Asuhan keperawatan

pada
pasien stroke

Definisi Stroke
Sindrom klinis yang timbulnya
mendadak
progresif
cepat,
berupa defisit neurologi fokal
atau global yang berlangsung 24
jam atau lebih yang disebabkan
oleh gangguan peredaran darah
ke otak.

Patologi Stroke
Iskemia

(80 %)

Trombhosis
Emboli
Hipoperfusi
Pecah

pembuluh darah

Intraserebral
Subarakhnoid

Tanda dan Gejala

Mati rasa, lemah, lumpuh pada

wajah, lengan atau kaki pada sisi
tubuh
Gangguan visual
Gangguan bicara
Pingsan
Koma

Deteksi Dini
Face

(wajah)
Arms (tangan)
Speech (bicara)
Time (waktu)

Komplikasi
Stress

Ulcer
Pneumonia
DVT (Deep Vena Trombosis)
Decubitus
Infeksi saluran kemih
Sepsis
Spastisitas

Stress Ulcer
Kelainan mukosa akut yang disebabkan
oleh berbagai keadaan patologik atau
stresor.
Terjadi
karena
ketidakseimbangan faktor agresif dan
faktor defensif.
Deteksi dini: nyeri ulu hati, mual,
muntah, anoreksia, kembung, sendawa,
cepat kenyang atau rasa penuh.
Pem. Fisik: nyeri tekan ulu hati dan
epigastrium. Pada NGT terdapat cairan
lambung hitam kecoklatan.

Penatalaksanaan
Terapi
antasida
/
sitoprotektor
/
penghambat reseptor H2
Hindari obat2 / makan dan minum yang
iritatif(NSAID,
kortikosteroid,
as.
Mefenamat, antalgin, rokok, jamu dll)
Bilas lambung / 6 jam
Pemeriksaan penunjang
Lab: Hb, Ht, leukosit, trombosit
Tinja: darah samar
Radiologi: rongten barium meal / OMD
Endoscopy

Pneumonia
Kondisi inflamasi pada paru yang
terdapat
konsolidasi
dan
terjadi
pengisian rongga alveoli oleh eksudat
yang disebabkan oleh virus, bakteri,
jamur dan benda2 asing.
Faktor resiko: hygiene mulut dan gigi,
tirah
baring
lama,
penurunan
kesadaran, parese berat.
Gejala khasnya meliputi batuk, nyeri
dada, demam dan kesulitan bernapas.

Pem. Fisik paru: ronchi

Pem. Penunjang: foto thoraks, lab:
leukosit
Penatalaksanaan
Perubahan posisi-sering
Napas dalam, batuk, perkusi dada,
suction bila ada slem yang banyak.
AB : tes resistensi dan kultur
Perbaiki oral / orofaryngeal airway
kp. Intubasi

Deep Vein Thrombosis

(DVT)
Suatu kondisi medis umum yang
terjadi ketika trombus terbentuk di
salah satu pembuluh darah besar,
biasanya
di
tungkai
bawah,
mengarah ke sirkulasi baik sebagian
atau seluruhnya diblokir.
Sering terjadi pada stroke parese
berat dan immobilisasi. Tandanya
bengkak,
nyeri,
panas
(lokal),
demam.

Pem. penunjang
Pemindaian ultrasound tipe
doppler untuk menentukan posisi
trombus.
Penatalaksanaan
pakai stocking kompresi
Pemberian obat
antikoagulan(heparin dan
warfarin)
Latihan fisik regular (berjalan)

Decubitus
Mati jaringan karena jaringan darah
pada suatu bagian kulit dirintangi
oleh tekanan terus menerus sebagai
akibat dari duduk yang terlalu lama,
kondisi koma atau imobilitas.
Deteksi dini: kemerahan, perubahan
konsistensi jaringan (lebih keras
atau lunak), perubahan temperatur
kulit (lebih dingin atau lunak)

Penatalaksanaan
Mengurangi
/
menghindari
tekanan yang berlebihan dengan
cara perubahan posisi tiap 2 jam
di tempat tidur.
Pemeriksaan dan perawatan kulit
Kasur anti decubitus
Nutrisi adekuat
Fisioterapi
Debridement: jar. nekrosis, skin
graft jika diperlukan

UTI (urinarius tractus

infection)
Suatu

keadaan adanya infeksi

bakteri pada saluran kemih.
Sering terjadi pada pasien stroke
dan kebanyakan wanita.
Deteksi dini: monitor temperatur
tubuh, pemeriksaan lab (DL, C
reaktif protein, kultur urine dan
sensitifitas)
Penatalaksanaan: pemberian anti
piretik, antibiotik sesuai hasil lab,

Sepsis
Istilah

klinik yang digunakan untuk

menggambarkan menderita bakterimea
symptomatik dgn / tanpa dysfungsi
organ.
Faktor pemicu: ISK, pneumonia, radang
usus buntu, menigitis.
Gejala:
demam,
menggigil,
detak
jantung serta napas cepat.
Deteksi
dini: monitor suhu tubuh,
inspeksi tempat tususkan IV, lab( dl,
kultur urine, kultur darah), foto thorax.

Penatalaksanaan
Support terapi: perbaikan organ
ginjal, hati dan paru
Perbaiki
respirasi bila infeksi
respirasi
Konsultasi bedah : infeksi intra
abdominal (abses dll)
Diet makan & cairan optimal
(NGT)
Balance cairan & elektrolit
Aktivitas: bed rest total & ICU
Anti mikroba: jenis kuman, kultur

Spastisitas
Kekakuan

abnormal
atau
kontraksi tidak sengaja dari otototot tubuh yang bergantung pada
kecepatan
gerakan.
Dapat
menyebabkan
dislokasi,
kontraktur,
dan
skoliosis.
Kebanyakan
3
bulan
pasca
stroke.
Penatalaksanaan:
terapi fisik,
terapi okupasi, biofeedback, kursi
roda, obat-obatan.

Gangguan Kesadaran
Kesadaran

secara
sederhana
dapat dikatakan sebagai keadaan
dimana
seseorang
mengenal
atau mengetahui tentang diri
maupun lingkungannya.
Koma
adalah suatu keadaan
tidak sadar total terhadap diri
sendiri dan lingkungan meskipun
distimulasi verbal maupun nyeri.

Etiologi
Lesi

infra tentorial
Lesi supra tentorial
Gangguan metabolik
Neoplasma
Trauma

Patofisiologi lesi intrakranialstroke

Ruang kranial: jaringan otak, darah, cairan
serebrospinal
Ruang intrakranial-iskemia, hipoksia serebral
Kompensasi intrakranial gagal-menyebabkan
peningkatan TIK
Perubahan TTV dan status mental
Penurunan kesadaran

Tanda dan gejala

Intrakranial:

nyeri kepala, kejang

fokal, defisit sensorik & motorik,
gangguan bahasa & bicara,
rentang perhatian menurun
Ekstrakranial: perubahan pada
pupil, gangguan kesadaran

Komponen yang harus

diperiksa
Tingkat

kesadaran
Pola pernapasan
Ukuran dan reaksi pupil

Asuhan keperawatan
Pengkajian
primer:

Pengkajian
sekunder:

Pengkajian
sistematik:

Airway
Breathing
Sirkulasi

Riwayat penyakit
seperti
stroke, infeksi
tumor, tumor otak.
Pemeriksaan
fungsional seperti
aktivitas, istirahat,
sirkulasi, eliminasi,
nutrisi dan cairan.

Keadaan umum
Sistem integumen
Sistem respirasi
Sistem neurologi
Sistem genitalia
Sistem
muskuloskletal
Status mental
Respon proteksi

Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan
Resiko
obstruksi
jalan napas b/d
hilangnya
reflek
menelan,
reflek
batuk
atau
penurunan
kesadaran.
Bersihan jalan
napas
tidak efektif b/d
aspirasi
yang ditandai
dengan
penumpukan
sekret

Tujuan

Intervensi

Monitor tanda
obstruksi
Bersihkan jalan napas
Inhalasi sesuai
program
Hidrasi yang cukup
Fisioterapi dada
Suction secara benar
Jalan napas bersih: Auskultasi bunyi napas
Tidak ada stridor
Tinggikan posisi
Secret mudah
tempat tidur
Observasi jumlah &
keluar
Jalan napas bersih karakter secret
Suction secara regular
Oksigen sesuai indikasi
Jalan napas tetap
paten:
Suara napas
normal
Tidak mengorok
Ekspansi paru
normal

Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan
Gangguan perfusi
jaringan serebral
b/d suplai oksigen
ke otak menurun

Resiko perubahan
membran mukosa
b/d status puasa,
ketidakmampuan
menelan
Resiko gangguan
integritas kulit b/d
immobilisasi dan
kehilangan reflek
proteksi

Tujuan

Mempertahankan
perfusi serebral:
TIK < 15 mmHg
Tidak gelisah
Respon pupil baik
Tanda-tanda vital
stabil
Dapat
mempertahankan
mukosa dengan
baik, membran
mukosa tidak
kering
Tidak terjadi
gangguan
integritas kulit:
Kulit tetap utuh
Tidak ada lecet &
iritasi

Intervensi
Tinggikan kepala
tempat tidur 15-30
derajat
Pertahankan posisi
netral
Status neurologi
teratur
Observasi
reflek pupil
Inspeksi mukosa
setiap
hari
Berikan terapi sesuai
program
Lakukan perawatan
mulut
Hindari zat beralkohol
Menyikat gigi dengan
Lakukan perawatan
halus
kulit
Hindari penekanan
yang lama
Lakukan massage
Lakukan perawatan

Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan

Tujuan

Gangguan
pemenuhan nutrisi
b/d
penurunan
kesadaran

Keadaan nutrisi
pasien adekuat:
BB stabil
Konsumsi kalori
cukup
Nilai albumin
darah normal

Resiko trauma b/d

penurunan
kesadaran atau
immobilisasi

Tidak mengalami
trauma selama
perawatan

Intervensi
Kaji kebutuhan nutrisi
Beri intake kalori
seimbang
Pasang NGT untuk
nutrisi optimal
Catat intake & output
dengan akurat
Catat jika ada
dehidrasi/edema
Pasang sampiran
tempat tidur, berikan
bantalan & pengalas
lunak
Observasi adanya
gejala kejang
Berikan bantalan
penyokong
Penghalang tempat

Masalah Resiko Akibat

Kesadaran Menurun
Pneumonia

hipostatik

DVT
Kerusakan

integritas kulit
Perubahan eliminasi
Atropi
Kontraktur
Kehilangan kemampuan
proteksi diri

untuk

Tatalaksana umum
Elevasi

kepala 30 derajat, posisi

neutral
Tekanan darah normal
Atasi kejang
Atasi rasa cemas
Atasi rasa nyeri
Menjaga suhu tubuh normal < 37
derajat
Koreksi kelainan metabolik dan
elektrolit

Tanggung Jawab Perawat

Pantau

status neurologis
Pantau tanda vital
Pertahankan suhu tubuh dalam batas
normal
Pantau pola miksi dan defekasi
Pantau cairan masuk dan keluar
Berikan pelunak feses sesuai indikasi
Perhatikan prosedur mencegah kejang
Lakukan personal hygiene
Latih ROM pasif (immobilisasi)

Disfagia pada pasien

stroke

Disfagia

adalah
kesulitan
dalam
menelan cairan dan atau makanan
yang
disebabkan
karena
adanya
gangguan pada proses menelan.
Deteksi gangguan menelan: adanya
drooling (ngeces), sulit mengunyah
makanan berserat, bicara pelo, tersisa
makanan di mulut, sulit menelan
makan padat, cairan atau air putih,
berkurang
/
menghilangnya
pengecapan, batuk / tersedak.

PROSEDUR SKRINING DISFAGIA

MODIFIKASI DARI THE MASSEY BEDSIDE
SWALLOWING SCREEN
No Observasi
1
2

3
4

Kesadaran pasien
Afasia atau disartria

Dapat merapatkan gigi,

merapatkan bibir, wajah
simetris, letak lidah di
tengah, uvula di tengah
Reflek muntah ada, batuk
spontan, reflek ,menelan
baik
Tes menelan air putih satu
sendok teh

Hasil Observasi

Hasil Observasi

Sadar: lanjut ke nomor

2
Ya, kolaborasi dengan
terapi wicara,
lanjutkan langkah
berikutnya
Jika
ditemukan 3/lebih
lanjutkan ke nomor 4

Tidak sadar: hentikan

skrining
Tidak: lanjutkan ke langkah
ke 3

Ya, lanjut ke nomor 5

Tidak: kolaborasi dengan

terapi wicara, lakukan
langkah no. 5
Tidak mampu: STOP
Hasil skrining disfagia
positif. Pasang NGT. Jangan
berikan makan/minum per
oral. Kolaborasi dengan
dokter,
terapis wicara
Tersedak/batuk:
hasil dan
ahli
gizi disfagia positif.
skrining

Mampu menelan:
lanjut ke no. 6

Berikan air minum air putih Tidak tersedak hasil

bertahap mulai 25 ml, 50
skrining negatif. Beri
ml, hingga 100 ml
modifikasi diet sesuai

Tidak: lanjut ke nomor 4 dan

kolaborasi dengan terapi
wicara

Pasien tidak mampu

5 patient safety
Ada beberapa prinsip umum pada saat
latihan makan dan minum, yaitu:
Pasien harus compos mentis(sadar penuh)
Pastikan pasien tersebut duduk setegak
mungkin dengan elevasi kepala 70-90
derajat dan sedikit fleksi
Pastikan suapan pertama habis (2 kali
telan), lalu suapan berikutnya
Pasien jangan diajak bicara
Pasien diharapkan harus nyaman

Prinsip dasar terapi

disfagia

Mengamankan

jalan
napas
dari
kemungkinan aspirasi
Memungkinkan nutrisi, hidrasi dan
intake kalori yang adekuat
Memaksimalkan
seluruh
respon
sensorik dan motorik
Meningkatkan kepercayaan diri pasien
dan
keluarganya
agar
mengerti
keadaannya serta menguasai teknik
makan dan menelan yang baik

National Dysphagia Diet (NDD)

ADA 2003
Tahap

1
:
menyerupai
puding/pure, lembut,
halus,
perlu
menggunakan
pengental
Tahap 2 : lebih padat, makanan
lunak
Tahap 3 : mendekati makanan
biasa

Bahan makanan yang tidak

dianjurkan
Tahap

1 : agar-agar, peanut
butter, keju
scrambled egg,
telur rebus/mata
sapi
Tahap 2 : nasi, roti, roti kering,
jagung,
dan
kacangkacangan
Tahap 3 : buah yang keras (apel,
pir),
jagung
utuh,
kacang-kacangan,
kripik

Prinsip diet / asupan

Individu
Diagnosis

/ masalah
Gizi seimbang
Bentuk : - tingkat kesadaran
- kemampuan fungsi
menelan

Indikasi makanan cair secara

umum
Masalah

mengunyah / menelan
Penurunan kesadaran
Asupan kurang
Malabsorbsi
Cedera

Tujuan diet / asupan gizi

Keseimbangan

cairan dan

elektrolit
Memperbaiki masalah gizi dan
faktor penyulit
Tekanan darah terkontrol
Kadar gula darah pada DM
Lipid mendekati normal
Mencegah penyakit berulang

Bladder assesment pada pasien

stroke
Pasca

kejadian stroke sering didapatkan

gangguan fungsi traktus urinarius, yaitu
inkontinensia urine dan retensi urine
43 % inkontinensia urine pada pasien
stroke terjadi dalam 72 jam pertama
serangan stroke
21-47% retensi urine pada pasien
pasca stroke
26% pasien menggunakan kateterisasi
pada minggu pertama perawatan

Fungsi normal bladder

Kapasitas

bladder
menampung
urine 300-500 ml, bila lebih dari itu
bladder akan menstimulus untuk
mengosongkan bladder tsb
Normalnya rasa buang air kecil tiap
4-6 jam selama sehari & sesekali
pada malam hari
Saat buang air kecil tidak ada
keluhan atau lancar nyaman sampai
urine tsb keluar & bladder kosong

Penatalaksanaan inkontinensia
urine
Kaji

pola miksi dan atur waktu

miksi
dengan
cara
melatih
kebiasaan miksi dan menahan
berkemih
Asupan
cairan
1500-1800ml
dalam 24 jam
Catat dan monitor intake-output
Lakukan bladder training
Terapi farmakologi bila ke empat
intervensi gagal dilakukan

Penatalaksanaan retensi
urine
Kaji

pola miksi dan atur waktu

miksi
Asupan
cairan
1500-1800ml
dalam 24 jam
Catat dan monitor intake-output
Lakukan bladder training dengan
intermiten
atau
indwelling
kateter

Bladder Training
Suatu

upaya
untuk
mengembalikkan fungsi kandung
kencing
yang
mengalami
gangguan ke keadaan normal
atau
ke
fungsi
optimal
neurogenik.
Tujuannya ialah untuk melatih
kandung
kemih
dan
mengembalikkan pola normal
perkemihan dengan menghambat
atau menstimulasi pengeluaran

Langkah-langkah latihan
Beritahu

klien untuk memulai jadwal

berkemih pada bangun tidur, setiap 2-3
jam sepanjang siang dan sore hari,
sebelum tidur dan 4 jam sekali pada
malam hari.
Berikan minum yang banyak sekitar 30
menit sebelum waktu jadwal berkemih.
Beritahu klien untuk menahan berkemih
dan
memberitahu
perawat
jika
rangsangan berkemihnya tidak dapat
ditahan.

Lanjutan
Klien

disuruh menunggu atau

menahan berkemih dalam waktu
yang telah ditentukan 2-3 jam
sekali.
30 menit kemudian, tepat pada
jadwal berkemih yang telah
ditentukan, mintalah klien untuk
memulai berkemih dengan teknik
dasar panggul.

Penentuan fungsi bladder

normal
Pasien

dinyatakan mempunyai
fungsi kandung kemih normal bila
setiap selesai miksi selama tiga
kali berturut-turut mempunyai
sisa urin kurang dari 100 ml

Fisioterapi pada stroke

akut
Tujuan umum fisioterapi
- memperbaiki fungsi motorik
dan fungsi
lain yang terganggu
- pada
akhirnya
diharapkan
penderita
sedapat-dapatnya
mampu
melakukan
aktivitas
sehari-hari
- setelah itu disusun program
yang akan digunakan untuk
mencapai tujuan tersebut

Pelaksanaan fisioterapi
Prinsip

pelaksanaan fisioterapi: reedukasi muscle movement

diharapkan menjadi re-edukasi muscle
function
Modalitas terapi tidak dapat dilakukan
secara murni hanya dengan satu
metode saja
Umumnya campuran tiap-tiap metode
disesuaikan kebutuhan pasien
Sebelum fisioterapi
pantau tanda vital
sebelum, saat dan setelah tindakan

Pelaksanaan program
latihan
Restorasi

I (hari 1-111): latihan di

tempat tidur
Restorasi II (hari IV-V): latihan
keluar dari tempat tidur
Restorasi III (hari VI-VII): latihan
di luar tempat tidur yang meliputi
(duduk di kursi, belajar berdiri,
belajar berjalan)

Neurorestorasi pada perawatan

pasca stroke
Neurologi

restoratif
adalah
cabang ilmu neurologi yang
mempergunakan prosedur aktif
untuk memperbaiki sistem saraf
yang
rusak
baik
secara
fungsional
maupun
patologik
dengan cara memodifikasi secara
selektif
struktur
dan
fungsi
kontrol saraf.

Ciri penanganan neuro

restorasi
Sesuai

dengan
patofisiologimempertimbangkan
neuroanatomi dan neurofisiologi
Penanganan ditujukan ke sistem
saraf bukan organ
Penanganan
bersifat stimulasi
sistem saraf
Pendekatan multidisiplin terpadu

Tata laksana
neurorestorasi
Pengaturan

posisi

elevasi

kepala 30
Cegah leher tertekuk dan kaki
lurus
Pengaturan postural = Trunk
Kontrol
Skrining disfagia
Oral hygiene
Fungsi bladder

Edukasi dan discharge planning

pasien stroke
Discharge

planning

- Mendapatkan pelayanan kesehatan

- Perawatan
baik
dalam
proses
penyembuhan
- Mempertahankan
derajat
kesehatannya
- Siap untuk kembali ke lingkungannya

planning
Pendekatan

interdisipliner
Pengkajian kebutuhan klien
tentang perawatan kesehatan di
luar Rumah Sakit
Kerjasama dengan klien dan
keluarga klien dalam
mengembangkan rencanarencana perawatan setelah
perawatan di Rumah sakit

Konsep discharge
planning
Terstandar

dalam chapter ACC

(Acces to Care and Continuity Of
Care)
Sejak
pasien masuk sampai
dengan persiapan pulang dan
transportasi kepulangan pasien
Unit
pengelola
bekerjasama
dengan tenaga kesehatan dan
pihak terkait untuk memastikan
ketepatan
waktu
tahapan

lanjutan
Pasien

dan anggota keluarga

yang
berkepentingan
diberi
penjelasan instruksi pasca rawat
yang dapat dimengerti
Proses rujukan, transfer atau
pemulangan pasien, baik rawat
inap
maupun
rawat
jalan,
mencakup rencana pemenuhan
kebutuhan transportasi pasien

Perawatan pasca stroke di

rumah
Tujuan

meningkatkan,
memelihara atau memperbaiki
kesehatan dan memaksimalkan
kemandirian pasien & keluarga
Kontinuitas
perawatan
tergantung komunikasi yang baik
antara penyusunan discharge
plan
dan
penyelenggaraan
perawatan di rumah

Jenis latihan untuk pasien pasca

stroke
Latihan
benda
Latihan
Latihan
Latihan
Latihan
pakaian
Latihan
pakaian
Latihan
celana
Latihan
roda
Latihan

memegang
minum
makan
berhias
memakai
melepas
mengenakan
naik kursi
naik tempat

Latihan bangun dari

posisi tidur
Latihan berdiri dari
posisi duduk
Latihan
memakai
selimut
Latihan
menyisir
rambut
Latihan berjalan
Latihan
membaca
dan menulis
Latihan wicara
Mengenal benda

Beberapa perawatan

KELUMPUHAN/KELEMAHAN

perhatikan
posisi
duduk
perhatikan
posisi
berdiri
- perhatikan posisi
ketika
berbaring
- mengaktifkan gerak
anggota tubuh secara
rutin terutama yang
lemah
- melatih pasien
melakukan aktifitas

GANGGUAN SENSIBILITAS

- Berikan sentuhan
lembutpada sisi terkena
dampak stroke
- hindari benda-benda panas
dan tajam
- Berikan cermin sepanjang
tubuh

Lanjutan

GANGGUAN KOMUNIKASI
DAN BICARA

Gangguan

- anjurkan pasien
menulis

- anjurkan pasien
membaca

- anjurkan
mendengarkan radio dan
menonton TV

- gunakan bahasa yang

sederhana

- gunakan kalimat yang

pendek dan beri tekanan
pada kata yang penting

penglihatan
- letakkan benda
pada sisi yang dapat
dilihat oleh pasien
- orientasikan tempat
atau benda yang ada
di sekitar pasien

Lanjutan
Memberikan

posisi miring dari

satu sisi ke sisi yang lainnya dan
mengubah posisi lengan dan
tungkai yang lemah 1-2 kali
sehari. Menopang tungkai yang
lemah dengan bantal
Perhatikan
alat
tenun/sprei
pasien harus dalam kondisi
tegang
dan
rapi
untuk
menghindari lecet pada kulit

Support
Memberikan

dukungan dan perhatian bagi

pemulihan pasien
Mendampingi pasien dalam melakukan
aktifitas sehari-hari dan memberikan
bantuan jika diperlukan
Melakukan pengontrolan TD dan kolesterol
untuk pencegahan stroke berulang
Perawatan kulit mencegah dekubitus
Perawatan mata dan mulut dalam kondisi
selalu bersih
Mengatasi kesulitan menelan diperlukan ahli
terapi wicara dan ahli gizi