CONTROL DE CRECIMIENTO

FETAL

Docente: Dr. Pablo

Alarcn

Integrantes:
Cristian Alulema
Karen Barros
Marco Bastidas
Marco Cisneros

Crecimiento fetal: ganancia ponderal

14 semanas
35 g/semana

33 semanas
230 g/semana

Fowden AL. Endocrine regulation of fetal growth. Reprod Fertil Dev (3):351-

41 semanas

Crecimiento fetal: peso y talla

Fowden AL. Endocrine regulation of fetal growth. Reprod Fertil Dev (3):351-

Crecimiento fetal: gemelos

Gonzlez de Agero. Datos propios

Crecimiento fetal: factores determinantes

Gentica:
Potencial individual
Cromosomopatas
Beckwith-Wiedemann

Medio ambiente:
Drogas, tabaco,
alcohol
Infecciones
Desnutricin

Placenta

Waters MJ. The role of growth hormone in fetal development. Growth Horm IGF Res;12(3):137-

Crecimiento fetal: regulacin autocrina y paracrina

INSULINA
IGF I IGF II
IGFBP-I
!GH
!Hormonas tiroideas
!Andrgenos
!Estrgenos
!Glucocorticoides
!PTH

Waters MJ. The role of growth hormone in fetal development. Growth Horm IGF Res;12(3):137-

Clasificacin
Macrosoma fetal

Crecimiento intrauterino restringido

Macrosoma fetal: etiologa

!Sndrome de Beckwidth-Wiedemann
!Nesiodioblastosis,
!Sndrome de Sotos
!Sndrome de Weaver
!Sndrome de Nevo
!Hiperinsulinismo congnito

Embarazo prolongado

Diabetes Mellitus

Potencial personal de crecimiento

Obesidad e incremento ponderal materno excesivo

Fournet JC. Genetics of congenital hyperinsulinism.Endocr Pathol. 2004;15(3):233-40.

Macrosoma fetal: consecuencias

Tasa de mortalidad perinatal por peso al nacer
> 4000 g
Tasa de complicaciones
maternas por peso
neonatal

Distocia de hombros y peso neonatal

Macrosoma fetal: clculo del peso fetal

PC

CA

LF

El PA=PFE en poblacin de bajo riesgo

Frmulas con PA+LF+DBP/PC: 95%+15% de error
Chang TC, Robson SC, Boys RJ, Spencer JA. Prediction of the small for gestational age infant: which ultrasonic measurement
is best? Obstet Gynecol 1992;80(6):1030-8.

Macrosoma fetal: consecuencias

J Larkin. AJOG 2013

Macrosoma fetal: manejo

Recomendacin

Evidencia

El diagnstico de macrosoma por ecografa no

es ms preciso que la altura uterina

La sospecha de macrosoma fetal NO es motivo

de induccin de parto en mujeres SIN DM

Se puede valorar la induccin de parto a trmino

ante mujeres CON DM y macrosoma fetal

El intento de parto vaginal no esta contraindicado

en PFE <5000 g (en ausencia de DM)

La sospecha de macrosoma no contraindica el

intento de parto vaginal tras cesrea previa

Se puede considerar una cesrea electiva ante

PFE >5000 g en mujeres no DM

Se puede considerar una cesre a electiva ant

e PFE >4500 g en mujeres con DM
J Larkin. AJOG 2013

CIR: definicin
Incapacidad del feto para alcanzar su potencial individual
de crecimiento

Deteccin

Alto riesgo

25%

Bajo riesgo

15%

Murray C, Lpez A. Lancet 1997; 349: 126976

Figueras F, Gardosi J, AJOG 2011
Backe B. BJOG1993;100:727-32

CIR: impacto
50% mortalidad perinatal pretrmino
4.500
20% mortalidad perinatal a trmino
Incremento4.m00o0rbilidad perinatal
Programacin fetal
3.500

gramos

3.000
2.500
2.000
1.500
1.000
500
0
20
40

22
42

24

26
28
30
32
Edad Gestacional

Mortalidad perinatal

Gardosi J. Lancet 1992;339:283-7Figueras F, Gardosi J, AJOG 2011

34

36

38

CIR: angiognesis
Respuesta vascular materna inadecuada
para facilitar la placentacin

VEG
F
PPG
l l
FTFGVFEG

Menor cantidad de arterias espirales

convertidas en arterias teroplacentarias

bF

Disminucin del nmero de vellosidades

terciarias

Reduccin de la interfase fetoplacentaria

Incremento de la resistencia
vascular
Dificultad de la extraccin y transporte de O2 y nutrientes
Kdni egsdodme
JeCl.ePsa
l pcaenctiao19n
i 97e
t ; 1rv8:e6l1o
l 3-s6o2,

sEn
g
sFlst1Flt1TSP

CIR: angiognesis
VEG
F
PPG
l l

sEn
g
sFlst1Flt1TSP

FTFGVFEG

hipertensin

bF

proteinuria

Insuficiencia
placentaria

alteracin heptica

CIR

hemolisis
plaquetopenia
eclampsia

PREECLAMPSIA

Hipoxia fetal
DPPNI

CIR

CIR: Diagnstico precoz

Vasos
Vasos
Ilacos
Ilacos

Arteria
uterina
Arteria
uterina

Doppler arterias uterinas

Primer trimestre

"

Indice de pulsatilidad
Sensibilidad 11 -66 %

Segundo trimestre

"

Indice de pulsatilidad
Sensibilidad 16 75%

Marcadores bioqumicos
Sensibilidad 10-15%
PAPP-A ; uE3 ;
ADAM12 PP13; PlGF
Metabolmica;
Pentraxina 3 P-selectina;
HbF-A1M

feto proteina; HCG

inhibina A

CIR: prevencin secundaria

Hasta 90% sensibilidad.

pero en CIR precoz +
preeclampsia

Bujold E, Obstet Gynecol. 2010. 116 (2): 402-14.

Sccazzochio E, Am J Obstet Gynecol

AAS?

PEG: diagnstico

Historia clnica
!
!
!

Altura uterina

Madres nacidas PEG

!< P1 0 para edad
Embarazo previo con CIR o Preeclampsia gestacional
Gestante con patologa grave
!Sensibildad del 30%
!Falsos pequeos 12%

PEG: diagnstico PFE

PC

CA

LF

El PA=PFE en poblacin de bajo riesgo

Frmulas con PA+LF+DBP/PC: 95%+15% de error
Chang TC, Robson SC, Boys RJ, Spencer JA. Prediction of the small for gestational age infant: which ultrasonic measurement
is best? Obstet Gynecol 1992;80(6):1030-8.

PEG: diagnstico
Pequeo para edad
gestacional
(PEG)
1.0

Sensitivity

0.9

Peso fetal estimado < P10 (ajustado)

<20

<15
0.8 <10
0.7
<5
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1

10

Sens
77

Espec
88

PPV
77

NPV
88

12

85

88

79

92

Optimum centile value =11.5

Area as proportion of ideal =84%

0.0
0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5
0.6
1-Specificity
Figueras F, Gardosi J, AJOG 2011

0.7 0.8 0.9

1.0

PEG: diagnstico, PFE personalizado

Incapacidad para alcanzar su potencial individual de
crecimiento

Peso
fetal
estimado

Sexo Para Etnia Talla Peso Patologia

Ego A. Am J Obstet Gynecol 2006;194(4):10429. McCowan LM. BJOG 2005;112(8):1026-33.
Gardosi J. Lancet 1992;339:283-7
Figueras F, Gardosi J, AJOG

Peso materno
Talla materna
Origen tnico
Sexo fetal
Paridad

mortalidad
Mejor
prediccin

morbilidad
neonatal parlisis

PEG: diagnstico, curvas de refencia

Feto varn de 30 semanas con PFE 1330 g
Madre: 170 cm, peso pregestacional 60 kg, europea, G2P1

SEGO (Peso neonatal)

Percentil 35

Fetal Test (Peso neonatal a trmino ajustado)

Percentil 13

HCUZ (Peso fetal estimado ajustado)

Percentil 9

Tablas de referencia correctas!!!

<P10 no detectado: 4 veces ms riesgo de resultado adverso

CIR precoz vs CIR tardo

34 semanas
Edad gestacional

Afectacin

placentaria
Afectacin fetal

VU # DV # A U # A u t # A C M #
RCP

CIR precoz
gravedad

CIR tardo
Prematuridad

frecuencia

hemodinamia fetal

hipoxia

redistribucin
hemodinmica

Doppler

ARTERIA
UMBILICAL

ARTERIA CEREBRAL MEDIA

DUCTUS VENOSO

ARTERIAS UTERINAS

CIR precoz: evolucin hemodinmica

arteria umbilical
crecimiento
resistencia

VD cerebral (ACM)
lquido
amnitico

placentaria
perfusin
cerebral

flujo venoso

Redistribution de
flujo

Presentacin

isquemia miocrdica
reduccin compliance

Prdida VD
cerebral

EG presentacin
(semanas)

Progresin
(das)

EG parto
(semanas)

Moderada

32

33

35

Progresiva

29

33

Grave

27

30,6

Baschat A. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;32:160-

CIR precoz: evolucin hemodinmica

Evolucin logitudinal hemodinmica
"IP-AU
$

RCP AUAEDV
$
IP-ACM
AU-REDV
"IP-DV
VU pulstil

CIR tardo: evolucin hemodinmica

Tendencia longitudinal hemodinmica

Oros D. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 37(2):191-5.

CIR tardo: evolucin hemodinmica

Proporcin de pacientes con Doppler normal
Arterias uterinas: 98.6%
Arteria umbilical: 94.5%
Arteria cerebral media: 85%

Razn cerebroplacentaria: 49.6%

Oros D. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 37(2):191-5.

CIR: Arteria umbilical

Doppler arteria umbilical

Normal

Aumento IP

Ausencia flujo
diastlico

Flujo reverso

CIR: Arteria umbilical

!Doppler patolgico de la AU:

Mal resultado perinatal: OR 6,5 IC 95%(4,4 9,5)
Incremento de la morbimortalidad
Asociacin con alteraciones en el desarrollo
Monitorizacin clnica: disminucin del 30% del mal
resultado perinatal

Westergaard HB. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;17(6):46676. Figueras F. Eur J Obstet Gynecology. 2008; 136:3438

CIR: Clasificacin
PEG + AU patolgica

CIR

PEG + infecciones /
anomalas congnitas

PEG + AU normal

PEG
constitucional
Wilcox AJ. Early Hum Dev 1983, Oct;8(3-4):189-

normal?

CIR: Clasificacin
25-36% sensibilidad para
mal resultado perinatal
! P E G con AU normal:

Arteria Umbilical

Peor resultado perinatal que los controles

Alteraciones en el neurodesarrollo durante la
infancia

Arterias
uterinas

RCP

ACM

PFE <P3

CIR: Clasificacin
peso fetal estimado ajustado<P10
Malformaciones / Infecciones /
cromosomopata

PEG anormal

Peso fetal estimado ajustado <P3

CIR

Doppler AU y/o RCP y/o ACM y/o

Uterinas anormal

CIR

Doppler normal

PEG
constitucional

peso fetal estimado <P10

FUR correcta?
NO

NO PEG

peso fetal estimado <P10

FUR correcta?

NO PEG
malformaciones / Infecciones
/ cromosomopata?
Ecografia anatmica detallada
Serologas (CMV, TORCH)
Txicos en orina / Ac. Antifosfolpido?
cariotipo?
TA+proteinuria+perfil heptico

peso fetal estimado <P10

FUR correcta?

NO PEG
malformaciones / Infecciones /
cromosomopata?

PEG anormal
existen alteraciones Doppler y/o PFE <P3?

Doppler

peso fetal estimado <P10

FUR correcta?
NO

NO PEG

malformaciones / Infecciones /
cromosomopata?
SI

PEG anormal

existen alteraciones Doppler

Doppler?y/o PFE <P3?
SI

PEG normal

CIR

CIR: Control fetal

arteria umbilical
crecimiento
resistencia

VD cerebral (ACM)
lquido
amnitico

placentaria
perfusin
cerebral
Redistribution de
flujo

flujo venoso
isquemia miocrdica
reduccin compliance

Doppler

Prdida VD
cerebral

Stress test
PBF
RCTG

RIESGO
INTRAUTERINO

Control
PFE<P10
+
gravedad:
! D V patolgico
!R C TG patolgico
!Perfil BF<4
! A U flujo reverso
PFE<P10 + RCP + ACM
patolgicas

12-72 horas

2-3 das

PFE<P10 + AU flujo ausente

PFE<P10 + RCP/Uterinas
patolgicas

1 semana

PFE <P3 + Doppler normal

PEG

2 semanas

CIR: corticoides
En los fetos con CIR no se aprecian los beneficios de la administracin
de corticoides antenatales
Esteroides endgenos elevados en sangre de cordon de fetos con CIR

esperar la maduracin o terminar la gestacin?

Corticoides modifican el: Doppler, frecuencia cardiaca, ritmo circadiano fetal,
y movimientos fetales

Necesidad de mayor informacin

Koenen 05. Ped Res; Elimian 98. O&G; Economides 88. Fetal Therapy

CIR: finalizacin

ESTUDIOS DE COHORTES: NO HAY AXIOMAS!!