HISTORIA CLNICA

PSIQUITRICA

DRA. CARLOTA MELNDEZ

CONCEPTO
La historia clnica psiquitrica es el registro de el
relato de la vida del paciente contada con sus
propias palabras y desde su punto de vista.
En psiquiatra muchas veces incluye tambin
informacin del paciente obtenida de otras fuentes,
como un pariente, esposo, vecinos, la polica, etc.
Una buena tcnica consiste en dejar al paciente que
cuente su historia, en el orden en que l cree ms
importante.

1. Datos de identificacin:
Nombre:
Edad:
Sexo:
Lugar y fecha de nacimiento:
Estado civil:
Escolaridad:
Profesin u oficio:

Religin:
Lugar de procedencia (direccin y telfono):
Fuentes de informacin y validez:
Lugar, en que se tomo la historia:
fecha y hora:
Atendido por:

2. Motivo de consulta
Indica, en palabras del paciente, el motivo por el que
ha acudido o ha sido trado. Ej. veo cosas, me
regreso la enfermedad, hoy fue lo contrario,
anda abrazando a todo mundo.
La explicacin del paciente, al margen de lo extraa
que pueda ser, debe registrarse literalmente en esta
seccin. Si el paciente es incapaz de hablar, se debe
incluir una descripcin de la persona que suministra
la informacin.

3. Presente enfermedad
Se
describe
desde
el
comienzo
la
sintomatologa y curso del presente episodio,
las circunstancias en tiempo y lugar en que se
originaron y los factores precipitantes.
Debe contener:
-Cundo se inici el episodio actual.
-Evolucin cronolgica.
-Por qu el paciente acude al mdico en este
momento.

-Especificar el tipo , duracin e intensidad de los

sntomas.
-Cules fueron los hechos precipitantes.
-Cules eran las circunstancias vitales o los cambios de
comportamiento en el paciente al inicio de los
sntomas.
-Ha recibido tratamiento psicofarmacolgico.
-En qu medida la enfermedad afecta al resto de
actividades (trabajo, relaciones personales).
-Si el paciente es difcil de entrevistar, contactar con
familiares y amigos puede resultar de ayuda.
-Deben citarse aquellos sntomas ausentes.

EJEMPLO: EPISODIO
DEPRESIVO
Humor depresivo.
Prdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas.
Disminucin de su vitalidad (hipoactividad y cansancio
exagerado).
Duracin de al menos dos semanas.
Tambin:
a)La disminucin de la atencin y concentracin.
b)La prdida de la confianza en s mismo y sentimientos de
inferioridad.
c)Las ideas de culpa y de ser intil.
d)Una perspectiva sombra del futuro.
e)Los pensamientos y actos suicidas o de autoagresiones.
f)Los trastornos del sueo.
g)La prdida del apetito.

4. Episodios previos
Es conveniente hacer un recuento de eventos
psiquitricos que ha padecido previamente y el
tratamiento recibido; dando si es posible la fecha
en que los ha padecido.

5.Trastornos somticos
Trastorno somtico potencialmente importante para
la comprensin o el tratamiento del sujeto.
La alteracin somtica puede tener significacin
etiolgica . (Demencia)
El trastorno somtico puede no estar relacionado
con la etiologa, pero si con importantes aspectos
del tratamiento general del paciente. (Diabetes)

6. Estrs psicosocial
Es importante evaluar la intensidad del estrs
que se considera responsable del desarrollo o la
exacerbacin del trastorno actual.
El pronstico de un sujeto puede ser mejor
cuando el trastorno aparece como consecuencia
de un estrs intenso, que cuando se presenta
tras un mnimo o en ausencia de estrs previo.

Tipos de stress:
Conyugal
Paternidad
Laboral
Ambiental
Financiero
Legal
Enf.Somatica

7. Nivel de adaptacin en el ultimo ao

El funcionamiento adaptativo est compuesto
de cuatro reas principales:
a) Cuidado personal.
b) Relaciones sociales.
c) Vida laboral
d) Empleo del tiempo libre.

8. Historia personal
Adems de estudiar la enfermedad actual del
paciente y su situacin vital actual, es necesario
conocer lo sucedido desde su nacimiento hasta la
actualidad.

Historia prenatal y perinatal.

-Situacin del hogar en el que el paciente naci.
-Si su nacimiento fue planeado y deseado.
-Existieron problemas durante el embarazo y el
parto?
-Consuma la madre etanol u otras sustancias de
forma excesiva durante el embarazo?

-Existieron problemas de salud maternos

durante el embarazo o el parto?
-Hubo alguna evidencia de defecto o dao al
nacer?
-Cul era el estado emocional y fsico de la
madre cuando naci el paciente?

Infancia y niez
-Hbitos alimenticios. Lactancia materna
bibern, problemas de alimentacin.

-Desarrollo primario. Andar, hablar, desarrollo del

lenguaje, desarrollo motor, ansiedad ante
extraos, deprivacin materna, otros cuidadores
en casa.

-Sntomas de problemas de comportamiento.

arranques temperamentales, tics, golpearse con
la cabeza contra cosas, terrores nocturnos,
miedos, morderse las uas.
-Personalidad
de
nio.
Tmido,
inquieto,
hiperactivo,
solitario,
estudioso,
decidido,
retrado, atltico, amigable; patrones de juego.

-Identificacin del gnero

-El tipo de castigos usados en su casa, y qu
persona proporcionaba disciplina.
-Las primeras experiencias escolares: Era capaz
de cooperar con sus compaeros, de ser justo, de
comprender y ajustarse a las reglas y de
desarrollar una conciencia temprana?

-Los primeros patrones de asertividad, impulsividad,

agresividad, pasividad, ansiedad o comportamiento
antisocial emergen en el contexto de las relaciones
escolares.
Es importante disponer de un resumen del
aprendizaje de la lectoescritura y de la adquisicin
de otras habilidades intelectivas o motoras.
Piromana, crueldad con animales o masturbacin.

Pubertad y adolescencia
-Relaciones sociales. Actitud hacia sus hermanos y
compaeros, nmero y cercana de sus amistades,
lder o seguidor, participacin en actividades
grupales,
figuras
idealizadas,
patrones
de
agresividad, antisocial.
-Historia educacional. Adaptacin a la escuela,
relacin con los profesores complaciente o rebelde-,
actividades extraescolares.

Desarrollo psicomotor. Trastornos del aprendizaje

-su manejo y sus efectos.
-Problemas emocionales y fsicos. Pesadillas,
masturbacin, fugas de casa, delincuencia,
tabaquismo, consumo de alcohol u otras
sustancias, anorexia, bulimia, problemas de peso,
sentimientos de inferioridad, ideas y gestos
autolticos.

Sexualidad
Adquisicin del conocimiento sexual, abuso sexual,
actividad sexual, actitud hacia el sexo opuesto:
timidez, retraimiento, agresividad, necesidad de
impresionar, seduccin, conquistas sexuales,
ansiedad.
Prcticas
sexuales:
problemas
sexuales,
promiscuidad. Orientacin sexual, experiencias
homosexuales como heterosexuales.

Edad adulta
Historia
ocupacional.
Cualquier
conflicto
relacionado con el trabajo, y las ambiciones y
metas a largo plazo. los sentimientos del
paciente acerca de su trabajo y de sus relaciones
dentro del trabajo.
Describir la historia laboral (p. ej., nmero y
duracin de los puestos laborales, razones para
el cambio de trabajo y cambios en el status
laboral).

-Historia marital y de relaciones. Describir las

reas de encuentro y de desacuerdo, incluyendo
el manejo del dinero, de los problemas
domsticos, los roles de los implicados y las
actitudes sobre la crianza de los hijos.
-Cunto ha durado la relacin ms prolongada,
calidad de sus relaciones sexuales, que busca en
una pareja. Es capaz de iniciar una relacin con a
alguien por quien se siente atrado.
-Historia militar, educacin,
antecedentes penales

religin,

trabajo,

9. La historia familiar
En esta seccin del informe debe incluirse un breve resumen
sobre
cualquier
enfermedad
psiquitrica,
o
medica,
hospitalizaciones y tratamientos de familiares de grado
cercano al paciente.
Posteriormente se esquematiza el rbol genealgico
(genograma). El paciente y los familiares que viven con el
paciente se encierran en un circulo y se describen el tipo de
relaciones que mantiene los familiares. Adems el paciente se
encierra con doble lneas para poderlo identificar con facilidad.
Se grafican mnimo 3 generaciones.

10.Personalidad previa o premorbida

Relacion con familia, grado de independencia de
los familiares, a los amigos, pertenencia a grupos
sociales, relacin con el trabajo y los compaeros
de trabajo, uso del tiempo libre, imaginativo,
romntico, deseos de ser atendido u odo,
fcilmente influenciable o voluntarioso, tmido,
sociable o con tendencia a aislarse, reservado,
suspicaz,
resentido,
pendenciero,
estricto,
excesivamente ordenado, irritable, impulsivo,
celoso,
excntrico,
egosta,
extravagante,
actitudes sobre problemas ticos o morales.

rea de emociones de emergencia: averiguar

sobre cmo reacciona el individuo cuando
presenta emociones de rabia o enojo, miedo,
tristeza, alegra y con qu frecuencia lo presenta.
rea sexual: todo lo relacionado con su rea
sexual, ideas, conocimientos y sobre actividades
hetero y homosexual.

11.Examen fsico
Signos vitales
Apariencia general
Examen por sistemas
Examen Neurolgico

EXAMEN MENTAL

GUIA PARA LA ELABORACION

DEL EXAMEN MENTAL

13. Diagnstico
Segn Organizacin Mundial de la Salud (O.M.S.)
en su ltima revisin (Clasificacin Internacional
de las Enfermedades C.I.E. 10)

14. Tratamiento
-Biolgico
(psicofrmacos,
convulsiva, psicociruga, otros)

terapia

electro

-Psicolgico (psicoterapias no sistematizadas,

psicoterapias
sistematizadas
de
corte
psicoanaltico, conductista, cognitivo)
-Social (otras terapias y redes de apoyo)

GRACIAS