TRASTORNO DE PNICO Y AGORAFOBIA

HERNANDEZ SANTIAGO LENIN

PASTRANO CAUDILLO ANGEL

Conceptos

Trastorno de pnico:
Presencia de crisis de angustia RECURRENTES o
INESPERADAS por un periodo de al MENOS UN MES
DE PREOCUPACIONES persistentes centradas en el
temor de que aparezcan nuevas crisis o eventos
relacionados

CRISIS DE ANGUSTIA
Puede aparecer en varios trastornos de ansiedad
El DSM-V lo considera especificador de cualquiera de los otros trastornos de angustia.,
son episodios bruscos aislados de 15-30 minutos de un miedo intenso en ausencia de
peligro real, necesita 4/ 13 criterios siguientes:

Al menos 4

Palpitacin y taquicardia

Sudoracin

Opresin torcica

Miedo a la muerte inminente

Sensacin de falta de aire

Despersonalizacin

Parestesias

o a volverse loco

Nauseas

Epidemiologa

1/3 de individuos presentar alguna vez en la vida un ataque de pnico.

2 veces mas comn en mujeres que en hombres

2 picos 15 a 19 aos y 35 a 50 aos.

1/3 a de individuos con trastorno de pnico tienen criterios de inicio de

depresin mayor segn el DSM IV.
Ms del 60% de pacientes han tenido o tendrn un episodio de depresin
mayor.

Mayor prevalencia en trastornos bipolares y abuso de alcohol.

Ms intentos de suicidio.

Etiopatogenia
Factores que precipitan el desarrollo de ataques de pnico:
-Gentico
-Personalidad
-Antecedentes infantiles
-Estrs
-Neurobiologa

Factor gentico

Parientes de 1 con trastorno de pnico tienen criterios de trastorno de

pnico en un 18 a 41% de los casos.
Mayor concordancia en gemelos monocigticos comparados con
dicigticos.
Probable asociacin del trastorno de pnico con los cromosomas 13q,
14q, 22q, 4q31-34 9q31 segn estudios genticos

Rasgos de Personalidad

Neuroticismo:
Baja resistencia al estrs, manifestando alta reactividad ante algn
estresante.

Sensibilidad ansiosa:
Medida de temor a los sntomas ansiosos y catstrofes cognitivas
relacionadas con sensaciones corporales. (tienden a desarrollar Tx de
pnico despus de una experiencia estresante)

Antecedentes Infantiles

Historia de abuso sexual o agresin fsica.

Asma.

Tabaco

Prolapso de vlvula mitral

Estrs
- Individuos con calidad de vida estresante presentan mas ataques de pnico.

Neurobiologa

Amgdala e hipotlamo
Sitios considerados potencialmente desencadenantes de ataques de
pnico.
-Informacin sensorial del
ambiente va tlamo y corteza
sensorial.
-Almacenan memoria de
experiencia previa va corteza
frontal e hipocampo.
-Va eferente a las regiones
cerebrales involucradas con el
pnico o respuesta ansiosa.

Manifestaciones Clnicas

Miedo o terror sbito con sntomas somticos cognitivos y afectivos.

Sntomas somticos (estudio 55 pacientes)

- Cardiolgico 39% (dolor torcico 22%; taquicardia 25%)

- Neurolgico 44% (cefalea 20%, mareo 18%, seudoconvulsin 9%)
- G.I: 33% (dolor epigstrico 15%)

Agarofobia

Comorbilidad

Asma, HTA, SII, migraa

Episodios sbitos de muerte

Intenso malestar

Sensacin de peligro o muerte inminente

15 a 30 minutos de duracin, siendo mas intensos en los primeros 10

minutos

Sntomas principales (ataque de

pnico DSM-5)

Al menos 4

Palpitacin y taquicardia

Sudoracin

Opresin torcica

Miedo a la muerte inminente

Sensacin de falta de aire

Despersonalizacin

Parestesias

o a volverse loco

Nauseas

Diagnostico

Ataques de pnico recurrentes e inesperados

Ataque seguido de 1 mes de

a) Preocupacin anticipada por posibles ataques de pnico o

de sus consecuencias.
b) Cambios significativos en la conducta evitacin

Trastorno no atribuible a efectos fisiolgicos por sustancias

Diagnostico Diferencial

TAG

Feocromocitoma

Tx fbicos

Prolapso mitral

Cuadro depresivo

Angina

Abstinencia alcohol

Arritmia

Consumo txicos

Epilepsia

hipertiroidismo

TEP

FARMACOTERAPIA

ISRS TX DE ELECCION

Reducen la frecuencia de ataques de pnico

Reducen la gravedad de la ansiedad anticipada

Reducen el grado de evitacin fbica

No hay evidencia de superioridad con respecto a eficacia entre los ISRS.

Decidir tratamiento segn efectos colaterales, interaccin, vida y coste

Iniciar tratamiento a dosis bajas

- Fluoxetina 5 mg
- Paroxetina 10 mg
- Sertralina 25 mg
- Citalopram 10 mg
- Escitalopram 5 mg
En caso de buena respuesta, aumenta gradualmente a los 3-7 das

Aumentar a dosis teraputicas en 2-6 semanas

- Fluoxetina 20 a 40 mg
- Paroxetina 20 a 40 mg
- Sertralina 100 a 200 mg
- Citalopram 20 a 40 mg
- Escitalopram 10 a 20 mg

En caso de retirar ISRS, se recomienda hacerlo en forma gradual durante

varios meses.

Efectos Adversos ISRS

Cefalea

Irritabilidad

G.I

Insomnio

Disfuncin sexual

Aumento de riesgo de suicidio en < 25 aos

BENZODIAZEPINAS
TX AGUDO

Alprazolam, Clonazepam, Lorazepam y Diazepam

Eficaces en el tratamiento del trastorno de pnico pero con efectos

adversos similares a los ISRS o a los antidepresivos triciclicos.

Clonazepam: ventajas sobre el aprazolam

- Vida ms larga
- Menos ansiedad entre dosis
- Menos intensidad de sntomas al retirarlo

Dosis

Clonazepam:

- Inicio 0,5 mg/da por 3-5 das

Alprazolam:

- Inicio 0,25 mg/da 3-4 das

- Aumentar despus de 3-5 das a 2 mg c/da en 4 dosis

La retirada necesita un curso gradual de 3 a 6 meses. No mas del 10% c/2

semanas

Efectos Adversos BZD

Abuso y adiccin

Fatiga

Prdida de memoria y
concentracin

Terapia cognitivo conductual

Enfoque central

Instruir a los pacientes una serie de habilidades somticas y cognitivas de

superacin para el manejo de la ansiedad por medio de exposiciones
repetidas a situaciones y sensaciones de miedo.
Aprendizaje para implementar habilidades de reestructuracin cognitiva
para reemplazar pensamientos catastrficos por pensamientos mas
neutrales.
Habilidades de respiracin y relajamiento para controlar alteraciones
fisiolgicas

Sntomas objetivos

Ataques de pnico
Ansiedad anticipada de ataques de pnico y relacionada con sensaciones
fsicas
Evitacin de sensaciones, incluyendo actividades que inducen y situaciones
en que los ataques de pnico son anticipados

Bibliografa
Up to date
- Panic disorder: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course,
assesment, and diagnosis. Wayne Katon. Paul Ciechanowski. Actualizado
28/08/2013.
- Pharmacotherapy for panic disorder. Peter P Roy-Byrne. Actualizado
30/agosto/2013
- Psychotherapy for panic disorder. Michelle Craske, PhD. 12/Julio/2013
KAPLAN Y SADOCK 11TH edition

Agoraphobia

Definicin

Se refiere al miedo a la ansiedad o con respecto a los lugares donde escapar puede
des difcil, puede ser la ms incapacitante de las fobias, ya que puede interferir
significativamente con la capacidad de una persona para funcionar en el trabajo y la
situacin social de la casa.

En la mayora de los investigadores de EE.UU. Desorden de pnico se creo que la

agorafobia se desarrolla casi siempre complicacin en paciente con trastorno de pnico, que
es el miedo de tener ataque de pnico en un lugar pblico de la fuga sera formidable se
para hacer que la agorafobia

Aunque la agorafobia puede coexistir como trastorno de pnico con el DSM-5 clasifica
agorafobia como una condicin independiente, que pueda o no ser comrbido con trastorno
de pnico

History

Este trmino fue acuado en 1871 para describir el estado de los pacientes
que tenan miedo de aventurarse solos en lugares pblicos.

El trmino se deriva de los gora y phobos palabras griegas, es decir, miedo a

los mercados.

Epidemiologia

la prevalencia de vida de agorafobia es controvertido, que vara entre 2 a 6 por ciento en

todos los estudios.

Segn el DSM-5 personas mayores de 65 aos ao una tasa prevalencia 0,4 % de la

agorafobia, esto puede ser una estimacin baja.

El principal factor que conduce a esta amplia gama de estimacin se refiere al desacuerdo
sobre la conceptualizacin las relaciones agorafobias el trastorno de pnico.

Estudios realizados partes de los diagnosticados tienen tambin trastorno de pnico

En muchos casos, el inicio de la agorafobia un evento traumtico

Sintomatologa
"Voy a desmayarme"
Principales sntomas fsicos:
"Voy a perder el control"

c)
d)

Corazn acelerado.
Temblores.
Asfixia.
Nuseas u otro malestar estomacal.

a)
b)

"Voy a volverme loco"

"Voy a quedar paralizado por
el miedo"
"Voy a asfixiarme hasta morir"
"Voy a tener una ataque al
corazn"
"Voy a gritar desaforadamente

Diagnstico y caractersticas clnicas

A. Marcado miedo o ansiedad dos (o ms) de las cinco situaciones siguientes:
1-el uso de automviles ej trasporte pblico, autobuses trenes barcos, aviones
2-estar en espacios abiertos estacionamientos mercados, puentes
3-estar en lugares cerrados tiendas teatros cines
4-Stading en lnea o estar en una multitud
5-Estar fuera de la casa solo.

B -Los miedos individuales o evita estas situaciones debido a

pensamientos que podra ser difcil escapar o ayuda podra no
estar disponible en caso de desarrollar sntomas de pnico le gusta
o incapacitan otros sntomas embarazosos o el miedo o la cada en
los adultos de edad avanzada temor a la incontinencia.

C- la situacin agorafbico casi siempre provocan miedo o la

ansiedad

D -Las situaciones de agorafobia se evitan activamente Requiere la

presencia de un compaero, con intenso miedo o la ansiedad.

E -El miedo o la ansiedad ir fuera de proporcin con el peligro

real que representa la situacin agorafobia y al contexto
sociocultural

F -La ansiedad temor o la evitacin persistente se durando durante

6 meses o ms

G -La ansiedad temor o la evitacin provoca malestar clnicamente

significativo deterioro ir en reas importantes ocupacionales o
sociales de otros.

a)

H- Si otra enfermedad intestinal inflamacin condicin mdica, la

enfermedad de Parkinson est presente la ansiedad temor o la evitacin
es claramente excesiva.

Nota agorafobia se diagnostica independientemente de la presencia

de trastorno de pnico.
Si una presentacin individuos se encuentra con el criterios para el
trastorno de pnico y agorafobia ambos diagnsticos se deben asigna
b)

Diagnostico
A.
B.

Presencia de crisis de angustia(1 a 60 minutos de duracin miedo

o incomodidad intensa)
Aparece inesperadamente , sin causa alguna.

Caso Clnico
Seora W . \ mujer casada / 33-Aos. visit una clnica de la ansiedad.
Los informes que sinti como si ella estaba teniendo un ataque al corazn cada vez que
sala de su casa.
Su trastorno comenz hace 8 aos, mientras que tenia una clase de yoga cuando de
repente se dio cuenta de un aumento dramtico en su latido del corazn sinti dolores
punzantes en el pecho y dificultad para respirar, ella comenz a sudar y temblor y se sinti
mareado.
Inmediato fue llevada a la sala de urgencias, donde se realiz una electrocardigrama.

No se detectaron anomalas. sobre el siguiente pocos meses seora W siguio con ataques
similares con experiencia de 15 a 30 minutos de duracin cuatro veces al mes.

Caso Clnico

Que a menudo se busca consejo mdico despus de cada episodio y cada vez que no se
detectaron anormalidades fsicas.

Despus de experimentar algunos de los ataques seora W convirti participaban de tener

un ataque lejos de casa y no saldra de su casa a menos que sea absolutamente necesario
Tener su numero de telfono celular o estar acompaado por alguien .

Incluso por lo que se evita mucha gente, como pasos salas de cine comerciales y bancos,
donde escape rpido a veces se bloquea. hey sntomas de evitacin y dominaron su vida a
pesar de que era consciente de que estaban irracional y excesivo. Experiment la depresin
leve y la inquietud y tena dificultad para dormir

Diagnostico Diferencial
1.
2.
3.
4.
5.

Incluye todos los trastornos mdicos que pueden causar ansiedad o

depresin.
El diagnstico diferencial incluye psiquitrico trastorno depresivo mayor.
Trastorno de evitacin personalidad
Desorden personalidad paranoide
Trastorno de personalidad de identidad

Pronostico

Se cree que la mayora de los casos de agorafobia que es causada por el trastorno de
pnico cuando el trastorno de pnico es tratado de la agorafobia a menudo mejora con el
tiempo.

Agorafobia sin historia de trastorno de pnico es a menudo incapacitantes y una crnica de

alcohol y trastornos de dependencia depresivo menudo complican su curso

Tratamiento

Benzodiazepinas

1.
2.

Tienen el ms rpido inicio de accin contra el pnico.

algunos pacientes los utilizan segn sea necesario cuando se enfrentan a un estmulo
fbico .
Clonazepam:
Inicio 0,5 mg/da por 3-5 das
Alprazolam:
Inicio 0,25 mg/da 3-4 das
-Aumentar despus de 3-5 das a 2 mg c/da en 4 dosis

Pueden llevar a deterioro cognitivo del paciente.

Sin embargo, cuando se usa apropiadamente bajo supervisin mdica benzodiazepinas
son eficaces y bien tolerados en general .

Los efectos secundarios ms comunes son leves la sedacin de los cuales por lo general son
atenuadas por el tiempo o el cambio .

No debe de darse en dosis muy altas en pacientes que utilicen camiones de cargas.

Benzodiacepinas no deben combinarse con alcohol ya que inhiben la accin concreta con el
medicamento

Inhibidor de la re captacin de serotonina

Iniciar tratamiento a dosis bajas
A. Fluoxetina 5 mg
B.
Paroxetina 10 mg
C.
Sertralina 25 mg
D. Citalopram 10 mg
E.
Escitalopram 5 mg

Los efectos secundarios comunes de la mayora de los son los trastornos del sueo
nuseas y diarrea muchos de estos efectos adversos mejora continua con use.

Disfuncin sexual disminucin de la libido en los hombres la eyaculacin retardada lograr el

orgasmo en las mujeres, que no suele mejorar con el tiempo o la conmutacin

Las estrategias propuestas para combatir la disfuncin sexual en pacientes ingresados.

bupropin ,mirartazapine, yohimbina o use adyuvante de sildenafilo.

Medicamentos Tetracclicos

Son considerados los primeros agentes de lnea de comandos para el tratamiento de los
trastornos de pnico con agorafobia o con o los frmacos tricclicos.

Anafrani 50mg/8 hrs 1-2 semanas

Imipramida 25mg/Dia

Las dosis deben titularse lentamente por la sala para evitar la

sobre estimulacin y el beneficio clnica completa requiere dosis
completa y no pueden ser de 8 a 12 semanas de monitorizacin
teraputica puede ser til para asegurar que el paciente est en
una dosis adecuada de medicacin, evitando los problemas de
intoxicacin

Psicoterapia

Apoyo psicoterapia de apoyo psicoterapia implica la psicodinmica de conseps y una alianza

teraputica para promover el afrontamiento adaptativo

Defensas adaptativas son alentados y fortalecidos y los de mala adaptacin .

La teraputica ayuda a la percepcin de la realidad y puede ofrecer consejos sobre el

comportamiento

Terapia de comportamiento

Tcnicas de relajacin positivo y refuerzo negativo pensamiento sistemtico implosin

graduada parada prevencin de respuesta de control de la exposicin de pnico la terapia y
la hipnosis

Programas de ordenador virtual de terapia

Han sido desarrollados que los pacientes vean a s mismos como los avatares mostrar
entonces se colocan en espacios abiertos o de hacinamiento, ya que se identifican con los
avatares en sesiones repetidas de ordenador que son capaces de dominar la ansiedad a
travs de la prdida de condicin

Bibliografias
1.

http://www.webmd.com/drugs/2/drug-8664/imipramine-oral
/details

2.

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/IMSS_10
_Ansiedad/GRR_IMSS_392_10.pdf

3.

http://interamerican-usa.com/articulos/Strss-Super-Pers/AnsiedPanic.htm