Ministerul Sntii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Facultatea Medicin General

Catedra Chirurgie Nr. 2
eful catedrei:

d.h..m., Prof. Univ., Om Emerit,

Laureat al Premiumului de Stat

V. Hotineanu

TEZ DE DIPLOM

Arteriopatiile periferice.
Sindromul Leriche
Coordonator: Conf. univ., Alexandru Iliadi
Efectuat:
gr.1616
Andrian Rotaru

Ren
1955)

Leriche

(1879-

Este absolvent al Universitatii de Medicin din Lion n 1902, n 1906 deja sustine
teza de doctor in medicin. Din 1906 pn n 1909 ndeplinete funcia de ef al clinicii de
chirurgie din Lion. Teza de doctor habilitat o sustine cu succes n anul 1910, iar n 1920
este ales ef al clinicii de chirurgie experimental din Strassburg. n anul 1927 deja este
recunoscut pe plan mondial i ales Membru Onorific n cadrul Colegiului Regal al
Chirurgilor din Marea Britanie. n 1931 revine n calitate de Profesor de patologie extern
la Universitatea din Lion. n 1937 pleac la Paris pentru a fi n fruntea Colegiului Medical
Francez (primul chirurg, ce a ocupat acest post).
n 1939, Rene Leriche, public un set de lucrri consacrate Chirurgiei Durerii,
aceste fiind foarte apreciate de catre opinia medical internaional. La fel a dus un
raport substanial n dezvoltarea chirurgiei neuro-vasculare, publicnd mai mult de 400
de articole i lucrrii, bazate pe cercetrile proprii.

Prima operaie de reconstrucie pe vas

sangvin (sutur pe artera humeral) a fost
efectuat de ctre Hallowel 1795.
Govans in 1906 i Lexer in 1907 au
efectuat plastia arterelor cu autoven.
In 1911 Labey a efectuat prima
embolectomia din artera femural.
Carrel - fondatorul chirurgiei vasculare
moderne este apreciat cu Premiul Nobel n
1912, pentru sutura vasculara.

Primul stent - Julio Palmaz (1985, SUA).

Endarterectomie aortoiliac, Edwin Wylie (1951,

SUA).

Primul by-pass vascular a arterei obliterate cu autoven

Kunlin (1949).
Prima trombarterioectomie - Dos Santos, Lisabona (1947).
Heparina a fost descoperit McLean (1916).

Tunica extern adventicea este format din esut conjunctiv, cu fibre

de colagen i elastice, fibre nervoase vegetative, cu rol vasomotor.
Vaza vasorum adventicei arterelor, ptrund n tunica medie.
Tunica medie este cu o structur diferit, n funcie de calibrul arterelor.
Arterele mari, artere de tip elastic, calibrul mediu format din lame
elastice cu dispoziie concentric, fibre musculare netede i esut
conjunctiv. Arterele mijlocii i mici - artere de tip muscular, media este
groas i conine numeroase fibre musculare netede, printre care sunt
dispersate fibre colagene i elastice.
Tunica interna, intima, este alctuit dintr-un rnd de celule endoteliale
aplatisate, aezate pe o membran bazal. Intima se continu cu
endocardul ventriculilor.

Aorta descendent - ramuri parietale i viscerale.

Ramurile viscerale: trunchiul celiac, artera mezenteric superioar,
arterele suprarenale stng i dreapt , arterele renale stng i
dreapt , arterele testiculare, respectiv ovariene stng i dreapt , i
artera mezenteric inferioar. Trunchiul celiac se mparte n trei ramuri
splenic, gastric stng i hepatic i vascularizeaz stomacul, duodenul,
pancreasul, ficatul i splina. Artera mezenteric superioar vascularizeaz
jejuno-ileonul, cecul, colonul ascendent i partea dreapt a colonului
transvers. Artera mezenteric inferioar vascularizeaz partea stng a
colonului transvers, colonul descendent, sigmoidul i partea superioar a
rectului.

Arterele iliace comune stng i dreapt , ajunse la articulaia sacroiliac, se mpart fiecare n artere iliace extern i intern.
Artera iliac extern iese din bazin i ajunge pe faa anterioar a coapsei,
devenind arter femural, care irig coapsa. Se continu cu artera poplitee,
care se afl n fosa poplitee (faa posterioar a genunchiu-lui). Ea se
mparte n dou artere tibiale: 1. artera tibial anterioar irig faa
anterioar a gambei i laba piciorului i se termin prin artera dorsal a
piciorului, din care se desprind arterele digitale dorsale; 2. artera tibial
posterioar irig faa posterioar a gambei i, ajuns n regiunea plantar,
se mparte n cele dou artere plantare, intern i extern, din care se
desprind arterele digitale plantare.
Artera iliac intern are ramuri parietale pentru pereii bazinului i ramuri
viscerale pentru organele din bazin (vezic urinar, ultima poriune a
rectului) i organele genitale uter, vagin, vulv, prostat, penis.

Fluxul arterial pe membrele inferioare este posibil datorit gradientului de presiune

dintre capilarele proximal i distale ale sistemului de perfuzie. La captul proximal se
gsete cordul cu debitul cardiac, iar la captul distal se afl rezistena periferic. Cile
aferente snt reprezentate de segmente arteriale permeabile, cu ramurile lor de distribuie,
iar cile eferente de segmentele venoase corespunztoare. Cum presiunea nmagazinat n
artere, n timpul sistolei, nu se epuizeaz, urmeaz c n timpul diastolei va continua s
curg sngele prin circulaia terminal, ceea ce realizeaz continuitatea perfuziei tisulare.
Lichidul care curge prin aceste ci este sngele, un fluid cu caracteristici speciale, mai
ales o vscozitate anormal, ce o depete cu mult pe aceea a apei.
Un strat infinit de subire de snge, acela care este n contact cu peretele vascular, va
avea o vitez de curgere nul. Stratul urmtor, puin mai aproape de axul vasului, va avea
o oarecare vitez, dar foarte mic. Straturile celelalte vor avea o vitez din ce n ce mai
mare, cu ct ne apropiem de axul vasului. In axul arteriei, viteza va fi maxim.
Sngele curge n straturi inelare concentrice cu viteze diferite, care, pe o diagram, ar
avea o reprezentare parabolic. Acest mod de curgere a fost descris nc din 1842, de ctre
Poiseuille.L-a denumit curgere laminar, pentru c toate particulele lichidiene urmeaz un
drum paralel cu pereii vasului.

Factorii determinani: Factorii predispozani:

Genetic
Infecioi
Metabolici
Endocrini
Fizici i mecanici
Nervoi
Chimici alimentari
Toxici
Tromboza venoas

Sexul masculin (6/1)

Alimentaia bogat n lipide i
glucide
Viaa sedentar

1.

Ateroscleroza obliterant este cea mai importanta cauza de boal

arterial obstructiv a extremitilor dup varsta de 30 de ani; ea
reprezinta peste 95% din
totalul arteriopatiilor obstructive.
Localizarile cele mai frecvente sunt pe artera
femural (5060% din cazuri),urmnd in ordine cele pe axul aortoiliac i artera
poplitee.

2.

SINDROMUL LERICHE obliterarea bifurcaiei aortei

abdominale (aorto-iliac) parial sau total.

DISLIPOPROTEINEMIE
DISLIPOPROTEINEMIE
DE
DE
NATURA
NATURAATEROGENA
ATEROGENA
CRESTEREA
NIV.
DE
CRESTEREA
NIV.
DE
APO+B+LIPOPROTEINE
APO+B+LIPOPROTEINE
SISI
MICORAREA
NIV.
DE
MICORAREA
NIV.
DE
APO+A+LIPOPROTEINE
APO+A+LIPOPROTEINE

ATEROSCLEROZA
ATEROSCLEROZA

PERMEABILITATE
PERMEABILITATE
SPORIT
SPORIT
AA
PERETELUI
PERETELUI
ARTERIAL
FA
DE
LPLP
ARTERIAL
FA
DE

INTERACIUNEA
INTERACIUNEALP
LP
CU
CU
CELULELE
CELULELEPERETELUI
PERETELUI
ARTERIAL
ARTERIAL

FACTORII
FACTORII
NEUROGENI
NEUROGENI

FACTORII
FACTORII
TROMBOGENI
TROMBOGENI

FACTORII
DE
FACTORII
DE
DEREGLARE
DEREGLARE
AA
PERMEABILITATII
PERMEABILITATII
PERETELUI
PERETELUI
ARTERIAL
ARTERIAL

Factorii declansatori ai afectiuniii

1.

- factorii mecanici - hipertensiunea arterial , stresul, efortul pereilor

arteriali;

2.

- factorii chimici: nicotina, hiperlipidemia, hiperglicemia, homocisteina.

Diabetul este un factor de risc i are un caracter specific a aterosclerozei la
pacienii cu boli ocluzive arteriale.
Leziunea tipic i foarte chirurgical" este placa de aterom. Ea afecteaz
vasele mari i nu intereseaz gamba distal sau piciorul, nici vasele
colaterale (dect la originea lor, atunci cnd ele trec prin peretele marilor
vase din care iau natere).
Arterele membrilor inferioare snt cele mai lezate, ordinea frecvenei fiind:
a. femural superficial, a. poplitee superioar, aa. tibiale, aa. iliace comune
i bifurcaia aortei.
Placa de aterom determin stenoza arterial, introduce o nou rezisten n
calea curentului sangvin i creeaz un nou gradient de presiune.

PLAC
GRSOAS

PLAC ATEROMATOAS
PLAC FIBROAS

Ateroscleroz

Aorto-ateroscleroz

Tipurile de sisteme colaterale sunt preponderent bazate pe seama a. femorale

profunde
Tip I reeaua colateral se dezvolt n ocluzia complet a a. femurale
superficiale, legtura dintre a. iliac intern i a. femural profund este fcut de
anastomozele dintre a. obturatoare i a. fesier superioar cu a. circumflexe femurale
intern i extern.
Tip II reeaua colateral se dezvolt n ocluzia a. poplitee: grupul genicular
la grupul tibial. A. mare anastomotic cu ramurile sale musculoarticular i safenian i din
a. femural profund, ramur perforant i ramura descendent a. circumflexe femurale
externe.
Colaterale anastomozeaz cu a. geniculare i, prin intermediul lor, cu a.
tibiale recurente.
Tip III se dezvolt n ocluzia combinat a a. femurale superficiale i a.
poplitee: a. femural profund + grupul genicular + grupul tibial.
Colaterale initiate din a. femural profund anastomozeaz cu ramuri din reeaua
genicular, care, la rndul lor, se anastomozeaz cu ramuri din a. tibiale. Proximal a.
femural profund primete ramuri anastomotice din a. iliac intern.

Gradul colateralittii poate fi

apreciat:
a) numrul i volumul
colateralelor,
b) traiectul blocului obstructiv
major
c) prezena unei reinjectri n
calea
arterial principal.

Dup etiologie:
Congenital (hipoplazie, aplazie, displazie fibromuscular a arterelor)
Dobndit (ateroscleroz,aortoarterita nespecific,postrombotice,posttraumatice)
Clasificarea conform stadiilor lui Leriche i Fontaine
I
II

III
IV

Asimptomatic durerea de scurta durat, care apare dup poziia fix, oboseal, rceala
sau arsur n musculatura de efort, care nu oblig la oprire
A. Claudicaie fr jen (pas obinuit fr durere 200 m)
B. Claudicaie jenant (pas obinuit fr durere mai puin de 200 m)
Dureri n decubit (durere n repaos amelioarat la declivitate)
A. Gangren parcelar, ulcere ischemice cu ischemie difuz distal(durere n repaos
neamelioarat la declivitate, nsoite de tulburri trofice gangren)
B. Gangren extins mai sus de metatars

n funcie de nivelul de afectare in tratamentul chirurgical este important s lum in

considerare clasificarea lui SHALIMOV:
A1- ocluzie nalt cu afectarea ramurilor viscerale a aortei abdominale si a arterelor
renale sau mai jos cu 2 cm de ele.
A2- ocluzia medie ce implic aorta abdominal si artera mezenteric inferioar.
A3- ocluzie joas cu ocluzia bifurcaiei aortei abdominale si a arterelor iliace.

Particularitile morfologice a afectrii de segment terminal a aortei

abdominale. (afectare de segment, dou i mai multe segmente)
1. Segmentul aorto-iliac

- nteresarea aortei i a a. iliace comune

- nteresarea aortic i iliac extern i intern
- interesarea aortic i iliac extern i intern, plus ocluzia a.femurale
superficiale.
- interesarea aortic, iliac extern i intern, plus ocluzia a. femurale superficiale cu pat
tibial ru.

2.Segmentul ilio-femural

- ocluzia a. iliace externe i a. femurale n poriunea sa proximal.

- ocluzia a. iliace externe, a. femurale cu interesarea a. femurale
profunde

3.Segmentul femuro-politeu

- ocluzia segmentar a a. femurale superficiale n poriunea proximal a

canalului adductorilor.
- ocluzia segmentar a a. femurale superficiale n poriunea distal.
- ocluzia a. femurale superficiale pe tot traiectul su
- ocluzia a. femurale superficiale i a. poplitea n segmentul proximal
- ocluzia a. femurale superficiale i a. poplitea plus bifurcaia ei
- ocluzia a. femurale superficiale i profunde
- ocluzia difuz cu afectarea a. femurale, a. poplitea i a. tibiale

4.Segmentul popliteo-gambian

- ocluzia a. poplitea n partea sa proximal

- ocluzia a. poplitea i a bifurcaiei ei
- ocluzia a. poplitea cu interesarea a. tibiale posterioare
- ocluzia a. poplitea cu interesarea a. tibiale posterioare i anterioar

Tabloul clinic descris de LERICHE (1923) cuprinde triada:

1. claudicaia intermitent,
2. lipsa pulsaiei pe arterele femorale
3. disfuncia erectil.

Pentada Leriche cuprinde:

4. atrofia muscular difuz a membrului inferior

5. schimbri trofice pe membrul inferior.

SEMNE SUBIECTIVE
Claudicaia intermitent.
Primul tip de durere semnalat. Apare la efort fizic (mers), dispre rapid
dup oprire, pentru a reveni, cu aceleai caractere, la reluarea mersului i dup
o distan parcurs anterior.
Sesizat de bolnav ca o cramp sau simpl senzaie de greutate,
localizat cel mai adesea n molet. Sediul durerii preponderent in musculatura
membrilor inferioare este explicat prin gradul de obstrucie a arterelor femorale.

Durerile de repaus
Durerile de repaus, dureri de decubit (Laquez), traduc un grad mai mare de
ischemie; Ele anun de obicei iminena tulburrilor trofice, a ulceraiilor i
gangrenei. Durerile sunt localizate de obicei distal, la 1-2 degete sau la toate
degetele, gamb sau la ntreg piciorul. Senzaia dureroas este mai mult de
arsur, durere continu, raspunznd greu sau deloc la antialgice,
Ameliorarea se evidentiaza in pozii declive, cu gambele atrnate la
marginea patului.

Disfuncia erectil
Rezultat a hipoperfuziei n arterele viscerale a a. iliace interne

Examenul clinic obiectiv

Inspecia membrelor inferioare evideniaz:
Paloarea accentuat a plantei, faa dorsal a piciorului, treimea distal a gambei.
Semnificative sunt paloarea i cianoza localizate la degete I II, uneori se constat un eritem
de declivitate la membrul ischemiat.
Temperatura cutanata la extremitatea distal a membrului afectat este moderat scazut.
Termometria cutanat etajat poate obiectiva diferena de temperatura de-a lungul unui
membru: normal exist o diferen de temperatura de 3-4grade ntre coaps i extremitatea
degetelor;
Modificri trofice variate. Cele mai simple privesc pielea i fanerele: pielea devine uscat,
pilozitatea se reduce sau dispare, iar unghiile sunt ingroate, deformate, se rup uor.
Ulcerul ischemic iniial mic, baza sa este palid, lipsita de esut de granulaie.Ulterior,
marginile devin i ele necrotice i ulcerul se extinde att spre periferie, ct i in profunzime.
Un semn util pentru aprecierea evoluiei ulcerului ischemic sunt durerile de insoire: a)
dispar ori cicatrizare probabil; b) persist, extinderea necrozelor, cu tot aspectul relativ
benign al leziunii.
Gangrena este etapa final a arteriopatiei obstructive. Cuprinde la nceput un singur deget,
de unde se extinde la alte segmente. Evoluia spre gangrena umeda este o complicaie rar.

Fotografia unui pacient,

cu atrofie pronunat
a membrelor inferioare

Piciorele unui pacient, ce sufer

de sindromul Leriche

Palparea pulsaiilor arteriale

periferice
Succesiv aorta abdominala i iliacele, arterele femurale, poplitee,
tibiale posterioare i plantei. Dispariia pulsaiilor arteriale sau
diminuarea lor semnificativ unilateral constituie un semn de mare
prezumie. Anomalii de traiect la 5% din pacieni, cu absena
pulsului la acest nivelele respective atrag atenia la examenul clinic.

Proba Samuiels. Bolnavul st culcat pe spate. Apoi lui i se propune s ridice picioarele la 45 de
grade i s execute micri de flexie i extenzie n articulaia talo-crural timp de 2 minute i aproximativ 1
pe secund. In cazul cnd este dereglat circulaia arterial n membrul inferior, peste 5-10secunde se
determin paliditatea plantelor i degetelor. Apoi bolnavului i se propune s ocupe o poziie eznd sau s se
scoale n picioare. Se fixeaz timpul de apariie a culorii roii a poriunii dorsale a degetelor i piciorului
propriu-zis (n norm 2-3 secunde). Proba este pozitiv cnd apariia culorii ntrzie, ce ne spune despre o
suferin arterial.
Proba Goldflame

- se determin timpul apariiei durerii n muchii gastrocnemieni,

senzaia de amurire n picior n poziie ridicat sau la efort fizic. Bolnavului i se propune s efectueze micri
de flexie i extenzie n articulaia talo-crural. Dac durerile apar peste 20 de secunde ocluzia este sever,
peste 40 secunde ocluzie moderat, peste 60 secunde - ocluzie uoar. Aceast prob este folosit pentru
diagnosticarea maladiei n stadiile sale incipiente.

Proba Laignel-Lawastine.

Metodica: se supun presiunii poriunile simetrice ale degetelor

membrului inferior. In norm apare o pat alb care se menine 2-4 secunde. Mrirea acestui timp ne vorbete
despre o insuficien a circulaiei n capilare, semn al ocluziei arteriale. Dac la presiune apare o pat viinie,
atunci la bolnav se determin o dereglare sever a circulaiei capilare.

Proba Ypsen se bazeaz pe dependena culorii pielii de temperatura ei. La ngustarea arteriolelor i
dilatarea capilarilor, i de asemenea a venulelor pielea devine rece i cianotic. La dilatarea arteriolelor i
capilarelor pielea este cald, i hiperemiat. La ngustarea arteriolelor i capilarelor - cald i palid.
Proba de rcire.

La temperatura camerii se dezgolesc picioarele, peste 15 minute se msoar

temperatura tegumentelor. La o afectare important a arterelor temperatura scade cu 2-3 grade (norma 1-1,5
grade).

Auscultaia principalelor trunchiuri

arteriale.

Este obligatorie ausculaia aortei abdominale i a bifurcaiei sale

(regiunea ombilical i fosele iliace), precum i a axului ileofemuro-popliteu (regiunea inghinal i fosa poplitee). Ausculaia
trebuie efectuat n decubit dorsal i repaus, mai mult de 10 minute.
Suflurile arteriale dupa efort i dispar la cateva minute dup repaus,
sunt nesemnificative.
Sufluri sistolice - nivelul stenozei sau pe axul arterial substenotic.

Oscilografia arterioar nregistrarea devierilor pulsative ale peretelui arterial. La

majoritatea bolnavilor confirm doar datele clinice, dar la ali el este foarte important cnd nu se
poate determina pulsul pe artere din caut edemului.
Oscilometria. Dispariia oscilaiilor nu nseamn abolirea circulaiei, ci numai a pulsului,
datorit unei obstrucii complete sau incomplete pe un ax arterial principal.
Oscilaiile trebuie nregistrate simetric, pe regiuni comparative, n treimea inferioar i
superioar a gambelor i n treimea inferioar a coapsei. Valorile considerate normale sunt de 1,5-2
n treimea inferioar a gambei, de 3-4 n treimea superioar a gambei i de 4-5 n treimea inferioar
a coapsei. n caz de obliterare a arterelor moletului, indicele nu depaete 0,23-0,50 n treimea
inferioar a gambei. Daca indicele oscilometric nu depaete 1-1,5 n treimea superioar a gambei,
dar oscilaiile sunt normale la coaps, este prezent o tromboza a poplitee. n cazul unei tromboze
a arterei femurale superficiale, oscilaiile n treimea inferioar a coapsei pot fi de maximum 2-2,5,
n timp ce n treimea superioar a gambei pot avea valori de 1-1,5. Pentru trombozele aortoiliace,
indicele oscilometric n treimea inferioara a coapsei nu depaete 1,5.Indicele oscilometric
nregistrat dup efort. La bolnavii cu arteriopatie obstructiv, pulsaiile diminueaz sau chiar dispar,
reaparnd progresiv dupa 1-3 minute de la ncetarea efortului ischemiant
Reovasografia - nregistrarea schimbrii rezistenii electrice a esuturilor n raport de
circulaia existent. Aceast metod permite determinarea micorrii fluxului sangvin i gradul de
insuficien arterial. De asemenea se determin tonusul i modificrile organice n peretele
arterial. Aceast metod permite determinarea eficacitii tratamentului conservator,
simpatectomiei i operaiilor reconstructive. Dar reovasografia indic gradul de vascularitare final,
care depinde de starea funcional a colateralelor. Deci aceast metod e convinabil de combinat cu
alte metode, ce de exemplu: arteriografia, oscilografia. In general reovasografia este o metod
destul de informativ i relativ de simpl pentru a o efectua.

Electrotermometria - nregistrarea temperaturii gambei (N-32 grade) i

plantei (N-29,5 grade). Deja la stadiile incepiente, electrotermometria, permite

determinarea micorrii temperaturii la efort fizic.

Sfigmografia - nregistrarea devierifor pulsative ale arteriilor, cu ajutorul

manonului pheumatic la diferite nivele: treimea medie a coapsei, treimea medie i
superioar a coapsei i plantei. Datele de baz ale sfigmogramei sunt: forma, amplituda i
viteza de rspndire a undei pulsative. Pentru determinarea strii arterilor periferice se
utilizeaz proba cu nitroglicerin, care evideniaz micorarea reaciei vasculare nct de
ateroscleroz.
Pletismografia ocluziv. Aceast metod se bazeaz pe faptul c are loc ocluzia pe
un scurt timp a refluxului venos al membrului i msurarea afluxului arterial spre membru.

Metoda cu utilizarea de radioizotopi permite determinarea circulaiei

arteriale dup clearance-ul radionuclidului 133 Xe. Aceast este o metod foarte
informativ care indic cantitatea de snge, care trece printr-o unitate de mas de esut ntro anumit unitate de timp. In norm clearance-ul 133 Xe este de 2,5 ml\10 g * min.
Metoda de asemenea permite dterminarea eficacitii tratamentului chirurgical
reconstructiv.

Dopplerografia cu ultrasunet
Utilizeaza un cristal izoelectric sursa de ultrasunete care se aplica
la nivelul arterelor mari cu sediu supericial. Aparatul asemanator unui stetoscop
electronic de mare sensibilitate, emite semnale auzibile si inregistreaza curbe de
diferit tip in dependenta de permiabilitatea arteriala (se modifica in ocluzii si
stenoze). Serveste si la masurarea presiunii sistolice a membrelor inferioare.
Pe baza datelor auscultative, morfologiei undei doplerografice i a
indicelui tensiunii arteriale regionale permite determinarea localizrii
ocluziei. n cazul ischemiei de gradul II indicele tensiuni arteriale n membrul
inferior este de 0.590.04 , la ischemia de gradul II el este de 0.41 + 0.03,
gradul IV - 0.220.06.
Determinarile sint utile pentru diagnostic precoce, decizia
tratamentului chirurgical (presiunea la glezna 50% fata de brat arata patul
arterial distal, permiabil), pentru stabilirea amputatiei si decizia pentru
amputatie la necroza digitala.

Prima angiografie cu succes la om Sikard i Forester (1923).

METODE:
1. Aortografia translombar
2. Aortografia antero-retrograd prin puncia a.axilar, a.humeral, a.femurale n
cazul ocluziei unilaterale
INDICATII:
a - ocluzia nalt a aortei
b - ocluzia aortei terminale
c - ocluzia unilaterala a a.iliace comune
d - ocluzia seg. aortoiliac cu pastrarea circulaiei n a.iliace comune

Aorto-angiografii

Diagnosticul diferenial poliorganic :

Dintre varietatea de claudicaii a membrelor inferioare 1/3 nu snt de origin

arterial.

Neurologic:
sciatalgie
canal lombar ngustat : dureri n gamb sau parestezie ce apare la efo
i
cedaeaz n repaos.
medular : slbiciune n membrele inferioare, indolor.
Vascular :
claudicaie venoas post-flebitic
flux arterial cuzat de fistul arterio-venoas
artera poplitee constrns, sindromul lojelor, endofibroz iliac.
anomalie de olt plantar
reumatizm inflamator
tendinit
artroz (gonartroz sau coxartroz)

Scopul tratamentului:
1 - ameliorarea simptomelor
2 - pregatirea preoperatorie si profilaxia complicaiilor tromboembolice.
Factorii de risc trebuie identificai i inlturai( tratai agresiv)-fumatul i
diabetul.Renunarea la fumat este obligatorie.
Se iniiaz un program de exerciii.Nu mai puin de 28 de probe alese la ntmplare
din cele care sunt n tratamentul claudicaiei(Weitez 2000,Gardner, 1995).
Fiecare prob a dus la o mbunataire a mersului pe distana cu pn la 180340%.Programul de mers supervizat produce un rezultat mai bun dect programele .
Agenii farmacologici pot imbuntii simptomele de claudicaie cauzate de ocluzia
arterei n extremitatea inferioar.

Endarterectomia i by-passul sunt 2 metode tradiionale n tratamentul ocluziei

arteriale
Ambele procedee au aceleai riscuri i rezultate i ele au rmas n timp.
n 1966 Blaisdell a introdus un by-pass axilofemural ca o tehnic extra anatomic
pentru a mbunti debitul n extremitaile inferioare far a avea nevoie de o procedur
abdominal. Mai recent cu dezvoltarea stentului arterial reparaiile endovasculare ale
leziunilor aortoiliace au devenit o rezonabil alternativ.
Endarterectomia aortei i arterei iliace a fost primul procedeu de reconstrucie efectuat pe
aceast afeciune.Conceptul este simplu un plan de disecie ntre media arteriala i placa
obstructiv.Cnd planul este adecvat intima arterei,placa i lamina elastic intern a mediei
sunt extrase ca un bloc comun.
Pentru pacienii care au un risc crescut i care au o toleran mai scazut la operaiile
abdominale,un by-pass extra-anatomic a fost inventat la jumatatea anilor 1960.By-passul
axilobifemural a demonstrat un efect de imbunataire a circulaiei extracavitare pentru
extremitaile inferioare.Totui folosirea pe termen lung a procedurii este inferioar bypassului aortofemural conventional.
Cu dezvoltarea stenturilor i a altor procedee, sunt disponibile acum i alte soluii faa de
chirurgia reconstructiv conventional.

Indicaiile absolute pentru operaie sunt:

-- prezena durerii n repaos stadiul ulceronecrotic al ischemiei cronice,
-- claudicaiile intermitente exprimate ce ne vorbesc despre insuficien circulatorie
sever a membrului inferior.
-- ischemia n stadiul I-II se trateaz conservativ, dar sub supraveghere. Drept criteriu
de orientare servesc claudicaiile intermitente. Mersul far durere a 200 m este destul
de relativ i depinde de modul de via, loc de munc i starea psihoemoional a
bolnavului.
Contraindicaii pentru tratament chirurgical:
infarctul miocardic (mai puin de 3 luni)
insuficiena circulatorie gr. III
insuficiena respiratorie sever
ciroza hepatic
insuficiena hepatic
insuficiena renal.
In tratamentul ocluziilor actualmente exist 3 metode chirurgicale de baz.
untarea cu autoven n diverse variante
untarea cu diferite tipuri de proteze vasculatoare
endarterectomia de diferite tipuri i modificaii

Segmentul aortoliac
I

Operaii directe

Rezecia nalt a aortei abdominale cu aplicarea protezei bifurcaionale

Aplicarea protezei sau untului bifurcaional aorto-iliac (aortofemural) uni- sau bilateral
Endarterectomia n segmentul aorto-iliac.
II
Operaii indirecte
untarea axilo-femural

Segmentul femuro-popliteu
I

Operaii directe

untarea femuro-poplitee
Endarterectomia n segmentul femural
Plastia arterei femurale profunde

II

Operaii indirecte

untarea contralateral femuro-femural

Tipuri de intervenii funcionale

1.

Simpatectomia lombar sau toracic (L2-S1) pe primii 34 ganglioni

2.

Operaii pe glandele endocrine cu caracter patogenetic

(scderea secr. catecolaminelor)

3.

Operaii combinate (endocro-simpatice):

simpatectomia+splahniectomie+suprarenalectomie

Intervenii la necesitate
Amputaii ale coapsei i gambei
Amputaii limitate la nivelul degetelor
Neurotomie antalgic

- Transperitoneal.
Accesul
transperitoneal
ctre aorta abdominal
Deseori
se
practic
laparotomia
xilo-pubial,
sau cea oblic mai jos sau
mai
sus
de
ombelic.
Prioritatea acestei ci de
acces este exploziia bun
a cmpului operator.

Extraperitoneal.
Accesul dup Rob. Incizia ncepe de la
coasa XII i se prelungete pn la linia
median cu 2cm mai jos de ombelic, cu
incizia concomitent a . rect abdominal.
Peritoneul
se
decoleaz
i
se
deplaseaz spre interior mpreun cu
intestinul. n cazul ocluziei aortei
abdominale incizia se face din partea
sting, dar n ocluziile unlaterale ale a.
iliace inicizia se efectueaz pe partea
afectat.
Aceast cale este lipsit de complicaiile
care survin n rezultatul accesului
transperitoneai: nu produce pareza
intestinului n perioada postoperatorie,
nu limiteaz respiraia abdominal i
asigur reabilitarea mai rapid a
bolnavului.

Accesul extraperitoneal dup

Pirogov. Incizia cu lungimea de 12-15 cm
cu 2cm mai sus de lig. inghinal i parales
cu el. Se incizeaz muchii, plic
peritoneal de trecere se ridic n sus. A.
i V. iliac extern se afl pe marginea
intern am. iliopsoas.
I- n. genitofemoralis
2-a. iliac extern
3-a. iliac intern
4-a. epigastric inferior
5- ganglion limfatic extern
6- aponeuroza m. oblic abdominal extern
7- fascia iliac
8- m. oblic abdominal intern
9- m. transversal al abdomenului
10- plic peritoneal
I1- fascia transversal

Incizia este orientat

vertical cu o lungime de 7-12
cm i este situat cu 2 cm mai
sus de lig. inghinal i cu 1,5-2
cm lateral de linia de proiecie
a arterei (linia care merge de
la mijlocul ligamentului inghinal
pn
la
tuberculum
adductorium. A. femural este
situat mai lateral de v.
femural.

Se practic incizia vertical cu lungimea

de 10-12 cm, situat n triughiul femural i
se prelungete distal la linia canalului
adductorilor pn la 15 cm de la plic
inghinal.
Se secioneaz fascia profund, m.
sartorius i m. rectus se deplaseaz lateral,
mai profund i mai lateral de ei cu 1-2 cm se
afl a. i v. femural profund.

a)b)
1- m. vastus medialis
2- m. rectus femoris
3-a. femoris profunda
4- m. sartorius
5- m. adductor brevis
6- m. adductor longus
7- m. adductor magnus
8-a. femoralis superficialis

Mai frecvent se practic accesul

extraperitoneal dup Rob.
Dup separarea bifurcaiei aortei
i a. iliace se fac aorteriotomii
longitudinale. Disecia intimai
ncepe distal, printr-o incluzie
longitudinal discret pe bifurcaia
a. iliace comune. Apoi se trece la
jonciunea aorto-iliac i aort i
apoi n jos, n segmentul iliac
comun
vecin,
rmas
nedezobstruat.
Ulterior se controleaz lumenul
realizat i se spal bine interiorul
segmentului aortoiliac, apoi se
sutureaz.

I linia de incizie
II, III - decolarea endarteriei afectate
IV suturarea

Prin aceast metod reconstructiv se

aplic anastomoza protezei cu aorta
termino-lateral. La rezecia bifurcaiei
aortei anastomoza cu proteza se face
termino-teminal. Plcile ateromatoase i
trombusurile se scot din lumenul aortei, se
poate de efectuat endarterectomia din
sectorul aortei situat mai sus de plecarea
a. mezentirice inferioare, ulterior captul
distal de ea se anastomozeaz cu
proteza.
Dac ocluzia aortei abdomenale
decurge cu afectarea sectorului supra- i
infrarenal atunci se poate efectua
aototomia longitudinal la nivelul a.
renale, se efectueaz endarterectomia
deschis din aort i orificiile de plecare a
a. renale. Dup ce aorta se sutureaz pe
captul distal se aplic anastomoza
termino-terminal cu proteza.
a - schema inciziei
b - endarterectomia din aort
c, d - untarea i rezectarea bifurcaiei aortei
e, f, g - etapele anastomozelor distale, endarterectomia
din a. femurale

Endarterectomia sectorului aortoiliac.

Leziunea tipic de ateroscleroz se preteaz foarte

bine la endarterectomia. Leziunea intereseaz, n
special, lumenul arterial i intima. Dar, ea intereseaz
i media, n ptura ei intern. Restul rmne intact sau
numai ngroat.

Posibilitatea exciziei endarterei bolnave este

favorizat de existena unui plan de clivaj. Peretele
arterial sntos are planuri normale de clivaj, care se
afl n vecintatea membranei elastice interne sau
externe. In unele artere de tip muscular, cum ar fi a.
femural superficial, planul normal de clivaj trece
prin media ntre fibrele musculare circulare din partea
intern i fibrele musculare longitudinale din partea
extern. O endartera ectomie prin aceste planuri
ideale ar lsa dup ea o suprafa neted.

In boala arterial obstructiv, peretele arterial are

planuri patologice de clivaj, ele reprezentnd
demarcaii ntre esuturi deosebite ca structura
anatomic i ca proprieti fizico-chimice.

Cnd se execut o endartera ectomie, se caut

planul de clivaj patologic i se intr ct mai extern
posibil, pentru a exterpa complet partea bolnav. De
regul, se trece prin tunica medie i se ridic
endartera mpreun cu o mare parte din medie.
Ceea ce se exterpeaz, se numete bloc lezional.

1 - plan apropiat de intim la nivelul limitantei elastice intern 2, 3 - planurile

apropiate de adventice, la nivelul membranei elastice externe Sgeata
indicatoare arat planul prin media, moderat lateralizat spre limitant
elastic

untarea femuropoplitee.

untarea se poate efectua cu folosirea autovenei,

protezelor antitrombogene, transplante heterogene.
La nceput se face anastomoza termino-lateral
distal la segmentul intact al a. poplitee. In partea
proximal anastomoza se face cu a. femural.

untarea dubl (aortoiliac i femuropoplitee).

Reprezint o metod bun de revascularizare a
membrului n caz de afectare muli segmentar. Ea
prevede refacerea circulaiei sangvine n artera
femural comun i profund a. poplitea i tibiale
prin untarea de la aort i a. iliac pn la a.
femural i poplitee.
In caz de ocluzii limiatate a a. iliace combinate cu
ocluzii rspndite ale segmentului femuro-popliteu
este convenabil de combinat endarterectomia din a.
iliace cu untarea femuro-poplitee. Dac ocluziile
sunt rspndite att n segmentul aorto-iliac, ct i n
cea femuro-popliteu se face untarea aorto-iliac n
combinare cu cea femuro-poplitee.
a - schema afectrii arterelor
b - untarea a 2 segmente
c combinarea endarteretomie i untrii
d, c - untarea a 2 segmente i endarterectomie

Cele mai des ntlnite operaii

indirecte sunt:
untarea axilo-femural
untarea femuro-femural
sau ilio-femural
eontralatural.
a)
untarea axilo-femural.
Accesul ctre a. Axilar se face
utiliznd incizia oblic ntre clavicul
i captul m. pectoralis major.
Canalul se formeaz de-a lungul
liniei axilare anterioare ntre m.
pectoral mare i mic i apoi
subcutan pn la regiunea inghinal.
Anastomoza se face terminolateral
la a. Femural comun sau
profund.

untarea femuro-femural.
Se face anastomoza terminolateral cu utilizarea unei proteze,
de la a. femural ctre a. femural
din partea opus.
a - untarea femuro-femural
contralateral
b - untarea axilo-femural

Particulariti postoperatorii:
n trecut toti pacienii erau monitorizai n secia de reanimare n primele
24-48 de ore dup operaie. n ultima decada a nceput s devin o obinuin ca
pacienii care au suferit intervenia chirurgical s fie ingrijii n secia de
chirurgie.
Pentru pacienii cu probleme hemodinamice ,a sistemului arterial dar i a
problemelor pulmonare este necesar folosirea fluidelor intravenoase. Adiional
se va urmri diureza orar cu ajutorul unui cateter. Dei nu sunt comune
pierderile semnificative de snge se va urmari la fiecare 6-12 ore hematocritul n
timp de o zi. n caz de probleme pulmonare mai delicate aprute postoperator se
va efectua o incizie transversal intra-abdominal sau retroperitoneal ce ajuta
reducerea apariie complicaiilor respiratorii.
Pierderi de fluide ce apar dup intervenia pe aort sunt in funcie de
mrimea inciziei, de durata operaiei cat i de pierderile de snge din cursul ei.
Pacienii au impresia c au pierdut n greutate n primele 48 de ore
postoperatorii. Dar la nceputul celei de a 3 a zi postoperative mobilizarea
excesului de apa din compartimentul intravascular ii face simit prezena.
Creste volumul de urina eliminat i hematocritul se normalizeaz.
Deasemenea se va monitoriza perfuzarea extremitailor inferioare. Daca
pulsul maleolar nu poate fi palpat n cazul ocluziei arterei femurale superficiale se
va efectua monitorizarea Doppler.

S Tromboza precoce. In majoritatea cazurilor apare n aria femuro-pepliteal, cci

calibrul vasului i presiunea puternic micoreaz posibilitatea apariiei ei n aria
aorto-iliac.
S Complicaia septic (peritonit, infecia liniei de sutur, infectarea materialului
protetic).
S Hemoragiile. Pot s apar din cauza imperfeciunii liniei de sutur , hemostaza
imperfect sau neglijent. Mai ales leziunile venoase intraoperatorii, fiind acoperite de
artera nvecinat, trec neobservate i ncep s sngereze activ numai dup nchiderea
abdomenului.O alt cauz posibil este i diateza hemoragic, dup transfuzii masive
de snge oxalat la care nu a fost asociat calciu n cantiti adacvate.
S Complicaiile digestive. Ocluzie intestinal paralitic sau mecanic care poate s
apar dup reconstrucie aortoiliac.
S Complicaiile renale. Cauzele sunt: Blocarea masiv a a.renale (prin obliterarea
embolic sau prin tromboza accidental de la aorta abdominal dezobstruati
retrombozat), ocul hemoragic(hipovolemie acut cu rinichi de oc).

Tromboza tardiv este una din principalele comlicaii n timp al reconstruciei

arteriale periferice i se definete ca ocluzia apruta dup o lun sau mai mult de
la o construcie iniial reuit. Cauzele sunt multiple unele in de evoluia a
reconstruciei nsi, altele de progresia aterosclerozei.
Anevrizmul de anastomoz, de regul dup protez. Astzi apar rar din motivul
perfecionrii a materialului protetic.
Fistula aorto-intestinal. Poate s apar timp de la cteva sptmni pn la
aproape 10 ani de la operaia n aria aorto-iliac.
Complicaiile renale tardive cuprind HT reno-vascular postoperatorie ,ca
rezultat al blocrii unei a.renale printr-un cheag sangvin sau printr-un embolus
de intim aruncat de curentul sangvin.
Comlicatiile nervoase. Sunt nevralgiileale n. ilioinghinal dup abordul
retroperitoneal, hiperestezii pe partea intern a genunchiului dup lezarea
ramurei infrapatelare a n.safen.

n general rezultatele tratamentului sunt bune dar pacienii au nc nevoie de ingrijire la

intervale regulate. Se vor consulta la fiecare 3-6 luni n primul an i apoi la fiecare 6-12 luni n
anii ce vor urma. Dac a fost utilizat un implant cu gref exist un risc de infectare timp
ndelungat,de care pacientul trebuie s tie.Mai mult se va efectua profilaxie cu antibiotice n caz
de proceduri dentare viitoare,instrumentare urologica,sigmoidoscopie sau proceduri chirurgicale
gastrointestinale.
Cateva complicaii sunt nrudite att cu trombarteriectomie cat i cu by-pass aortofemural
sau sunt asociate cu una din ele. Tromboza perioperativ poate fi o complicaie a ambelor
intervenii i este datorat problemelor tehnice. Ateroembolismul intraoperativ este o alt
complicaie ce poate apare n timpul operatiei de incizare i mobilizare a vaselor sau poate apare
n urma scoaterii penselor, n timpul reperfuziei.Se va efectua incizia meticulos n timpul
mobilizarii arterelor. Mai departe,plasarea penselor ocluzive distale inaintea aplicarii celor
proximale poate duce la reducerea riscului de ateroembolism ,care este inerent n timpul oricarei
operaii pe aort.
O inchidere cu grij a canalului inghinal lezat este necesar pentru a evita apariia
limfocelului care poate apare n infectarea grefei.
Dezvoltarea infectrii grefei apare n 0,5-3% din cazuri.n caz de apariia complicaiei la
nivelul canalului inghinal n timpul vindecrii ranii, este un semn serios de tratament ndelungat.
Infectarea grefei poate fi clasificat n 2 grupe, asta n funcie de agentul etiologic microbian.
Cele mai virulente microorganisme sunt Staphylococcus aureus, bacili gram-negativi,care sunt n
general responsabili de cele mai severe tipuri de infecii.

CONCLUZII

Rezultatele ce urmeaz dup aceste intervenii sunt msurate cu rata mortalitaii i

comportamentul reconstruciei arteriale n timp. Aceste rezultate sunt similare pentru ambele
intervenii att pentru trombarteriectomia cat i pentru by-passul aortofemural. Rata mortalitaii
este de 2-3%.Pe termen lung comportamentul interveniei este bun.Rata n primii 5 ani este de
85-90%, dar daca pacienii continu s fumeze aceast rat se reduce cu jumtate.
Rezultatele urmate dup interveniile extra-anatomice (axillo-femural i femuro-femural bypassuri) nu sunt la fel de bune ca cele 2 intervenii. n primii 5 ani dupa aceste operaii rezultatele
pozitive sunt de 19-50% pentru by-passul axillobifemural,i 44-85% pentru cel femoro-femoral.
Tehnicile endovasculare ( angioplastia transluminal percutan sau plasarea stentului) ofer
alternative operaiilor de refacere chirurgicale i de aceea trebuie s ntelegem rezultatele oferite
de ele pentru ca este foarte important. Fiind localizate ocluziile segmentale n aorta, succesul
tehnic al acestor intervenii poate ajunge la 95% din cazuri, i cu o rat de rezultate bune n
primii 5 ani de 80-87%.Ratele succesului iniial utiliznd angioplastia transluminl percutan
pentru leziunile iliace sunt de 93-97% cu o imbunataire a rezultatelor peste 5 ani cu 54-85%.
Controversa actual implic gsirea locului cel mai potrivit pentru un tratament cat mai puin
invaziv a bolilor ocluzive.
Asistena laparoscopic a by-passului aortofemural a fost utilizat att la animale ct i la
oameni cu rezultate satisfacatoare. Totui aici pare a fi implicat un anumit grad de cunoatere i
nu sunt nc disponibile informaii postoperatorii pe termen lung retrospectiv.

ACTIVITATEA SERVICIULUI CHIRURGIE

VASCULAR SCR 2007(ult. 6 luni)
A. Activitatea chirurgical
Numrul de operaii
Pacieni operai
Activitatea chirurgical
Letalitatea
postoperatorie

1432
1167
109,6%
0,51 (6 pacieni)

BABF

35

BAF

19

BIF

36

BFP

130

Simpatectomii lombare

50

Operaii reconstructive repetate

24

Rezecia anevrismului de aort

abdominal cu aloprotezare

Op. de revascularizare n insuficien

cerebrovascular cronic

29

Trombectomii

84

Amputaia membrului

Alte operaii

Degete

25

Picior

Gamba

Coapsa

8
78

Prezentare de caz

pacientul Z.D., , 63 ani , casatorit, muncitor

agricol
Acuze la internare: dureri in repaos in membrele
inferioare, cu intensificri la mers aproximativ
peste 20 m, pe loc drept si n timpul nopii,
cefalee, vertij, acufene, palpitaii

Istoricul actualei boli:

Se consider bolnav din anului 2000, luna mai, cnd au aprut dureri
nensemnate n membrele inferioare (fese, coapse, muchii gambieni) la
efort fizic i impuneau pacintul la repaos.
Ulterior a aprut HA 150/110 mm Hg.
Tratamentul conservativ n ultima perioad fr rezultate
A fost consultat de angiochirurg, care i-a recomandat tratament chirurgical
n condiie de secie specializat la SCR.

Fumeaza de 35 de ani (1 pachet/zi)

Consum de alcool ocazional
Obiceiuri alimentare nu foarte sanatoase si mese neregulate
Alergie la vaccinuri, medicamente, ali alergeni - neag.
Contact cu bolnavi cu tuberculoz, boli venerice n
anamnez - neag.

EXAMENUL FIZIC:

H = 1,75 m
G = 102 kg
FCC = 90/min
FR = 19/min
TA = 150/110 mmHg

Tegumente si mucoase:

Pielea i sclerele snt roze , pielea e uscat

elastica, turgorul normal.

Ggl. limfatici superficiali:

SOA:
Ap. respirator:

Ap. cardiovascular:

Ap. digestiv:

Palpator ganglionii submandibulari,cervicalii,

axilari, femorali i poplitei nu se determin.
Fr deformaii, fr puncte dureroase la
percuie
Pe ntreaga arie pulmonar diminuarea
bronhofoniei, respiraie vezicular normala, la
bifurcaia i deasupra traheei respiraie tubar.

Suflu sistolic pe a.carotid i

a.femural. Lipsa pulsului pe
a.poplitee, a.tibialis posterior
i dorsalis pedis.
Accentuarea zg. ll pe aort i
deplasarea limitei matitii
relative a cordului spre
stnga

Ap. digestiv:

Neurologic

nu s-au determinat modificri patologice

ROT ahilean absent bilateral;
sensibilitatii vibratorii la nivelul
halucelui bilateral ;

Ap. uro genital: nu s-au determinat modificri patologice

ORL -

nu s-au determinat modificri patologice

Inspecia membrelor inferioare a evideniat:

paloarea accentuat a plantei, faa dorsal a
piciorului, treimea distal a gambei, paloarea i
cianoza localizate la degete I II
n cadrul examenului obiectiv, a fost
determinat lipsa pulsului pe arterele periferice
Au fost efectuate probele Samuiels i
Goldflame, care au evideniat o ocluzie
moderat-sever
Temperatura cutanata la extremitile distale a
membrelor afectate este moderat scazut (29-30
gr)

Diagnoza prezumtiv
n baza datelor clinico-anamnestice,
acuzelor i vrstei pacientului, examenului
clinic a fost presupus
diagnosticul prezumtiv: ateroscleroza
obliterant periferic. Sindrom Leriche. Stenoza
a.carotide , stenoza a. femurale.
concomitente: Hipertensiune arterial gr.II

Paraclinic
1. Hemoleucograma
Hb-139 Eritrocite - 4,5 IC - 0,9
Leucocite - 4,9 Nesegmentate - 2
Segmentate - 57 Eozinofile- 2
Limfocite -32
Monocite - 7 VSH-10

3. Analiza general a urinei:

Cantitatea-100,0;
Culoarea-galben,transparent;
Reacia acid;
Densitatea-1025;
Proteina-absent;

2. Analiza biochimic a sngelui:

Ureea - 8,4 mmol;
Proteine general - 78 g/l;
ALAT- 0,4mmol;
ASAT - 0,28 mmol;
Bilirubina general - 16,1;
Direct- 11,0;
Indirect - 4,6;

4. ECG:
Ritm sinusal.
Frecvena-82.
Axa electric a cordului
intermediar.
Hipertrofia ventricolului stng.

5. Glicemia - 3,8mmol\l

7. Angiografia arterelor
membrului inferior:
Injectarea substanei de
contrast evideniaz stenoza
a.femurale profunde drepte,
bilateral a a.femurale.

6. Radiografia cutiei toracice.

Calcifierea prilor cartilaginoase ale coastelor L-VII bilateral.
Bilateral se determin semne de pneumoscleroz.
Diametrul transversal al cordului este deplasat spre sting. Aorta este
densificat calcifcate inelare la nivelul arcului aortei. Dischinezia
traheii.

8. Scanarea duplex a arterelor membrului inferior.

Pereii aortei abdominale sunt ngroai. Diametrul ei n segmentul suprarenal
este de l,8cm iar n infrarenal 1,2cm. Viteza circulaiei sangvine aste de
85m/s.
Din dreapta se determin ocluzia a.iliace comune, circulaia se reface la nivelul
a. femorale. Stenoza a.iliace i 70%. Viteza fluxului sangvin-280 m/s. Stenoza
a.poplitee cu 25%.
Din stnga se detrmin ocluzia a.iliace comune i a. femorale, circulaia se
reface la nivelul treimei distale. Stenoza a.poplitee cu 50%.

9. Scanarea duplex a arterelor brahiocefalice.

Complexul intim-media a a.carotide comune este ngroat- l,3mm. La
nivelul bifurcaiei se determin plci aterosclerotice, orificiul este stenozat din
dreapta cu 55%, din stnga cu 45%.
Orificiul a.carotide externe din stnga este stenozat cu 10%, iar celei
interne cu 30%. Orificiul a.carotide externe din dreapta este stenozat cu 15%, iar
celei interne cu 60%. Viteza fluxului sangvin aste de 130 m/s.
Orificiul a.subclaviei drepte este stenozat cu o plac aterosclerotic cu
35%.

In baza datelor diagnosticului prezumtiv (acuze,

istoricul actualei boli,
istoricul vieii, vrstei
pacientului datelor obiective) i a metodelor
contemporane de diagnostic (angiografia, scanarea
duplex a arterelor membrului inferior i a arterelor
brahiocefalice) este confirmat diagnosticul clinic:

Arteriopatie aterosclerotic periferic tip

magistral. Sindromul Leriche
Stadiu III. HTA gr.II.

Tratament conservativ:
Regim la pat.
Suspendarea fumatului.
Alimentaie - biologic echilibrat, n 4 - 5 prize pe
zi, restricii n privina alimentelor bogate n
grsimi de origine animal.
Medicamentos:
Papaverina, 4 mg x 3/zi , Acidul nicotinic 5 mg x 3/zi,
Kalicreina (Padutin) parenteral (1 fiola i.m. la 2 zile)
Tolazolina (25 mg x 3/zi).

Tratament chirurgical:

untarea aorto-iliaca bilateral termino-terminal.

Simpatectomie.
Anestezie general.

Pacienul a fost monitoriza n secia de reanimare 48 de ore

dup operaie.
Starea general de gravitate medie, fr complicaii
postoperatotii precoce
A fost externat la a 7-a zi dup intervenie n stare relativsatisfctoare

Prognostic
Prognosticul pentru via este relativ favorabil
n caz de suspendare a fumatului, respectrii
regimului alimentar, evitarea supraefortului
fizic i psiho-emotional.

Mulumesc pentru atenie