CASE

KARSINOMA DUKTAL INVASIF

GRADE 2 SINISTRA+HIPERTENSI

Oleh :
Maylinna Hapsari
Pratama, S.Ked
Pembimbing:
Pembimbing:
AKBP dr.
Teguh ,
dr. Bambang
Kurniawan
Astanto, Sp.
Msi,
OGMed, Sp.B

IDENTIFIKASI PASIEN
Nama:

Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 83 Tahun
Pekerjaan : Petani
Bangsa : WNI
Agama : Islam
Alamat : Dusun Kresno Mulyo RT.005/RW.002,
Tegineneng
No. MR : 079359
MRS : 06-1-2017, Pkl 18.51 WIB

ANAMNESIS

Keluhan utama
: terdapat benjolan di
payudara kiri sejak 7 bulan
yang
lalu yang semakin
membesar

Keluhan tambahan : Nyeri (+), terdapat benjolan

di ketiak kiri

Riwayat Perjalanan Penyakit

7 bulan SMRS Os mengaku terdapat benjolan di payudara kiri yang

semakin membesar. Awalnya benjolan tersebut kecil namun lama
kelamaan semakin membesar dan terasa nyeri. Os juga mengaku
terdapat benjolan di ketiak kiri namun tidak terasa nyeri. Benjolan
tersebut terasa keras, bisa digerakkan dan tidak ada tarikan pada
payudara kiri serta tidak ada cairan yang keluar dari puting. Os
mengaku benjolan tersebut terasa nyeri saat os sedang bekerja dan
berkurang jika os beristirahat. Os mengaku tidak mengalami penurunan
berat badan. 1 bulan yang lalu benjolan tersebut di insisi dan
jaringannya di periksa patologi anatomi dan hasilnya terdapat tumor
ganas dan kemarin saat os pulang dari RS disarankan untuk
kemoterapi dengan dr. Bintang, Sp.B (k) Onk namun sekarang os
datang dengan membawa pengantar dari dr. Bintang, Sp.B (k) Onk
untuk dilakukan pembedahan dan untuk terapi selanjutnya di
kembalikan lagi ke dr. Bintang, Sp.B (k) Onk. Os mengaku tidak pernah
menggunakan KB apapun dan os hanya mempunyai 1 anak.

Riwayat Keluarga : Riwayat Penyakit Terdahulu

Alergi obat : tidak ada

Riwayat Sosial Ekonomi

Trauma : Operasi : Sistem saraf : Sistem endokrin & metabolik : Sistem Kardiovaskular : hipertensi (+)
Sistem gastrointestinal
:Sistem urinarius
:Sistem genital : -

Os berasal dari kalangan sosial ekonomi menengah ke

bawah. Suami bekerja sebagai petani. Biaya pengobatan
ditanggung oleh BPJS.

Pemeriksaan Fisik
A.

STATUS UMUM

Keadaan Umum: Tampak sakit sedang

Kesadaran
: Compos Mentis

B.

PEMERIKSAAN FISIK

Tanda Vital

Tekanan Darah : 160/100mHg

Pernafasan : 20x/menit

Nadi
: 88x/menit

Suhu
: 36,50C

KEPALA DAN MUKA

Bentuk dan ukuran kepala
: Normocephali, jejas (-), Benjolan (-)
Mata
Konjungtiva
: Anemis (-/-)
Reflek cahaya : +/+
Sklera
: Normal, warna putih
Pupil
: Isokor
Telinga
Aurikula
: bentuk dan ukuran (n), nyeri tekan tragus (-)
Liang telinga
: Serumen (n), edem (-), eritem (-)
Gendang telinga
: Hiperemis (-), perforasi (-)
Hidung
: Pernapasan cuping hidung (-), Polip (-)
Mukosa
: edem (-), hiperemis (-), perdarahan (-)
Septum nasal
: Deviasi (-)
Mulut
: Deviasi (-), stomatitis (-)
Bibir
: sianosis (-), pucat (-), kering (-)
Lidah
: Lidah kotor (-)
Gusi
: Gingivitis (-), perdarahan (-)
Tenggorokan
: Faringitis (-), tonsilitis (-)
Tonsil
: Ukuran T1, hiperemis (-)
Gigi
: Karies dentis (+)

LEHER
: Jejas (-), nyeri(-), masa(-), kaku kuduk (-),
Kelenjar Getah Bening : Pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)
Kelenjar Gondok
: Pembesaran kelenjar tiroid (-)
JVP : 5-2 cmH2O
KETIAK
Kelenjar Getah Bening : Pembesaran KGB (+), nyeri tekan (-)
THORAX
Paru
Inspeksi : bentuk (n), gerak dada statis dan dinamis (simetris), retraksi
(-), hematom / jejas (-), jaringan parut (-)
Palpasi
: nyeri tekan (-), krepitasi (-) vokal fremitus normal pada semua
Perkusi
: sonor pada kedua lapang paru
Aukultasi : suara napas vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tak terlihat
Palpasi
: iktus cordis tak teraba
Perkusi
:
Batas jantung :
Atas
: ICS II linea parasternal dextra
ICS II linea parasternal sinistra
Bawah
: ICS V linea midclavicula sinistra
Auskultasi
: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

dinding dada
lapang paru

ABDOMEN
Inspeksi : Perut datar, distensi (-), darm steifung (-), darm contur (-), jejas (-)
Auskultasi: bising usus (n)
Palpasi
: Soepel, defans muskular (-), nyeri tekan epigastrium (+)
Hati : tidak teraba
Limfa
: tidak teraba
Perkusi
: Tympani, shifting dulness (-), pekak sisi (-)
FLANK AREA
Inspeksi : simetris kanan dan kiri, jejas atau trauma (-)
Palpasi
: nyeri tekan (-), ballottement (-)
Perkusi
: nyeri ketok CVA (-)
Aukultasi : bruit (-)
EKSTERMITAS
Dextra/Sinistra
Ekstremitas superior
: motorik (5), sensibilitas (n), pergerakan (n), CRT 2 detik,
oedem (-)
Ekstremitas inferior
: motorik (5), sensibilitas (n), pergerakan (n), CRT 2 detik,
oedem (-)
GENITALIA
Dalam batas normal

Status Lokalis :
Inspeksi :
tampak benjolan di
payudara dan ketiak
kiri
Palpasi :
benjolan di
payudara dan ketiak
kiri
dirasakan
sebesar
telur angsa,
keras, bisa
digerakkan dan
benjolan di payudara
kiri
terasa nyeri.

Resume
Pada anamnesis didapatkan :
7 bulan SMRS Os mengaku terdapat benjolan di payudara kiri yang semakin membesar. Awalnya
benjolan tersebut kecil namun lama kelamaan semakin membesar dan terasa nyeri. Os juga mengaku
terdapat benjolan di ketiak kiri namun tidak terasa nyeri. Benjolan tersebut terasa keras, bisa
digerakkan dan tidak ada tarikan pada payudara kiri serta tidak ada cairan yang keluar dari puting. Os
mengaku benjolan tersebut terasa nyeri saat os sedang bekerja dan berkurang jika os beristirahat. Os
mengaku tidak mengalami penurunan berat badan. 1 bulan yang lalu benjolan tersebut di insisi dan
jaringannya di periksa patologi anatomi dan hasilnya terdapat tumor ganas dan kemarin saat os pulang
dari RS disarankan untuk kemoterapi dengan dr. Bintang, Sp.B (k) Onk namun sekarang os datang
dengan membawa pengantar dari dr. Bintang, Sp.B (k) Onk untuk dilakukan pembedahan dan untuk
terapi selanjutnya di kembalikan lagi ke dr. Bintang, Sp.B (k) Onk. Os mengaku tidak pernah
menggunakan KB apapun dan os hanya mempunyai 1 anak.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

Ku : tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis
Vital sign : TD=160/100mHg, R=20x/menit, N=88x/menit, S=36,5 0C
Pemeriksaan pada mammae dan axilla sinistra :
Inspeksi : tampak benjolan di payudara dan ketiak kiri
Palpasi : benjolan di payudara dan ketiak kiri dirasakan sebesar telur angsa,
keras, bisa digerakkan dan benjolan di payudara kiri terasa nyeri.

Diagnosis Kerja
Karsinoma duktal invasif grade 2
sinistra+hipertensi

Penatalaksanaan
Medikamentosa
IVFD

RL XX tpm
Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
Inj. Ketorolac 3x30gr
Inj. Ranitidin 2x1
Amlodipin 1x10mg
Pembedahan

simple mastektomi+limfadenoktomi (tidak perlu

deseksi axilla)

TERIMAKASIH