CKR + VULNUS LASERATUM

a/r TEMPORAL DEXTRA

Mohammad Haniif Satrio

Legowo
Pembimbing:
AKBP dr Teguh Astanto
Msi,Med,Sp.B

IDENTITAS

Nama : Tn A
Usia: 20 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : jl ratu gg melati
Tanggal Masuk : 22 january 2017
Pekerjaan : mahasiswa
Agama : Islam
MR :082340

ANAMNESA
Keluhan Utama : luka robek di
kepala
bagian
kanan
Keluhan Tambahan : kepala terasa
pusing

 Primary Survey
A: Clear
B: Spontan, RR 22 x/menit
C: 80 x/menit
D: GCS 15 (E4V5M6), compos mentis

 Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang dengan keluhan luka robek di
daerah kepala sebelah kanan sejak
kurang lebih 30 menit yang lalu akibat
jatuh dari pohon setinggi kurang lebih 4
meter, luka terasa nyeri dan kepala
terasa pusing,os juga mengeluh dada
dan tangan terasa nyeri, pingsan (+)
kurang lebih selama 5 menit ,mual (-),
muntah (-), amnesia retrograde (+) os
lupa
dengan
kejadian
yang
menyebabkan terjadinya luka di kepala

 Riwayat Penyakit Dahulu :

Trauma : Operasi : Sistem saraf : Sistem endokrin & metabolik: Sistem Kardiovaskular : Sistem gastrointestinal: Sistem urinarius : Sistem genital : -

Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat Penyakit

Keluarga disangkal
Alergi obat
: tidak ada
Riwayat Sosial Ekonomi
Os berasal dari kalangan sosial ekonomi menengah ke
bawah. Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS.

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS UMUM
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital

T :120/80 mmhg
N :80x/menit
RR:22x/menit
S :37,2 C

KEPALA DAN MUKA

Bentuk dan ukuran kepala : Normocephali, VL (+)
Mata
Konjungtiva : Anemis (-/-) Reflek cahaya : +/+
Sklera : Normal, warna putih
Pupil : Isokor
Telinga
Aurikula : bentuk dan ukuran (n), nyeri tekan tragus (-)
Liang telinga : Serumen (n), edem (-), eritem (-)
Gendang telinga : Hiperemis (-), perforasi (-)
Hidung : Pernapasan cuping hidung (-), Polip (-)
Mukosa : edem (-), hiperemis (-), perdarahan (-)
Septum nasal: Deviasi (-)
Mulut : Deviasi (-), stomatitis (-)
Bibir : sianosis (-), pucat (-), kering (-)
Lidah: Lidah kotor (-)
Gusi : Gingivitis (-), perdarahan (-)
Tenggorokan : Faringitis (-), tonsilitis (-)
Tonsil : Ukuran T1, hiperemis (-)
Gigi : Karies dentis (+)

LEHER
: Jejas (-), nyeri(-), masa(-), kaku kuduk (-),
Kelenjar Getah Bening: Pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)
Kelenjar Gondok
: Pembesaran kelenjar tiroid (-)
JVP
: 5-2 cmH2O
KETIAK
Kelenjar Getah Bening: Pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)
THORAX
Paru
Inspeksi : bentuk (n), gerak dada statis dan dinamis (simetris), retraksi dinding
dada (-), hematom / jejas (+), jaringan parut (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), krepitasi (-) vokal fremitus normal pada semua lapang
paru
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Aukultasi
: suara napas vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tak terlihat
Palpasi : iktus cordis tak teraba
Perkusi :
Batas jantung :
Atas
: ICS II linea parasternal dextra
ICS II linea parasternal sinistra
Bawah : ICS V linea midclavicula sinistra
Auskultasi
: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN
Inspeksi : Perut datar, distensi (-), darm steifung (-), darm
contur (-), jejas (-)
Auskultasi : bising usus (n)
Palpasi : Soepel, defans muskular (-), nyeri tekan epigastrium (+)
Hati : tidak teraba
Limfa : tidak teraba
Perkusi: Tympani, shifting dulness (-), pekak sisi (-)
FLANK AREA
Inspeksi : simetris kanan dan kiri, jejas atau trauma (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), ballottement (-)
Perkusi: nyeri ketok CVA (-)
Aukultasi : bruit (-)
EKSTERMITAS
Dextra/Sinistra
Ekstremitas superior : motorik (5), sensibilitas (n), pergerakan
(n), CRT 2 detik,
oedem (-)
Ekstremitas inferior
: motorik (5), sensibilitas (n), pergerakan
(n), CRT 2 detik,
oedem (-)

STATUS LOKALIS
Inspeksi : tampak
luka
robek
di
daerah
kepala
sebelah
kanan
dengan ukuran
kurang lebih 6 x
0,5 cm
Palpasi : luka
terasa nyeri.

Pemeriksaan Penunjang : Rontgent

DIAGNOSIS
CKR + Vulnus Laseratum a/r
temporal dextra

PENATALAKSANAAN

WT + HT
Inj ATS
Asam mefenamat 3 x 500mg
Ciprofloxacin 2 x 500 mg

TERIMAKASIH