ACTUALIZACION

MEDICA

TRATAMIENTO DE LA CRISIS ASMATICA, Y DE

MANTENIMIENTO

Dr. Jos Manuel Fuertes Herrera

RI. Medicina Interna Hospital San Roque

Villazon - Bolivia

CRISIS ASMATICA

Las exacerbaciones (agudizaciones, ataques )

son episodios de empeoramiento de la
situacin basal del paciente. Caracterizado por
aumento progresivo de disnea, tos, sibilancias,
opresin torcica acompaado por una
disminucin del flujo espiratorio (PEF o FEV1)

DEFINICION

las de instauracin lenta (normalmente en das o

semanas) 80 % acuden a Urgencias. Se deben a
IRAS altas o por incumplimiento teraputico.
las de instauracin rpida (en menos de 3 horas).
Se deben a alrgenos inhalados ,frmacos (AINE o
B-bloqueantes ,lcteos, aditivos ,conservantes
,stress.

Clasificacin

Reconocimiento temprano.
Intervencin inmediata.

OBJETIVOS

Inicial.

Factores de riesgo vital (Tabla 4.1).

Identificar los signos y sntomas de compromiso vital (Tabla 4.2).
Medir en forma objetiva el grado de obstruccin al flujo areo (FEV1 o
del PEF)

Tras la respuesta al tratamiento

Comparar los cambios obtenidos en el grado de obstruccin al flujo

areo respecto a valores iniciales, necesidad de otros exmenes
complementarios

EVALUACION DE LA GRAVEDAD

Tabla 4.1. Factores que predisponen al asma de riesgo vital

1.- Episodios previos de ingreso en UCI, o intubacin/ventilacin mecnica.

2.- Hospitalizaciones frecuentes en el ao previo.

3.- Mltiples consultas a los Servicios de Urgencias en el ao previo.

4.- Rasgos (alexitimia), trastornos psicolgicos (actitudes de negacin) o enfermedades psiquitricas (depresin)
que dificulten la adhesin al tratamiento.
5.- Comorbilidad cardiovascular.

6.- Abuso de agonista 2-adrenrgico de accin corta.

7.- Instauracin sbita de la crisis.
8.- Pacientes sin control peridico de su enfermedad

Tabla 4.2. Evaluacin de la gravedad de la exacerbacin asmtica

Crisis leve

Disnea
Disnea

Leve
Leve

F.
F. cardiaca
cardiaca (x)
(x)
Bradicardia Uso
Bradicardia
Uso musc.
musc. accesoria
accesoria

<
< 100
100
Ausente
Ausente

paradjico
Sibilancias
paradjico TA
TA
Sibilancias
Silencio
Silencio auscultatorio
auscultatorio

Presentes
Presentes
Nivel
Nivel de
de conciencia
conciencia

mm
mm Hg
Hg
<
< 70
70 %
%
90-95
%
90-95 %
<
< 40
40

Disminuido
Disminuido Pulso
Pulso paradjico
paradjico
Ausencia
Ausencia (fatiga
(fatiga muscular)
muscular)
80-60
80-60

Tomado
Tomado de
de Gua
Gua GEMA
GEMA 2009
2009

Parada respiratoria

Moderada-intensa
Moderada-intensa
Prrafos
Frases-palabras
Prrafos
Frases-palabras
Aumentada
> 20-30
20-30
Aumentada
>

Habla
Habla
F.
Respiratoria(x)
F. Respiratoria(x)

Normal
Normal

Crisis moderada-grave

<
< 90
90 %
%
>
> 40
40

>
> 100-120
100-120
Presente
Presente
Presentes
Presentes
Normal
Normal
Ausente
Ausente

Muy
Muy intensa
intensa

Movimiento
Movimiento

>
> 10-25
10-25

FEV1
> 70
FEV1 o
o PEF
PEF (v.
(v. ref
ref ))
70 %
%
SaO2
>
SaO2 (( %)
%)
> 95
95 %
%
PaO2
mm
Hg
Normal
PaO2 mm Hg
Normal
<
PaCO2
< 60
60
PaCO2 mm
mm Hg
Hg
>
> 40
40

Breve anamnesis. Constantes vitales, saturacin

de O2 mediante pulsioximetra, frecuencia
respiratoria, presencia de cianosis, sudoracin,
tiraje. Signos de gravedad

Exploracin fsica:

1. Valoracin objetiva del grado de obstruccin al

flujo areo mediante la medicin del flujo
espiratorio mximo (PEF): con medidores
porttiles (peakflowmeters)o con espirgrafo
(valora el FEV1).
Leve:
Moderada:
Grave:

PEF > 70 % del terico o 300 l/min.

PEF del 50-70 % o 150-300 l/min.
PEF < 50 % o < 150 l/min.

Pruebas complementarias

Espirometro

2. GAB indicada si SatO2<92% (pulsioximetra).

Hallazgo ms frecuente: hipoxemia y alcalosis
respiratoria. Signos de agudizacin grave son la
normo e hipercapnia.

Pruebas complementarias

3. Analtica si sospecha de infeccin/patologa

pulmonar aadida.

Pruebas completaras

4. Rx Trax y electrocardiograma: si hay datos

sugestivos de patologa aadida (neumona,
neumotrax, neumomediastino, etc.).
En ausencia de respuesta al tratamiento.
Fiebre

Pruebas complementarias

Neumotrax

Objetivos

Preservar la vida del paciente.

Revertir la obstruccin del flujo areo y la
hipoxemia en la forma mas rpida.
Instaurar un nuevo plan de prevencin de crisis.

Tratamiento

Evaluacion
I

Evaluacin inicial del nivel de gravedad (ESTATICA)

Anamnesis, exploracin fsica, FEV 1,o PEF,SaO2,y otros segn indicacin

PEF O FEV1 70

Tratamiento

- Salbutamol 2-4 pulsaciones

pMDI c/20 min.

Parada cardiorespiratoria
Inminente

Crisis Moderada a Grave

PEF O FEV1 70

Crisis leve

-Oxigeno < 40 si SaO2 <92 %

-Oxigeno

- Salbutamol + Ipratropio 4 puls. Pmdi c/10

min o NEB 2.5 c/30 min.
- Hidrocortisona EV 200 mg o Prednisona
20-40 mg VO
- -Fluticasona 2 pulsaciones de 250 ug c/1015 min Pmdi o Budesonida 800 ug NEB
c/15 min(pacientes con mala respuesta)

-Salbutamol+Ipratropio 10-20 puls.x

min Pmdi
-Hidrocortisona EV 200 mg
-Considerar VMNI
-Considerar intubacin orotraqueal

Ingreso a UCI

Evaluacion II

Evaluacin de la respuesta al tratamiento (DINAMICA)

FEV 1 o PEF c/30 min, Sa O2 y clnica

Buena respuesta (1-3 h)

FEV 1 o PEF > 60 % estable
Asintomatico

Decisin y
Tx

ALTA

-Prednisona VO 40-60 mg 7-10 dias

-GCI y LABA
-Plan de accin escrito
-Concertar cita de control

Mala respuesta(1-3 h)
FEV1 o PEF < 60 % inestable
Sintmatico

HOSPITALIZACION

-Oxigeno <40 si Sa O2 <92%

-Salbutamol 2.5 mg (0.5ml)+Ipratropio 0,5
(2ml)mg NEB C/4-6 H
-Hidrocortisona IV 100-200 mg c/6 h
-Prednisona 20-40 mg VO c/12 h
-Considerar Mg EV

Protocolo de actuacin Crisis asmtica (Norma Boliviana)

Asma persistente Leve
PEF >80%

-Oxigeno humidificado s/req.

-Salbutamol 2 puffs c/20 min
durante 1 h
-mas prednisosna 1-2 mg vo
sino responde a la 2da
nebulizacion.

Buena respuesta
-Alta con control en 48 h

No respuesta

Asma Persistente Moderada

PEF 60-80%

-Oxigeno humidificado.
-Salbutamol 2-4 puffs c/20 min
con camara espaciadora durante 2
h.
-Prednisona 1-2 mg/Kg/dia vo
-Hidrocortisona 4-6 mg/Kg/p
EV

Buena respuesta
Alta con broncodilatador
Y Corticoide.

Asma Persistente Grave

PEF < 60%

-Hospitalizacin III nivel

-Oxigeno humedificado.
-Nebulizaciones con salbutamol c/
2-4 h o continuo.
-Mas hidrocortisona 4-6 mg EV
-Sulfato de Magnesio EV pasar en
20 min en infusion isotonica.

No respuesta
INTERNACION

UCI
Uso isoproterenol
Intubacin mecnica

Tabla 4.3. Frmacos y dosis comnmente empleados en el

tratamiento de la exacerbacin asmtica
Grupos teraputicos

Frmacos

Dosis

Agonistas B2 adrenergicos

Salbutamol o
Terbutalina

- 4-8 pulsaciones(100 ug/pulsacin)

c/10-15 min(Pmdi +cmara) .
-2,5-5,0 mg c/20 min (NEB intermitente)
- 10-15 mg/hora (NEB continua)

Agonistas B2 adrenergicos
Sistemicos

Salbutamol

- 200 ug IV en 20 min seguido por

0,1-0.2 ug/kg/min

Anticolinrgicos

Bromuro de
Ipratropio

- 4-8 pulsaciones (18 ug/pulsacion)

c/10-15 min (pMDI+ Camara)
- 0.5 mgc/20 min (NEB intermitente)

Glucocorticoides sistemicos

Prednisona
Hidrocortisona

-20-40 mg c/12 h (VO)

-100-200 mg c/6 h (EV)

Glucocorticoides Inhalados

Fluticasona
Budesonida

-2 pulsaciones (250 ug/pulsacin)

c/10-15 min (pMDI+cmara)
- 800 ug c/20 min (NEB)

Sulfato de Magnesio sistmico

- 2g a pasar en 20 min (EV)

Sulfato de Magnesio inhalado

-145-384 mg en solucin isotnica (NEB

Aminofilina

-6 mg/kg a pasar en 30 min seguido por 0,50,9 mg /kg/h

A. Pacientes que a las tres horas de iniciado el

tratamiento crisis aun permanecen sintomticos.
B. Pacientes que requieren oxigenoterapia para
mantener SatO2 > 90%.
C. Pacientes que muestran una reduccin
persistente de la funcin pulmonar (FEV1 oPEF
inferior al 40%).
D. Pacientes con factores predisponentes de
riesgo vital.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION

A. Insuficiencia respiratoria (PaO2<60 mmHg)

a pesar de la oxigenoterapia a altas
concentraciones, hipercapnia (PaCO2 >45
mmHg) y/o acidosis respiratoriapH<7,35.
B. Deterioro progresivo del nivel de conciencia
o fatiga muscular.
C. Necesidad de intubacin y ventilacin
mecnica.

CRITERIOS DE INGRESO A UCI

No existe ningn parmetro funcional que

defina cundo un paciente debe ser dado de
alta.
Plan educativo mnimo que incluya
comprobacin de la tcnica de inhalacin y
administracin de un Plan de Accin por
escrito
Se concertar visita con su mdico habitual
antes de siete das.

CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA

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