726-30
7 estudios
Conclusin:
1. Las estatinas disminuyen incidencia de demencia
2. Se requiere de estudios controlados

Prevencin secundaria de la DV
Tratamiento especfico
Inhibidores de colinsterasa
Donepezil, rivastigmina y galantamina
Pratt RD, Results of clinical studies with donepezil in
Vascular dementia. Am J Geriatr Psychiatry. 2002: 10 (88-9)

Prevencin secundaria de la DV
Tratamiento especfico
Estabilizadores del glutamato
Memantina
Jean-Marc O, Efficacy and safety of memantine in
patients with mild to moderate vascular dementia.
Neurology: 2002. 33:1834-39.

Smith M, Wells J, Borrie M. Treatment Effect Size of Memantine

Therapy in Alzheimer Disease and Vascular Dementia. Alzheimer
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